Възстановяване на формата на зъба

Възстановяването на формата на зъба е възстановяване на загубена тъкан и анатомия (връхчета, инцизални ръбове, контактни точки, жлебове), така че зъбът да може отново да дъвче правилно, без да уврежда съседите си и с естествен вид. Причините за загуба на форма на зъба са различни: кариес, стари, големи пломби, пукнатини и отчупвания, ерозия/абразия, клиновидни дефекти, травма и подготовка за протези (например, за да се създаде място за имплант/мост). Ключов принцип на съвременната стоматология е минималната интервенция: запазване на живата тъкан колкото е възможно повече и избор на най-щадящия метод, който решава проблема. [1]

Не всеки дефект изисква голяма коронка. Малките и средни по размер кухини се лекуват надеждно с директни адхезивни реставрации. Когато кариесът се разпростира до върха и стените, се избират индиректни опции – инлеи/онлеи/овърлеи – които укрепват останалия зъб и разпределят натоварването. За много големи лезии и след лечение на коренови канали се разглеждат ендокоронки или класически коронки (с щифт и сърцевина, както е посочено). Изборът е баланс между размера на дефекта, дъвкателното натоварване, риска от кариес, хигиената и възможностите за изолация. [2]

Важно е да се разбере, че изборът на материал сам по себе си рядко определя резултата в сравнение с качеството на диагнозата, изолацията, протокола за лепене и домашните грижи. Според големи прегледи и професионални тематични страници на ADA, различните директни материали могат да се представят сравнимо добре, когато се използват правилно, а поведението на пациента (захар, хигиена, посещения) е основният предсказващ фактор за дългосрочна преживяемост. [3]

С какви инструменти разполагаме: от „пломба“ до ендокорона?

Директни композитни реставрации. Универсален метод за затваряне на малки до средни дефекти в едно посещение. Съвременните нанохибридни композити са естетически приятни, позволявайки анатомично скулптуриране и коригиране на цвета. Според насоките и систематичните прегледи на ADA, с правилна изолация и адхезия, тяхната издръжливост е сравнима с алтернативите, особено при кухини със среден размер; основните причини за неуспех са вторичен кариес и отчупване поради претоварване. [4]

Гласйономери и модифицирани със смола гласйономери. Те са полезни като основни материали, освобождаващи йони; те транспортират влага и освобождават флуорид. Могат да се използват самостоятелно в цервикалните коренови области при пациенти с висок риск от кариес или в техниката „сандвич“ под композитна смола. Те се представят по-зле при големи дъвкателни дефекти, което трябва да се вземе предвид. [5]

Индиректни керамични реставрации (инлеи/онлеи/онлеи/овърлеи). Избор, когато става въпрос за възстановяване на зъбни връхчета, повишаване на твърдостта на зъбната структура и осигуряване на стабилен контакт. Отзивите показват, че частичните коронки/онлеи са толкова ефективни, колкото и пълните коронки по отношение на клиничната ефективност, поне в краткосрочен и средносрочен план, като същевременно запазват повече тъкан. Дигиталните техники (CAD/CAM) ускоряват процеса и подобряват точността на прилягане. [6]

Пълни коронки (керамика, металокерамика, цирконий, злато). Те са показани при много обширни увреждания, пукнатини/отчупвания по периметъра и когато е необходимо ортопедично възстановяване. Изискват повече подготовка (отстраняване на тъкани), но осигуряват цялостна защита на стените. Решението се взема след оценка на останалия зъб, захапката и риска от пукнатини. [7]

Ендокоронки (особено за молари и премолари с третирани корени). Това е монолитна керамична „капачка“, която е адхезивно свързана и лежи върху кухината на зъбната камера без щифт. Последните прегледи и in vitro/клиничните данни показват, че ендокоронките демонстрират високи нива на преживяемост и се превръщат в консервативна алтернатива на подхода след поставяне на коронка. Въпреки това, дългосрочните данни все още се натрупват и изборът на материал (напр. литиев дисиликат) и качеството на адхезията са от решаващо значение. [8]

Таблица 1. Кратко ръководство за методи за възстановяване на зъби

Ситуация	Най-често избирани	Защо
Малки кухини, стружки в режещия ръб	Композитен за 1 посещение	Естетика, минимална инвазия, поддръжка. [9]
Средни дефекти, засягащи една или две стени	Композитна или керамична инлей	Зависи от изолацията, захапката, риска от кариес. [10]
Загуба на туберкули/широки MOD кухини	Керамичен онлей	Запазва тъканите и „укрепва корпуса“ на зъба. [11]
Много голям дефект/пукнатини по периметъра	Пълна корона	Цялостна защита на стените, предвидимост. [12]
Зъб след ендодонтия с голяма загуба на коронката	Ендокорона или щифт+корона	Ендокороната е щадящ и обещаващ вариант. [13]

Как да изберете оптималния план за лечение с Вашия лекар (стъпка по стъпка)

Стъпка 1. Оценете степента на увреждане и рисковете. Зъболекарят анализира кои повърхности са загубени, дали има пукнатини, инфекция, изтъняване на стените и риск от по-нататъшен кариес. Колкото по-голяма е загубата и колкото по-голям е стресът (бруксизъм, строга диета), толкова по-вероятно е да се избере онлей/коронка пред голяма пломба. Настоящите насоки подчертават: колкото по-консервативно, толкова по-добре, но не за сметка на здравината. [14]

Стъпка 2. Контролирайте заболяването, не само дупките. Ако кариесът е активен, е важно да се стабилизира процесът: флуорна профилактика, диета, хигиена и корекция на сухотата в устата. В противен случай всяко възстановяване ще се повреди по-бързо. Минимално инвазивният (МИД) подход изисква комбиниране на лечение с превенция и контрол на рисковите фактори. [15]

Стъпка 3. Изолиране и адхезия. За композити и керамика, изолирането (кофердам) и правилният протокол за адхезия са половината от битката. Ако сухата изолация е невъзможна (кръв/слюнка в цервикалната област), клиницистът може да предпочете влагоустойчиви материали (напр. RMGI) или да премести границата на препарация по-високо хирургично/ортопедично. Това е практичен, а не „естетически“ избор. [16]

Стъпка 4. Планирайте за бъдещето. Ако зъбът е опора за протези или пациентът има високи начални натоварвания, може да е необходима по-подсилваща стратегия - с покриване/корониране на връхчетата или ендокорона, за да се предотврати катастрофална фрактура след няколко години. За ендодонтски лекувани молари, ендокоронките все по-често се обсъждат като по-малко инвазивна алтернатива на щифтовете. [17]

Трайност: Колко дълго трае една реставрация и от какво зависи?

Когато сравнявате материали, е важно да се разчита на доклади и големи масиви от данни. Тематичната страница и прегледите на ADA показват, че съвременните композити имат средни нива на преживяемост, сравними с алтернативите, когато се използват с правилна техника; основните причини за неуспех са вторичният кариес и фрактурите. Някои проучвания установяват по-високи нива на преживяемост за амалгамата, докато други установяват по-високи нива на преживяемост за композитите. Консенсусът е, че техниката и грижата, а не самият материал, са решаващи. [18]

За частични керамични реставрации (онлеи/овърлеи), обобщенията показват отлична клинична ефикасност, сравнима с коронките, с по-голямо запазване на тъканите. Това ги прави метод на избор, когато може да се избегне пълна препарация на зъба. [19]

Систематичните прегледи и клиничните серии показват високи нива на преживяемост за ендокоронки (над 85-95% в средносрочен план); разликите в здравината в сравнение с посткоронките често са статистически незначими, но все още се събират дългосрочни данни. Правилният материал (напр. литиев дисиликат) и достатъчната височина на стената/камерата са важни за успеха. [20]

И накрая, поведението на пациента (консумация на захар, пиене на киселинни напитки, хигиена, протектори за уста за бруксизъм, редовно професионално почистване) е основният „модификатор“ на експлоатационния живот на всяка реставрация. Това се потвърждава от комбинация от клинични данни: биофилмът и диетата определят риска от вторичен кариес около ръбовете, докато нощните натоварвания определят риска от отчупване. [21]

Таблица 2. Предимства и ограничения на популярните решения

Решение	Плюсове	Ограничения/Кога да бъдете по-внимателни
Композитен	Минимално инвазивна, естетична, поправима, 1 посещение	Чувствителни към технологии и влага; големите композитни мостове в дъвкателните зъби са по-малко способни да издържат на претоварване. [22]
РМГИ/ГИК	Толерантност към влага, освобождаване на флуорид, „сандвич“	По-ниска якост/износоустойчивост в големи кухини. [23]
Керамично покритие	Запазване на тъкани, твърдост на кутията, анатомия, дигитална прецизност	Изисква лабораторен етап и стриктен протокол за адхезия. [24]
Пълна корона	Максимална защита на стените, предвидимост	Обширна тъканна подготовка; риск от усложнения на пулпата при агресивна подготовка. [25]
Ендокорона	Консервативна за зъб след кореново лечение, отлична естетика	Геометрията на камерата и адхезията са важни; дългосрочните данни продължават да се натрупват. [26]

Специфични клинични сценарии (какво обикновено прави лекарят)

Отчупване на инцизалния ръб на резец/кучешки зъб. Ако има достатъчен обем на емайла, се препоръчва директно наслояване на композит с микрослоеве от емайлово-дентинови нюанси и правилно оформен инцизален ръб. При по-големи отчупвания и високи естетически изисквания се препоръчва тънко керамично покритие/фасета с адхезивно свързване. И в двата случая запечатването и довършителните работи са от решаващо значение за маргиналното запечатване. [27]

Широка MOD кухина на молар. Ако връхчетата са увредени и има риск от напукване, се планира керамично покритие, покриващо слабите връхчета; ако стените са дебели и има отлична изолация, е приемлив композит с адхезивна „кутия“ и правилен контакт. Решението се основава на фотографска и рентгенографска оценка, оклузия и рискови фактори. [28]

Пост-ендодонтски молар със значителна загуба на коронка. Ако обемът на камерата е достатъчен и има фрагменти от стената, се използва литиево-дисиликатна ендокорона с адхезия. Ако стените са малки/височината на клиничната корона е минимална, се разглежда класическата „щифт + сърцевина + корона“ с ферула. И в двата случая адхезията и разпределението на натоварването са ключови. [29]

Подготовка и грижа: как да удължите живота на вашата реставрация

1. Хигиена и диета. Пастата за зъби с флуор, продуктите за междузъбна грижа и ограничаването на консумацията на сладки/кисели напитки намаляват риска от кариес по краищата на реставрациите. Професионална хигиена и наблюдение се препоръчват на всеки 6 месеца (или въз основа на индивидуалния риск). [30]
2. Натоварвания. При бруксизъм се препоръчва нощна протектор; тя значително намалява риска от отчупване на керамика и композитна смола.
3. Навременни ремонти. Незначителните композитни стружки често се коригират без повторно протезиране; микротечовете по ръба се коригират с полиране/повторно залепване, преди да се развият в нова, по-голяма кухина.
4. Планирано. Възстановяването не е „завинаги“, а по-скоро част от жизнения цикъл на зъба. Колкото по-нежно е първоначалното решение и колкото по-добри са грижите, толкова повече време ще отнеме достигането до следващия етап. [31]

Таблица 3. Често задавани въпроси и кратки отговори

Въпрос	Отговор
"Композитът по-лош ли е от короната?"	Зависи от задачата. За малки/средни дефекти композитът е нежно и надеждно решение. При големи загуби и риск от фрактура е необходима коронка. [32]
"Онлей или корона?"	Ако има достатъчно останала тъкан, онлей осигурява сравнима преживяемост и запазва зъба. Коронка се използва, когато останалата тъкан е твърде слаба. [33]
„Какво е по-хубаво след каналите?“	Все по-често се използва ендокорона, ако анатомията позволява. Ако обаче клиничната корона е ниска, може да се наложи поставяне на щифт и класическа корона. [34]
„От колко време е в експлоатация?“	Твърди се, че добрите композитни и керамични онлеи издържат много години; диапазонът е широк и зависи от грижата и техниката. [35]

В крайна сметка: Как да вземете информирано решение

• Започваме с контрол на заболяванията: хигиена, диета, слюнка, превенция - в противен случай всяко възстановяване ще „изгори“. [36]
• Избираме най-щадящия метод, който решава проблема със здравината и функцията: композит → инлей/онлей → коронка/ендокорона - с нарастването на дефекта. [37]
• За зъби, лекувани ендодонтски, ендокоронката е консервативна алтернатива на посткоронката, базирана на доказателства, при подходящи условия. [38]
• Експлоатационният живот е най-силно повлиян от техниката, изолацията и ежедневните ви грижи - материалът не може да замести поведението. [39]