Ултразвукови признаци на рак на панкреаса

Цялостно ултразвуково изследване на рак на панкреаса

Въз основа на ултразвукови данни е разработен алгоритъм за изследване на пациенти, страдащи от рак на панкреаса:

• Транскутанното изобразяване в B-режим в реално време, широко използвано за откриване на тумори на панкреаса, е по същество скринингов метод, с който започва прегледът на пациента;
• Цветното доплерово сканиране или изследване в B-режим в комбинация с използването на въглероден диоксид (CO2 микромехурчета ₎ като контрастно вещество предоставя допълнителни възможности в диференциалната диагноза на туморния процес и възпалителните промени в панкреаса;
• Цветното доплерово сканиране, използващо цветен доплеров или EDC режим, предоставя информация за естеството на връзката между тумора и съдовете на порталната венозна система, системата на долната куха вена, както и аортата и нейните клонове.

Ако диагнозата не е окончателно установена, тогава въз основа на резултатите от цялостно ултразвуково изследване се взема решение за избора на необходимия допълнителен метод на изследване или за тяхното комбинирано приложение. Те включват: ултразвуково ендоскопско изследване, ултразвуково интрадуктално изследване, перкутанна аспирационна биопсия на панкреаса под ултразвуков контрол. Интраоперативното ултразвуково изследване позволява да се изясни видът и обхватът на операцията.

Диагностиката на рак на панкреаса в B-режим в реално време се основава на преки и косвени признаци. Преките признаци включват откриване на единична лезия или кухина с неравномерна плътност с демаркационна линия между тумора и панкреатичния паренхим. Туморната реорганизация на панкреатичния паренхим е основният директен признак на тумора. Реорганизацията на структурата в засегнатата област причинява промяна в интензитета на отражение на ехо сигналите от тумора. Разграничават се следните варианти на ехогенност на тумора: хипоехогенен, хиперехогенен, изоехогенен и смесен.

Според нашите данни от ултразвук в B-мод на 131 пациенти с панкреатичен аденокарцином, локализацията на процеса в главата е отбелязана в 62% от случаите, в тялото - в 12%, в опашката - в 24% и тотална лезия - в 2% от случаите. В повечето случаи са диагностицирани хипоехогенни образувания - 81,7%, смесена ехогенност - в 10,7% от случаите, хиперехогенност - в 4,5% и изоехогенност - в 3,1% от случаите.

Способността на ултразвука в B-режим за диагностициране на тумори зависи от местоположението и размера на тумора. В зависимост от размера на тумора, размерът на жлезата може да остане непроменен или може да се наблюдава локално или дифузно увеличение.

Косвените признаци на аденокарцином включват разширяване на панкреатичния канал и разширяване на общия жлъчен канал (ОЖК). Запушване на главния панкреатичен канал (ГПК) поради компресия или инвазия на тумора може да възникне директно в областта на прехода му към ампулата с последващо разширяване дистално от нивото на обструкция. В този случай в тялото и/или главата се визуализира канал с диаметър повече от 3 mm. Отбелязали сме разширяване на главния панкреатичен канал от 4 до 11 mm в 71% от случаите с локализация на тумора в главата на панкреаса. Когато туморът е локализиран в главата на панкреаса и близо до интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал, се развива запушване на общия жлъчен канал поради инвазия на тумора, кръгово притискане от тумора или растеж на тумора в лумена на канала. При диаметър на общия жлъчен канал 12-17 mm, луменът на интрахепаталните жлъчни пътища достига 8 mm в комбинация с увеличаване на размера на жлъчния мехур. Разширяването на интрахепаталните жлъчни пътища може да се дължи на наличието на тумор в главата на панкреаса или лимфни възли в областта на хепатодуоденалния лигамент.

Когато ракът е локализиран в областта на криволинейния израстък, не винаги е възможно адекватно да се визуализират и оценят промените в ранен стадий на заболяването, използвайки данни от ултразвук в B-режим. С разпространението на процеса и инфилтрацията на главата на панкреаса, туморните маси достигат нивото на терминалния отдел на общия жлъчен канал. Тези промени обаче обикновено се диагностицират в късен стадий на заболяването. Следователно, тумор, произхождащ от криволинейния израстък, се характеризира с разширяване на общия жлъчен канал, разширение на общия жлъчен канал и развитие на жълтеница в късен стадий на заболяването.

Необходимо е да се диференцира ехографската картина на рака предимно от локални форми на панкреатит, рак на голямата дуоденална папила, понякога псевдокисти, лимфоми, метастази в панкреаса. Тактически е важно да се вземат предвид клиничните и лабораторните данни в комбинация с резултатите от биопсията.

Допълнителни възможности в диференциалната диагностика на туморния процес и възпалителните промени в панкреаса се откриват чрез прилагане на цветно доплерово сканиране в цветен доплеров, EDC и/или B-режим в комбинация с въглероден диоксид. Анализирахме допълнителни възможности за получаване на необходимата информация чрез цветно доплерово сканиране. При използване на тази техника се определя наличието на съдове, характерът и скоростта на кръвния поток в тях. По време на дуплексно сканиране при пациенти с рак на панкреаса се наблюдава или липса на кръвен поток в съдовете вътре в тумора, или се регистрират съдове с предимно артериален кръвен поток от колатерален тип, диаметър 1-3 mm, BSV - 10-30 cm/s. Съдове, обгръщащи тумора под формата на ръб, не са открити при нито едно наблюдение.

За усилване на ултразвуковия сигнал, отразен от еритроцитите, се използват ехо контрастни вещества. В нашата работа е използван Levovist. Изследванията са проведени на два етапа при трима пациенти с рак на панкреаса и шестима с хроничен панкреатит. На първия етап е извършено ултразвуково изследване на съдовото легло в главата на панкреаса. На втория етап е оценен кръвният поток в съдовете на главата на панкреаса след интравенозно приложение на 6 ml Levovist в концентрация 400 mg/ml, с последващо сравнение на интензитета на сигналите от кръвния поток преди и след употребата на Levovist. При рак на панкреаса, на първия етап от изследването, кръвният поток вътре в тумора е отсъствал при трима пациенти. След въвеждането на Levovist, артериални съдове с диаметър до 2 mm с колатерален тип кръвен поток са ясно визуализирани в два случая в продължение на една до две минути след 15-20 секунди. Сред 6 пациенти с ХП, на първия етап, артерии с основен тип кръвен поток и вени са визуализирани в главата на панкреаса в четири случая. На втория етап регистрацията на хода на предварително регистрираните съдове се подобри значително. В останалите наблюдения се появи изображение на съдове, главно вени, което не беше определено преди това. Следователно, въз основа на натрупания опит, препоръчваме използването на цветно доплерово сканиране в режимите CDC _: EDC в сложни диагностични ситуации за диференциална диагноза на заболявания на панкреаса.

Най-простото вещество, което усилва изображението в B-режим, е въглеродният диоксид (микромехурчета от CO2 ₎. Въвеждането на CO2 _{микромехурчета} в цьолиакия по време на ангиографско изследване при изследване на панкреаса с помощта на ултразвук в B-режим е по същество комбиниран диагностичен метод. Използването на въглероден диоксид позволява по-ясно потвърждаване и диференциране на естеството на процеса в панкреаса. Според данните на Kazumitsu Koito et al., при изследване на 30 пациенти с рак на панкреаса и 20 с хроничен панкреатит, в зависимост от запълването на засегнатата област с CO2 _{микромехурчета}, са диагностицирани наличието и степента на васкуларизация. Авторите установяват, че раковият тумор в 91% от случаите е хиповаскуларен, а CP зоната в 95% от случаите е изоваскуларна. Сравнението на резултатите от B-режим ултразвук с използване на въглероден диоксид, компютърна томография и дигитална субтракционна ангиография в диференциалната диагноза на рак на панкреаса и CP показва, че чувствителността на методите е съответно 98%, 73% и 67%.

Един от ключовите моменти при определяне на резектабилността на рака е оценката на състоянието на основните съдове и степента на тяхното засягане в туморния процес. Още на предоперативния етап необходимата информация може да се получи от данните от ултразвуковото изследване. Когато ракът е локализиран в главата на панкреаса, като правило се провежда целенасочено изследване на горната мезентериална вена, порталната вена и нейното сливане, горната мезентериална артерия, общата чернодробна артерия и чоячния ствол, в тялото - чоячния ствол, общата чернодробна и слезкова артерия, в опашката - чоячния ствол и слезковите съдове. Състоянието на долната куха вена също е важно при определяне на резектабилността на тумора. Според нас, за да се оцени състоянието на съдовете според данните от цветното доплерово сканиране, е препоръчително да се анализира:

1. Локализация и анатомично разположение на основните артерии и вени спрямо тумора (съдът не контактува с тумора, контактува с тумора, намира се в туморната структура).
2. Състояния на съдовата стена и лумена (ехогенността на съдовата стена е непроменена, увеличена; размерът на лумена е непроменен, променен на мястото на контакт с тумора).
3. Стойностите на линейната скорост на кръвния поток по цялата дължина на съда, достъпни за ултразвукова визуализация.

Когато съдът е в контакт с тумор, регистрирането на локално увеличение на LSC показва наличието на хемодинамично значимо екстравазално компресиране на съда от тумора. В такава ситуация информацията за инвазията на тумора в стената на съда е от първостепенно значение за определяне на резектабилността на тумора. Повишената ехогенност на стената на съда на мястото на контакт с тумора показва или фиксация на тумора, или инвазия на тумора в стената на съда. Повишената ехогенност на стената и наличието на субстрат в лумена на съда показват инвазия на тумора в съда. Липсата на ултразвуково изображение на съд, чийто анатомичен ход е локализиран в структурата на тумора, също показва инвазия на съда. Освен това, ракът на панкреаса често причинява париетален или оклузивен тромб в горната мезентериална вена и/или слезковата вена. Тромбозата от тези вени може да се разпространи и в порталната вена.

Днес триизмерната реконструкция на тумор на панкреаса и съседни главни съдове, използваща комбинация от B-режим и ангиография, ни позволява да оценим тяхната анатомична връзка и степента на контакт. Въпреки това, за да се реши въпросът за състоянието на съдовата стена на мястото на контакт с тумора, данните, получени с помощта на B-режима, са от първостепенно значение. Сравнението на възможностите на B-режима при двуизмерно сканиране и триизмерна реконструкция показва по-висока резолюция на метода при триизмерно ултразвуково изобразяване. Структурните характеристики и контурът на стената, както и състоянието на нейната ехогенност, се регистрират по-ясно, което е от голямо клинично значение при определяне на индикациите за хирургично лечение на пациенти, страдащи от рак на панкреаса.

Методът на триизмерна реконструкция е ефективен при оценката на състоянието на съдовата стена и има по-малко клинично значение при оценката на ултразвуковите характеристики на патологичната лезия. Подобряването на туморния образ в B-режим с триизмерна реконструкция в сравнение с двуизмерното сканиране (границите на тумора се визуализират по-ясно, структурните характеристики се определят по-ясно) не е строго необходима информация за вземане на решение относно резектабилността на рака на панкреаса.

Такава информация на предоперативния етап ни позволява да определим тактиката за управление на пациента и да решим възможността за отстраняване на тумора със или без реконструкция на засегнатия сегмент на съда.

Анализирайки нашия материал, въз основа на резултатите от изследването на повече от 50 пациенти с фокални лезии на панкреаса, стигнахме до заключението, че за да се оцени състоянието на стената, лумена на съда и да се вземе решение за възможността за провеждане на хирургично лечение и неговия обем при пациенти с рак на панкреаса, показанието за триизмерна реконструкция е наличието на панкреатичен тумор в контакт с основните съдове.