Тазови възпалителни заболявания

Тазовото възпалително заболяване (ВЗЗ) е инфекция на горните женски репродуктивни пътища: засягат се шийката на матката, матката, фалопиевите тръби и яйчниците; могат да се появят абсцеси. Честите симптоми и признаци на заболяването включват болка ниско в корема, вагинално течение и нередовно вагинално кървене. Дългосрочните усложнения включват безплодие, хронична тазова болка и извънматочна бременност.

Диагнозата се основава на клинични прояви и PCR данни за гонорея и хламидия; микроскопия с фиксация с физиологичен разтвор; ултрасонография или лапароскопия. Лечението е с антибиотици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява възпалително заболяване на таза?

Възпалителните заболявания на тазовите органи са резултат от проникването на микроорганизми от влагалището и шийката на матката в ендометриума, фалопиевите тръби и перитонеума. Инфекциозните лезии на шийката на матката (цервицит) допринасят за появата на слузесто-гнойно течение. Най-често срещаните са комбинираните възпалителни процеси на фалопиевите тръби (салпингит), маточната лигавица (ендометрит) и яйчниците (оофорит).

Най-честите причини за тазово-възпалително заболяване са Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, които се предават по полов път. Тазовото възпалително заболяване често се причинява и от други аеробни и анаеробни бактерии, включително инфекциозните агенти, свързани с бактериална вагиноза.

Възпалителните заболявания на тазовите органи са по-чести при жени под 35-годишна възраст. По-рядко възпалителните процеси се развиват преди менархе, след менопаузата и по време на бременност. Рисковите фактори включват предишни заболявания, наличието на бактериална вагиноза или някаква полово предавана инфекция.

Други рискови фактори, особено за PID с гонорейна или хламидиална етиология, включват млада възраст, не-бяла раса, нисък социално-икономически статус и честа смяна на сексуални партньори.

Симптоми на възпалително заболяване на таза

Най-честите прояви на заболяването са: болка в долната част на корема, треска, вагинално течение, абнормно маточно кървене по време или след менструация.

Цервицит. Отбелязват се хиперемия на шийката на матката и контактно кървене. Характерно е наличието на мукопурулентен секрет; обикновено това са жълто-зелени секрети, лесно откриваеми при преглед в огледала.

Остър салпингит. Характеризира се с болка в долната част на корема, двустранна или едностранна, дори ако са засегнати и двете тръби. Болка може да се появи и в горната част на коремната кухина. С усилването на болката се появяват гадене и повръщане. Нередовно маточно кървене и треска се наблюдават при една трета от пациентите. В ранните стадии на заболяването симптомите могат да бъдат леки или напълно да липсват.

По-късните симптоми могат да включват болка при движение на шийните прешлени. Понякога може да се появи диспареуния или дизурия. Много пациенти нямат или имат минимални симптоми. Възпалителното заболяване на таза, причинено от инфекция с N. gonorrhoeae, обикновено е по-остро и има по-тежки симптоми от възпалителното заболяване, причинено от инфекция с C. trachomatis, което може да е безболезнено.

Усложнения. Острият гонококов или хламидиален салпингит може да доведе до развитие на синдром на Фиц-Хю-Къртис (перихепатит, който причинява болка в горния десен квадрант на корема). Инфекцията може да бъде хронична и да се характеризира с чести обостряния и нестабилни ремисии. Тубоовариален абсцес (натрупване на гной в придатъците) се развива при приблизително 15% от жените със салпингит. Той може да бъде съпроводен с наличието на остра или хронична инфекция. Развитието на абсцес възниква в резултат на неадекватно или късно лечение. Може да се наблюдава силна болка, треска и перитонеални признаци. Може да възникне перфорация на абсцеса, което причинява прогресивно увеличаване на симптомите на заболяването и може да доведе до септичен шок. Хидросалпингсът (натрупване на серозна течност във фалопиевата тръба в резултат на запечатване на фимбриалната област) често е асимптоматичен, но може да причини усещане за натиск в долната част на корема, хронична тазова болка или диспареуния.

Тубоовариален абсцес, пиосалпинкс (натрупване на гной в едната или и двете фалопиеви тръби) и хидросалпинкс могат да бъдат открити чрез палпация на тумори в областта на маточните придатъци и да бъдат причина за безплодие.

Салпингитът допринася за развитието на сраствания и запушване на фалопиевите тръби. Чести усложнения на заболяването са хронична тазова болка, менструални нарушения, безплодие и повишен риск от извънматочна бременност.

Диагностика на възпалителни заболявания на тазовите органи

При жени в репродуктивна възраст, особено с рискови фактори, може да се подозират възпалителни заболявания на тазовите органи. Пациентките съобщават за болка в долната част на корема и необяснимо вагинално течение. Заболяването PID може да се подозира, когато пациентите имат нередовно вагинално кървене, диспареуния или дизурия. PID е най-вероятно да се подозира, когато пациентите изпитват болка в долната част на корема от едната или от двете страни, както и засилване на болката при движение на шийката на матката. Палпацията на тумороподобно образувание в областта на маточните придатъци може да подскаже наличието на тубо-овариален абсцес. Необходимо е внимателно да се подходи към диагнозата на заболяването, защото дори възпалителните процеси с минимални клинични прояви могат да доведат до тежки усложнения.

Ако се подозира възпалително заболяване на таза, цервикалният секрет трябва да се изследва с PCR (който е почти 100% чувствителен и специфичен), за да се открият N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и бременността трябва да се изключи. Ако PCR не е възможен, трябва да се вземат култури. Цервикалният секрет може да се изследва с помощта на оцветяване по Грам или фиксация с физиологичен разтвор, за да се потвърди нагнояването, но тези тестове са нечувствителни и неспецифични. Ако пациентката не може да бъде адекватно прегледана поради болка, трябва да се извърши ултразвуково изследване възможно най-скоро. Може да се направи и изследване на белите кръвни клетки, но това е от малка полза.

Ако тестът за бременност е положителен, пациентката трябва да бъде изследвана за извънматочна бременност.

Други чести причини за тазова болка могат да включват ендометриоза, усукване на маточните придатъци, руптурирани кисти на яйчниците и апендицит. При наличие на синдром на Fitz-Hugh-Curtis е необходимо да се проведе диференциална диагноза между остър холецистит и салпингит по време на преглед на тазовите органи и ултразвуково изследване.

Ако в областта на таза се палпират тумороподобни образувания, наблюдават се клинични прояви на възпаление и няма ефект от антибактериалното лечение в рамките на 48-72 часа, е необходимо възможно най-скоро да се извърши ултразвуково изследване, за да се изключат тубо-овариален абсцес, пиосалпинкс и нарушения, несвързани с PID (напр. извънматочна бременност, усукване на маточните придатъци).

Ако диагнозата остане под съмнение след ултразвуково изследване, трябва да се извърши лапароскопия, за да се получи гнойно перитонеално съдържимо, което е златният стандарт за диагностика.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи

Антибиотиците първоначално се предписват емпирично, за да покрият N. gonorrhoeae и C. trachomatis, а след това режимът на лечение се модифицира въз основа на лабораторни данни. Пациентите с цервицит и леки клинични прояви на PID не се нуждаят от хоспитализация.

Бактериалната вагиноза често е свързана с гонорея и хламидия и следователно пациентите подлежат на задължително амбулаторно лечение. Сексуалните партньори на пациенти с N. gonorrhoeae или C. trachomatis трябва да се подложат на лечение.

Показания за стационарно лечение са следните тазови възпалителни заболявания: тежки възпалителни процеси (напр. перитонит, дехидратация), умерено или силно повръщане, бременност, съмнение за тазови тумори и съмнение за остра хирургична патология (напр. апендицит). В такива случаи се предписват интравенозни антибиотици веднага след получаване на резултатите от културата, лечението продължава 24 часа след елиминиране на температурата. Тубоовариалният абсцес изисква хоспитализация и по-продължителна интравенозна антибактериална терапия. Лечението се провежда чрез дрениране на тазовия абсцес през влагалището или предната коремна стена под контрол на компютърна томография или ултразвук. Понякога се извършва лапароскопия или лапаротомия за поставяне на дренажа. При съмнение за руптуриран тубоовариален абсцес се извършва спешна лапаротомия. При жени в репродуктивна възраст се извършват органосъхраняващи операции (с цел запазване на репродуктивната функция).