Ултразвуково изследване на неорганни ретроперитонеални образувания

Цялостно ултразвуково изследване на неорганни ретроперитонеални образувания

Ретроперитонеалното пространство е разположено между задния лист на париеталния перитонеум и задната стена на коремната кухина, която е образувана от телата на прешлените, четирите долни ребра и преперитонеалната фасция, покриваща крирата на диафрагмата, квадратния мускул на кръста (quadratus lumborum) и илиачните мускули. Горната граница на пространството е диафрагмата, долната граница е носът и безименната линия, а страничните граници са инфлексните точки на париеталния перитонеум.

В ретроперитонеалното пространство, в тъканта, стратифицирана от фасция, се намират бъбреците с уретери, надбъбречните жлези, коремната аорта с големи разклонения, долната празна вена с редица големи притоци, възходящите лумбални вени, началните отдели на vv. Azygos и hemiazygos, автономните нервни плексуси, лумбалният отдел на симпатиковата нервна система. Ретроперитонеалните органи включват още дванадесетопръстника (с изключение на началния отдел), панкреаса (с изключение на опашката). Горното определя разнообразието от клинични форми и различията в генезиса на първичните неорганни ретроперитонеални тумори.

Обобщавайки данните за характеристиките на неорганните ретроперитонеални образувания (НРП), трябва да се отбележи, че:

1. Няма специфична клинична картина на НЗО. Разнообразието от клинични признаци на заболяването се дължи на факта, че НЗО може да се разпространи от диафрагмата към малкия таз и само локализацията на тумора определя развитието на патогномонични клинични симптоми.
2. Водещите характеристики на общото състояние са признаци на туморна интоксикация и загуба на тегло. Несъответствието между големия размер на тумора и ниската степен на неговото въздействие върху организма за дълъг период от време е характерна черта на НЗО.

Общоприето е, че B-режимният ултразвук е скринингов метод при диагностицирането на коремни и ретроперитонеални тумори. Въз основа на данните от B-режимното изследване е възможно да се получи информация за размера, формата и структурата на тумора. Въпреки факта, че в литературата съществуват различни гледни точки, данните от B-режимния ултразвук предоставят доста специфична информация за структурата на отделни нозологични форми на НЗО, като тумори от мастна тъкан, някои неврогенни образувания и тератоми.

За да се изясни местоположението на неоплазмата и да се реши въпросът за нейната резектабилност, В. В. Цвиркун предложи схема за разделяне на ретроперитонеалното пространство на 5 зони, номерирани по часовниковата стрелка:

1. между диафрагмата отгоре, аортата отляво, лявата бъбречна артерия отдолу и страничната коремна стена отдясно;
2. между лявата бъбречна артерия отгоре, аортата отляво, лявата илиачна артерия отдолу и страничната коремна стена отдясно;
3. тазови - под илиачните артерии и безименната линия;
4. между дясната обща илиачна артерия отдолу, инфрареналния сегмент на аортата отдясно, страничната коремна стена отляво и дясната бъбречна артерия отгоре;
5. между дясната бъбречна артерия отдолу, надбъбречните сегменти на аортата отдясно, страничната стена отляво и десния купол на диафрагмата отгоре.

Въз основа на ултразвуковото изображение на главните артерии и вени е необходимо да се анализира тяхното анатомично местоположение и ход спрямо неоплазмата. В този случай анатомичният ход на съдовете може да има следните опции: непроменен, променен или разположен в структурата на неоплазмата. Регистрацията на LSC ни позволява да преценим състоянието на хемодинамиката в изследваните съдове, като се вземе предвид наличието или отсъствието на локални промени в кръвния поток. Така, според данните на Ю.А. Степанова, сред 60 изследвани NZO, промени в анатомичния ход на съдовете са открити в 76,7% от наблюденията, от които 65,9% от пациентите са диагностицирани с хемодинамично значима екстравазална компресия в тази област. В случай на рецидивиращи тумори са възможни промени в анатомичния ход на главните съдове.

Съдовете, обграждащи тумора, се визуализират само в случай на злокачествен генеза на тумора. Източник на тези съдове могат да бъдат лумбалните артерии, долната празна вена, илиачните артерии и вените. Изследваните съдове с диаметър 1,5-3,0 mm са представени от артерии с колатерален кръвен поток и вени с монофазен спектър на кръвния поток. Въпреки това, в случай на големи тумори, полициклична и/или мултинодуларна форма, могат да възникнат трудности при определяне на наличието и записване на анатомичния ход на съдовете, обграждащи тумора. В някои случаи лумбалните и илиачните съдове са източник на съдове, участващи в кръвоснабдяването на НЗО. Използвайки CDC и/или EDC режима, е възможно да се проследи анатомичният им ход до тумора, да се регистрира диаметърът (1,5-5,0 mm) и да се определи естеството и величината на кръвния поток.

Диагностиката на различни варианти на интратуморална ангиоархитектоника е един от интересните и слабо проучени въпроси. При интерпретация на ангиоархитектоничните данни на НЗО трябва да се оцени степента на тяхната васкуларизация. НЗО могат да бъдат хиперваскуларни, хипо- и аваскуларни. Степента на васкуларизация зависи от вида, размера на тумора и естеството на неговото кръвоснабдяване. Сравнихме резултатите от морфологичното изследване на неорганни тумори и данните от цветно доплерово сканиране. Получените от нас данни ни позволиха да анализираме ангиоархитектониката на ретроперитонеалните образувания с различен генезис и да идентифицираме някои от техните характеристики. Така, анализът на ангиоархитектониката на 80 НЗО, според Ю.А. Степанова, показа, че интратуморен кръвен поток не се открива при липома. При липосаркома се наблюдават следните тенденции: когато размерът на тумора е по-малък от 5,0 см, данни за наличие на интратуморен кръвен поток не са получени в нито едно наблюдение, но с увеличаването на тумора се откриват единични артерии с колатерален кръвен поток и вени. Големите тумори са предимно хиперваскуларни. В тях се регистрират множество артерии и вени. Рецидивиращите тумори обикновено са хиперваскуларни. Съдовата мрежа вътре в тумора се увеличава с всеки нов рецидив. Очевидно това обстоятелство може да обясни липсата на огнища на разпад при липосаркома, за разлика от лейомиосаркома. Интратуморалната мрежа вътре в лейомиосаркома е представена от артерии и вени, но е незначителна дори когато размерът на тумора е повече от 15,0 см. Интратуморален кръвен поток не е открит при хемангиоми, лимфангиоми и при системни заболявания. При злокачествени морфологични форми артериален и венозен кръвен поток е диагностициран при пациенти с рабдомиосарком, хемангиосарком, лимфангиосарком, мезенхимом, невросарком и тумори с неизвестен генезис. Описаните ултразвукови изображения на ниво туморни съдове изобилстват в различни варианти, което е свързано с разнообразието от морфологични типове тумори, различен генезис и индивидуални особености на тяхното кръвоснабдяване.

Обобщавайки представените данни за възможностите на цветното доплерово сканиране при изследване на пациенти с НЗО, трябва да се подчертае, че методът позволява да се уточни локализацията на неоплазмата и да се определи връзката с основните съдове, да се идентифицират източниците и пътищата на кръвоснабдяване на неоплазмите, той е един от водещите методи за оценка на регионалната ангиоархитектоника в зоната на НЗО. Такъв обем информация за анатомичното и функционалното състояние на артериите и вените на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство помага на хирурзите да вземат решение за естеството и обхвата на хирургичната интервенция при тази категория пациенти.

Въпреки това, CDS има и своите ограничения: ултразвуковото изобразяване на съдовата система е възможно само в отделни сегменти; ако скоростта на кръвния поток в съда е ниска, не е възможно да се проследи анатомичният му ход.

Триизмерната реконструкция на ултразвукови изображения включва изследване в B-режим, режим на ултразвукова ангиография и комбинация от B-режим и ултразвукова ангиография. Използването на триизмерна реконструкция в B-режим при изследване на пациенти с НЗО позволява следното: по-ясен образ на структурните особености на изследваните образувания поради прозрачността на изображението; по-голям обем информация за състоянието на съседните тъкани и структури поради обединяването им в един визуален масив; предимства при оценката на маргиналната зона и формата на патологичния фокус.

Такава информация ни позволява да изясним детайлите на структурните особености на неоплазмата, но данните, получени с помощта на комбинация от B-режим и ултразвукова ангиография, са от голямо клинично значение.

Триизмерната реконструкция, използваща комбинация от B-режим и ултразвукова ангиография, позволява визуализация на големи съдове на по-голяма дължина, като в някои случаи се проследява анатомичният ход, който не се определя от цветно доплерово сканиране. Особено подобрена е способността за визуализиране на съдове със среден и малък калибър, което позволява по-задълбочено проследяване на анатомичния им ход. Тази информация е особено важна при диагностицирането на съдове, участващи в кръвоснабдяването на неоплазмата и съдовете, които я обгръщат, както и на вътретуморни съдове. Използването на комбинация от B-режим и ултразвукова ангиография позволява правилно съпоставяне на анатомичното местоположение на съдовете спрямо тумора и получаване на пълна картина на ангиоархитектониката на неорганните ретроперитонеални образувания. Цветното доплерово сканиране и триизмерната реконструкция се допълват взаимно, което дава основание да се предложат тези два метода за комплексно приложение при ултразвуково изследване на пациенти с неорганни ретроперитонеални образувания.

Анализирайки нашия материал въз основа на резултатите от изследване на пациенти с НЗО с помощта на триизмерна реконструкция, смятаме, че показанието за триизмерна реконструкция е изясняване на анатомичните особености и местоположението на съдовата система в областта на неорганната ретроперитонеална формация.

По този начин, използването на най-новите ултразвукови технологии - цветно доплерово сканиране и триизмерна реконструкция на коремните съдове - показа, че неинвазивната ултразвукова диагностика достига качествено ново ниво, позволявайки участие в избора на тактики за лечение на пациентите.