Тумори на бъбречното легенче и уретера - Лечение

Хирургично лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера

Алтернатива на отворената хирургия може да бъде лапароскопска нефроуретеректомия с резекция на пикочния мехур. Лапароскопските интервенции използват трансперитонеален, ретроперитонеален достъп, както и мануална техника. Хирургичната техника не се различава от отворената. Резекция на пикочния мехур може да се извърши ендоскопски преди лапароскопия или лапаротомично преди отстраняване на ендоскопски мобилизирания бъбрек и уретер. Лапароскопската нефроуретеректомия е свързана с намаляване на обема на оперативната кръвозагуба, необходимост от облекчаване на болката, съкратен период на хоспитализация и рехабилитация и добър козметичен ефект. При кратки периоди на наблюдение, онкологичните резултати от лапароскопските операции съответстват на тези, използващи отворен подход.

През последните години се наблюдава тенденция за увеличаване на дела на органосъхраняващите операции при пациенти с тумори на горните пикочни пътища. Запазването на бъбреците може да се препоръча при пациенти с малки, силно диференцирани повърхностни тумори, както и при пациенти с двустранни лезии, единичен бъбрек и висок риск от терминална бъбречна недостатъчност след нефроуретеректомия.

Уретрална резекция с уретероцистоанастомоза е показана при пациенти с тумори на дисталния уретер. Честотата на локалните рецидиви след органосъхраняващо лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера достига 25%.

Уретероскопската интервенция се счита за метод на избор при малки, силно диференцирани повърхностни тумори на всички части на горните пикочни пътища. Обхватът на операцията може да включва лазерна вапоризация, трансуретрална резекция, коагулация и туморна аблация. Общи изисквания за уретероскопски интервенции: задължително вземане на туморна тъкан за хистологично изследване, внимателно третиране на непокътнатата лигавица на пикочните пътища, за да се избегне развитието на стриктури (за предпочитане е да се използват лазерни, а не електрохирургични инструменти), дрениране на пикочния мехур и, ако е показано, на горните пикочни пътища от страната на операцията, за да се осигури адекватен отток на урината.

Алтернатива на нефроуретеректомията при тумори на бъбречното легенче и проксималния уретер могат да бъдат перкутанните нефроскопски операции. Перкутанният достъп позволява използването на ендоскопи със значителен диаметър, което подобрява визуализацията. Това позволява отстраняването на по-големи тумори, както и по-дълбока резекция, отколкото при уретеропиелоскопия. За осъществяване на перкутанен достъп се извършва пункция на бъбречното легенче и чашките, последвана от разширяване на тракта. Нефроскоп се вкарва през образуваната фистула, извършва се пиелоуретероскопия, биопсия и/или резекция/аблация на тумора под наблюдение. Недостатък на метода е рискът от туморно посяване на нефроскопския тракт и развитие на рецидив. Честотата на рецидивите зависи от степента на туморна анаплазия и е 18% при G1, 33% - при G2, 50% - при G3.

Противопоказания за хирургично лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера са активно инфекциозно заболяване, некоригиран хеморагичен шок, терминална бъбречна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания, както и дисеминация на туморния процес.

Консервативно лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера

В рандомизирани проучвания при пациенти с локализирани и локално напреднали тумори на горните пикочни пътища, ефективността на лекарственото лечение в неоадювантни и адювантни условия по отношение на времето до прогресия и преживяемостта не е доказана.

След ендоскопски операции за множествени, двустранни и/или слабо диференцирани повърхностни тумори (Ta, T1) и карцином in situ на горните пикочни пътища, може да се проведе адювантна терапия, състояща се от локални инстилации на цитостатици (митомицин C, доксорубицин) или ваксина срещу Mycobacterium tuberculosis (BCG). Тези лекарства могат да се прилагат през нефростомия, уретерален катетър или уретрален катетър (при пациенти с везикоуретерален рефлукс). Обикновено инстилациите изискват хоспитализация за наблюдение на обема и скоростта на перфузия, за да се предотврати системна абсорбция на лекарства.

BCG съдържа отслабен щам на Mycobacterium tuberculosis. В малка част от наблюденията употребата на BCG ваксината е свързана с риск от развитие на BCG сепсис. За предотвратяване на системни усложнения, ваксиналната терапия не се предписва при хематурия. Честотата на локалните рецидиви след адювантни ретроградни BCG инстилации е 12,5-28,5% с периоди на наблюдение от 4-59 месеца.

Адювантната интракавитарна терапия с митомицин C (ретроградни инстилации след ендоскопска резекция) е свързана с риск от локален рецидив, достигащ 54% със средно проследяване от 30 месеца. При използване на доксорубицин тази цифра е 50% с период на проследяване от 4-53 месеца.

Необходими са рандомизирани проучвания, за да се оценят резултатите и да се определят оптимални режими на адювантна терапия за повърхностни уротелни тумори.

Пациенти с локално напреднали високорискови (T3-4, N+) тумори на горните пикочни пътища могат да получат адювантна химиотерапия в режим на гемцитабин (1000 mg/m2 ^на 1-ви и 8-ми ден), цисплатин (70 mg/m2 на 2-ри ден) (GC) или химиолъчева терапия (химиотерапия в режим GC и облъчване на резецираното туморно ложе).

В случаи на масивни тумори, вероятността за радикално отстраняване на които е ниска, е възможен опит за неоадювантна химиотерапия в същия режим. Ефективността на неоадювантната и адювантната химиотерапия при тумори на бъбречното легенче и уретера не е доказана.

Доскоро стандартното лечение за неоперабилни локално напреднали и дисеминирани тумори на горните пикочни пътища беше химиотерапията с MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), която умерено увеличи преживяемостта със значителна токсичност. Ефикасността на комбинацията от GC по отношение на честотата на ремисия, времето до прогресия и преживяемостта е сравнима с тази на MVAC с по-малка токсичност. В тази връзка, GC понастоящем се счита за стандарт за химиотерапия от първа линия за често срещани уротелни тумори на горните пикочни пътища. Провеждат се проучвания за изучаване на ефикасността на сорафениб (таргетиращ агент, мултикиназен инхибитор) за лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Усложнения при лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера

Усложненията при хирургично лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера в обема на нефроуретеректомията са кървене, инфекциозни усложнения, следоперативна херния. Уретероскопските операции са свързани с риск от специфични усложнения като перфорация и стриктура на уретера. Перкутанните нефроскопски интервенции могат да бъдат усложнени от пневмоторакс, кървене и туморно засяване на нефроскопския канал. Усложненията от интракавитарното приложение на цитостатици могат да бъдат локални възпалителни реакции, гранулоцитопения и сепсис в резултат на излишно перфузионно налягане и абсорбция на лекарства. Системната химиотерапия е свързана с хематологична (неутропения, тромбоцитопения, анемия) и нехематологична (повишена концентрация на азотни отпадъци, гадене, повръщане, алопеция) токсичност.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

По-нататъшно управление

Честотата на последващите прегледи може да варира в зависимост от стадия на заболяването, степента на туморна анаплазия и вида лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера. Необходимо е по-внимателно наблюдение в случаи на недиференцирани неоплазми в късни стадии, както и след органосъхраняващо лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера.

Стандартният режим на наблюдение включва цистоскопия, цитология на урината, екскреторна урография, ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство и рентгенография на гръдния кош. Поради ниската диагностична ефективност на цитологията на урината при рецидивиращи тумори на горните пикочни пътища, могат да се използват нови маркери за уротелиален рак, като FDP (продукти от разграждане на фибриноген), BTA (антиген на тумор на пикочния мехур). Чувствителността на методите за откриване на рецидивиращи тумори на бъбречното легенче и уретера е съответно 29,100 и 50%, специфичността е съответно 59,83 и 62%.

Пациенти, претърпели органосъхраняващи интервенции, също се подлагат на уретеропиелоскопия от засегнатата страна. Ако ендоскопското изследване не е възможно, може да се извърши ретроградна уретеропиелография. Чувствителността и специфичността на методите за откриване на рецидиви са съответно 93,4 и 71,7%, 65,2 и 84,7%.

Контролните прегледи се извършват на всеки 3 месеца през първата година, на всеки 6 месеца през 2-5 години и след това ежегодно.