Ултразвукови признаци на разширени вени

Ултразвукова диагностика на хронична венозна недостатъчност и разширени вени

Най-често срещаната форма на хронична венозна недостатъчност са разширените вени. Причината за заболяването е недостатъчност на клапния апарат на повърхностните и дълбоките вени на долните крайници с появата на патологичен венозен рефлукс. Задължителен признак на разширени вени са специфични промени в подкожните вени на долните крайници: разширяване, изпъкване през кожата и извиване, видими във вертикално положение и изчезващи в хоризонтално. Други клинични симптоми могат да включват оток, увеличен обем, цианоза на кожата на дисталните части на крака, трофични нарушения на кожата, главно на долната трета от медиалната повърхност на пищяла.

Междувременно, трябва да се подчертае, че всички изброени признаци са присъщи и на друга хронична патология на венозната система на долните крайници - посттромботична болест. Разликите се отнасят до локализацията на разширените вени и времето на поява на клинични признаци. Почти всички пациенти с варикозно разширение първо развиват промени в подкожните вени и едва след три или повече години други симптоми на заболяването. Както показва опитът, в случай на развита клинична картина, диагностицирането на варикозното разширение не е трудно. По-трудна задача е да се диагностицират началните форми на заболяването и неговите атипични прояви. В такава ситуация са необходими специални методи на изследване, те са показани и в случаите, когато хирургът е затруднен да отговори на въпроси относно патогенетичните фактори, сред които най-важните са: клапна недостатъчност на дълбоките вени; ретрограден кръвен поток през стволовете на големите и малките сафени вени; вено-венозно изхвърляне през перфориращите вени на крака.

Прегледът се извършва в легнало и изправено положение на пациента, без повишена опора на единия или другия долен крайник. Всички пациенти се подлагат на оценка на състоянието на кръвния поток в големите и малките сафени, перфориращите вени и дълбоките вени на долните крайници. За тази цел се използват B-режим, режими на цветно и енергийно картиране, спектрална доплерография, като се използват сензори с честота 5-13 MHz.

При разширените вени стената на вената не е удебелена и е еднаква по цялата си дължина. Вената лесно се компресира от сензора, вътрешният диаметър се променя при напрягане на обекта. Като правило се визуализират разширени подкожни вени.

Вътре във вената няма структури освен клапите. Последните обикновено са представени от две полукръгли сенки, които променят позицията си в лумена на вената в зависимост от дихателните движения. В разгара на маневрата на Валсалва, клапните щурци не се затварят и дори пролабират по време на ектазия на вената.

Изясняването на локализацията на клапата ускорява търсенето ѝ по време на хирургични интервенции. Освен това, на хирурга трябва да се даде информация не само за наличието на рефлукс, но и за неговия характер и степен.

Ще опишем допълнително повърхностните вени на долните крайници, използвайки примера на голямата сафена, тъй като промените в кръвния поток, открити в нея, напълно съвпадат с данните за кръвния поток, получени по време на изследването на малката сафена.

Обикновено кръвният поток в ствола на голямата сафена вена може лесно да се локализира по цялата дължина на вената от устиалната клапа до медиалния малеол, използвайки цветно и енергетично картографиране.

С използването на тези режими на визуализация на кръвния поток в лумена на вената, не е проблем да се открие рефлукс през остиалната клапа, рефлукси по целия ствол на голямата сафена вена, рефлукси от притоци и перфориращи вени.

Използването на B-flow режим значително промени ехографската картина на известните досега варианти на кръвния поток в системата на голямата и малката сафена. Оказа се, че обикновено голямата сафена работи синхронно със своите притоци само в 68% от случаите. При тези пациенти кръвният поток едновременно се движи както в ствола на голямата сафена, така и навлиза в нея от нейните притоци.

В 32% от наблюденията кръвният поток се движи по ствола на голямата сафена, но не навлиза в нея от притоците. В тази ситуация няма кръвен поток в притоците на голямата сафена. Техният лумен е просто празен. Кръвният поток се определя само в ствола на голямата сафена. След като целият обем кръвен поток от ствола на голямата сафена попадне в общата бедрена вена, стволът на голямата сафена се изпразва напълно. Виждат се само стените на съда и неговият анехогенен лумен. След като стволът на голямата сафена се освободи от кръвния поток, кръвта синхронно навлиза в празния ствол на вената от всички видими притоци, като постепенно запълва лумена на ствола на голямата сафена от медиалния малеол до остиалната клапа. В същото време голямата сафена започва да се пълни от вените на стъпалото. Освен това, на първо място, се запълва частта от голямата сафена вена, разположена на пищяла, а след това и по-проксималните части на ствола на голямата сафена вена.

Ако в бедрената част има приток или притоци на голямата сафена, кръвта може да запълни само определен участък от ствола на голямата сафена, директно на мястото, където притокът или притоците влизат в главния ствол на вената. Проксимално и дистално от влизането на притока или притоците, стволът на голямата сафена не е изпълнен с кръвоток. Този приток или притоци, разположени в областта на бедрото, работят синхронно с притоците на голямата сафена в областта на прасеца, но не и със ствола на вената. Постепенно кръвният поток от ствола на голямата сафена в областта на прасеца достига до частта от ствола на голямата сафена, която е изпълнена с кръвен поток от притока в областта на бедрото, след което се разпространява по-нататък към устиалната клапа и целият ѝ обем едновременно навлиза в общата бедрена вена. В момента, в който целият обем кръв започне да се влива в общата бедрена вена, притоците се изпразват напълно и луменът им става анехогенен. След това всичко се повтаря отново.

Притоците се пълнят едновременно с кръв (първа фаза), от която тя постъпва в ствола на голямата сафена (втора фаза), стволът се пълни напълно (трета фаза) и целият обем кръв от ствола на голямата сафена едновременно постъпва в общата бедрена вена (четвърта фаза).

Ролята на притоците на голямата сафена вена в развитието на разширени вени е много важна. Характерът на кръвния поток в ствола на голямата сафена вена зависи от ъгъла на влизане на притока в ствола на голямата сафена вена. Колкото по-малък е ъгълът (спрямо антеградната посока на кръвния поток в ствола на голямата сафена вена), образуван при влизането на притока в ствола на голямата сафена вена, толкова повече посоката на двата кръвни потока съвпада и турбулентни потоци не възникват при сливането на притока и ствола на вената. Това се наблюдава в случаите, когато ъгълът на влизане на притока в ствола на вената не надвишава 70°. Ако ъгълът между входящия приток и ствола на голямата сафена вена е достатъчно голям и надвишава 70°, тогава в ствола на голямата сафена се появява турбулентен кръвен поток, който не може да пробие нагоре в проксимална посока. Кръвният поток в ствола на голямата сафена вена се раздвоява, а турбулентен кръвен поток е ясно видим пред раздвоената част.

Развитието на варикозната болест може да се предвиди още в предклиничния стадий на заболяването. Основният фактор тук не е първичната клапна недостатъчност, а посоката на кръвния поток в притоците на системите на голямата и малката сафена при сливането им с основния кръвен поток в стволовете на голямата и малката сафена.

Ролята на перфориращите вени за възникването на хоризонтален рефлукс е напълно доказана. Ултразвуковите изследвания позволяват визуализация на перфориращи вени с диаметър 1,5-2,3 мм. При такива размери перфориращата вена е лесна за откриване, като се допълни B-режимното изследване с цветен доплеров или EDC режим.

Препоръчително е ултразвуково изследване на перфориращите вени на долните крайници при пациенти с разширени вени да се извърши съвместно със съдов хирург. Това обикновено се прави в деня преди операцията. Присъствието на съдов хирург в кабинета за ултразвукова диагностика има важна цел - търсене на стави и маскиране на перфорираща венозна недостатъчност. Освен идентифицирането на перфориращите вени, на съдовия хирург се предоставя пълна информация за състоянието на цялата система от повърхностни и дълбоки вени на долните крайници с локализация на вено-венозни изхвърляния и проходимост на вените във всички части на долните крайници, илиачната и долната куха вена.

Недостатъчността на перфоратори с диаметър 1,5-2 mm и повече е лесна за откриване с помощта на цветно картиране, допълнено със спектрален доплер. Що се отнася до перфоратори с диаметър 1 mm и по-малко, тук възникват известни трудности при тези ултразвукови методи по отношение на откриване на недостатъчност на перфориращите вени. В перфорираща вена с диаметър 0,5 mm вече е трудно да се определи посоката на кръвния поток и най-важното - да се установи недостатъчността на венозен съд с този диаметър. В перфорираща вена с диаметър 0,2-0,4 mm това е още по-трудно. Използвайки режима B-flow, в перфорираща вена е съвсем ясно видимо как или по какъв начин кръвният поток се движи през съда.

Необходимо е да се помни, че ъгълът на сливане на посоките на кръвния поток от перфориращата вена и кръвния поток в дълбоката вена на долния крайник играе важна роля в развитието на перфорираща венозна недостатъчност. Най-често некомпетентните перфоратори се локализират в случаите, когато ъгълът между сливането на антеградните посоки на кръвния поток от перфориращата вена и в дълбоката вена е по-голям от 70°. Вероятно ъгълът на сливане на кръвния поток от перфориращата и дълбоките вени, по-голям от 70°, е един от определящите фактори за последващото развитие на перфорираща венозна недостатъчност.

Съвпадението на посоките на кръвните потоци не води до образуване на турбулентни части от кръвния поток в дълбоката вена в мястото, където перфориращата вена навлиза в нея. По този начин, в тези случаи, такъв перфоратор, при липса на други предразполагащи фактори, не губи своята консистенция.

Повърхностните вени могат да пълнят кръвния поток асинхронно с дълбоките вени. Стволовете на повърхностните вени се пълнят първи. Настъпва краткотраен момент, когато налягането в повърхностните вени надвишава налягането в дълбоките вени на долните крайници. Поради повишаването на налягането в повърхностните вени, перфориращите вени се пълнят. По това време дълбоките вени имат празни стволове, без признаци на кръвоизлив (диастолната фаза на "мускулно-венозната помпа"). Кръвният поток от перфориращите вени навлиза в празните дълбоки вени. Едновременно с началото на изпразването на перфориращите вени, стволовете на дълбоките вени започват да се пълнят от други източници. Тогава се случва следното: дълбоките вени се запълват напълно с кръвен поток и след това, мигновено, целият обем кръвен поток от дълбоките вени на долните крайници навлиза в проксималната посока.

Посттромбофлебитната болест се развива в резултат на остра дълбока венозна тромбоза. Резултатът от тромботичния процес зависи от степента на ретракция на кръвния съсирек и спонтанния лизис на тромба. В някои случаи настъпва пълна реканализация, в други - пълна облитерация, а в трети - проходимостта на съдовете се възстановява частично. Най-често след тромбоза на главните вени настъпва частична реканализация на лумена на съда с флебосклероза и клапна недостатъчност. В резултат на това се развиват груби хемодинамични нарушения в крайника: венозна хипертония, патологичен кръвен поток в подкожните вени и техните разширени вени, изразени промени в микроциркулационната система. Въз основа на тези предпоставки, ултразвуковото изследване на пациента трябва да отговори на следните въпроси:

1. Проходими ли са дълбоките вени?
2. До каква степен е увреден апаратът на дълбоките вени?
3. Какво е състоянието на повърхностните венозни клапи?
4. Къде са локализирани недостатъчните комуникиращи вени?

Посттромботичното увреждане на главните вени има редица фундаментални ултразвукови характеристики. Органичната авалвулация на засегнатия венозен сегмент не позволява визуализация на функциониращите клапни отвори в него. Последните са напълно разрушени или прилепнали към венозните стени. Асептичното възпаление води до периваскуларна реакция, в резултат на която съдовата стена се удебелява няколко пъти в сравнение с непокътнатата. Ултразвуковото изследване разкрива хетерогенност на венозния лумен поради наличието на тромботични маси с различна степен на организация. Засегнатият венозен сегмент става ригиден и спира да реагира на компресия.

Изследването в CDC и EDC режими ни позволява да идентифицираме няколко вида реканализация на венозен сегмент. Най-често срещаният е кабелният тип, характеризиращ се с факта, че в лумена на вената се определят няколко канала за независим кръвен поток. По-рядко реканализацията протича по едноканален тип. В този случай канал с кръвен поток обикновено се появява по предната и задната стена, заемайки от една трета до половината от лумена на съда. Останалата част от лумена е запълнена с организирани тромботични маси. Показателно е, че в зоната на запушената вена се визуализират голям брой компенсаторни колатерали.

В заключение, трябва да се подчертае, че използването на съвременни ултразвукови технологии в диагностиката на венозни заболявания на долните крайници значително разширява настоящите познания на лекарите за патофизиологията и хемодинамиката на вените на краката и улеснява прехода към адекватен избор на хирургично лечение и физиологично обосновани методи за коригиране на венозната недостатъчност на долните крайници.

Трябва да се отбележи, че ултразвуковата оценка на венозната и артериалната система на долните крайници може да изглежда непълна, ако въпросите на функционалното изследване на артериалната недостатъчност на долните крайници чрез доплеров ултразвук и пряко свързаните с него протетични и рехабилитационни грижи бъдат оставени без внимание, което ще бъде разгледано в последната глава.