Тумори на бъбречното легенче и уретера: лечение

Оперативно лечение на тумори на бъбречния таз и уретера

Алтернатива на откритата хирургическа интервенция може да служи като лапароскопска нефререректомия с резекция на пикочния мехур. При лапароскопски интервенции се използват трансперитонеални, ретроперитонеални подходи, както и ръчна техника. Техниката на работа не се различава от отворената. Отстраняването на пикочния мехур може да се извърши ендоскопно преди лапароскопия или лапаротомия до отстраняването на ендоскопски мобилизиран бъбрек и уретер. Лапароскопската нефререректомия е свързана с намаляване на обема на оперативната загуба на кръв. Необходимостта от анестезия, съкращаване на периода на хоспитализация и рехабилитация и добър козметичен ефект. При кратки периоди на наблюдение онкологичните резултати от лапароскопските операции съответстват на тези с отворен достъп.

През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на дела на операциите за предпазване на органите при пациенти с тумори на горните пикочни пътища. Задържането на бъбреците може да се препоръча при пациенти с малки диференцирани повърхностни тумори, както и при пациенти с двустранни лезии, един бъбрек и висок риск от терминална бъбречна недостатъчност след нефренеректомия.

Ресекцията на уретера с уретроцистомастомбоза е показана при пациенти с тумори на дисталния уретер. Честотата на локалните рецидиви след лечение на органно-запазващо лечение на тумори на бъбречния таз и уретера достига 25%.

Ureteroscopic намеса се счита за лечение на избор за малки нискостепенни повърхностни тумори на всички части на горния уринарен тракт. Обем на работа може да бъде в лазерно изпарение, transureteralnoy резекция, отстраняване и коагулация на тумора. Общи изисквания за ureteroscopic интервенции: задължително получаване туморна тъкан за хистология, и поддръжка на интактен лигавицата на пикочния тракт, за да се предотврати развитието на стриктури (за предпочитане с помощта на лазер вместо електрохирургически инструменти), дренаж на пикочния мехур и, ако е посочено, горния уринарен тракт от операции за осигуряване на адекватен изтичане на урина.

Алтернатива на нефререректомията при тумори на бъбречния таз и проксималния уретер може да бъде перкутанна нефроскопска хирургия. Перкутанният достъп позволява използването на ендоскопи със значителен диаметър, което прави възможно подобряването на визуализацията. Това позволява да се отстранят тумори с по-голям размер, както и да се извърши по-дълбока резекция, отколкото при уретеропенелоскопия. За да се осъществи перкутантен достъп, се извършва пробиване на чашката и тазовата система, последвано от дилатация на удара. На формираната фистула се извършва нефроскоп, който извършва пиелоурероскопия. Биопсия и / или резекция / отстраняване на тумори при контрол на зрението. Недостатъкът на метода е рискът от туморно засяване на нефроскопа и развитието на рецидив. Честотата на повтаряне зависи от степента на туморно анаплазия и е 18% при G1.33% - при G2.50% - при G3.

Противопоказания за хирургично лечение на тумори бъбречното легенче и уретер - активно инфекциозно заболяване некоригиран хеморагичен шок, терминална бъбречна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания, както и метод за разпространение на тумора.

Консервативно лечение на тумори на бъбречния и бъбречния таз

В рандомизирани проучвания при пациенти с локализирани и локално разпространените тумори на горната ефикасността на пикочните пътища на лекарствено лечение в неоадювантна и адювантни видове по отношение на времето за оцеляване progressiroaniya и не е доказано.

След ендоскопски операции за множествена двупосочно и / или нискостепенни повърхностни тумори (Та, Т1) и карцином на място на горния уринарен терапия адювант тракт може да се извърши, състояща се от цитостатици местно instilljatsijah (митомицин С, доксорубицин) или ваксина Mycobacterium туберкулоза (BCG). Може би въвеждането на тези лекарства чрез нефростомия, уретера или уретрален на катетъра (при пациенти с везикоуретерален рефлукс). Обикновено инсталация изисква хоспитализация за контролиране на обема и скоростта на перфузия, за да се предотврати системна абсорбция на лекарствата.

BCG съдържа отслабен щам на Mycobacterium tuberculosis. В малка част от наблюденията употребата на BCG ваксина е свързана с риска от развитие на BCG-сепсис. За да се предотвратят системни усложнения, не се предписва ваксинална терапия за хематурия. Честотата на локалните рецидиви след адювантна ретроградна инсталация на BCG е 12,5-28,5%, с проследяващ период от 4-59 месеца.

Адювантната терапия с интрававитарен митомицин С (ретроградни инсталации след ендоскопска резекция) е свързана с риск от локално рецидив, достигайки 54% със средна стойност от 30 месеца. Когато се използва доксорубицин, този показател е 50% с период на проследяване от 4-53 месеца.

За да се оценят резултатите и да се определят оптималните схеми на адювантна терапия за повърхностни уротелиални тумори, са необходими рандомизирани проучвания.

Пациенти с локално разпространените тумори на горния уринарен тракт високо рискова група (T3-4, М +) адювантна химиотерапия може да се извършва в режим на гемцитабин (1000 мг / м ² до 1, 8-ми ден), цисплатин (70 мг / т 2 на (GC) или хеморадиотерапия (химиотерапия в режим GC и облъчване на слоя от далечен тумор).

В случаите на масови тумори, чиято вероятност за радикално отстраняване е ниска, може да се направи опит да се проведе неоадювантна химиотерапия в същия режим. Ефикасността на неоадювантна и адювантна химиотерапия за тумори на таза и уретера не е доказана.

Доскоро стандартното лечение за неизползваеми локално популярните и разпространени тумори на горната схема тракт химиотерапия урината е MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), умерено увеличава степента на преживяемост при пациенти с тежки токсични ефекти. Ефикасността GC комбинация ремисии честота, времето за прогресия на заболяването и преживяемостта, сравнимо с това при използване MVAC с по-малка токсичност. В тази връзка, GC понастоящем се счита стандартна химиотерапия първия съответствие с общите уротелни тумори на горния уринарен тракт. Провеждат изследвания за изследване на ефективността на сорафениб (ефективно насочени агент, мулти-киназа инхибитор) за лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Усложнения при лечението на тумори на бъбречния таз и уретера

Усложнения на хирургично лечение на тумори на бъбречното легенче и уретера в обем nefrureterektomii - кървене, инфекциозните усложнения, постоперативна херния. Уретероскопските операции са свързани с риск от такива специфични усложнения като перфорация и стриктура на уретера. Перкутанните нефроскопски интервенции могат да бъдат усложнени от пневмоторакс, кървене, както и туморно засяване на нефроскопския канал. Усложнения интракухинално монтаж цитостатици могат да бъдат локални възпалителни реакции, сепсис, гранулоцитопения, и като следствие от над перфузия налягане и абсорбция на лекарството. Системна химиотерапия е свързан с хематологични (неутропения, тромбоцитопения, анемия) и хематологични (увеличаване на концентрацията на азотни токсини, гадене, повръщане, алопеция) токсичност.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

По-нататъшно управление

Честотата на последващите изследвания може да варира в зависимост от стадия на заболяването, степента на туморна анаплазия и вида на лечението на тумори на бъбреците и уретера. Необходим е по-задълбочен контрол в случаите на недиференцирани неоплазми в късните етапи, както и след лечение на органно-запазващо лечение на тумора на бъбречния и уретерния таз.

Стандартният режим на наблюдение включва цистоскопия, цитологично изследване на урината, екскреционна урография. Ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеално пространство, както и радиография на белите дробове. Поради ниската диагностичен урина ефективност цитологията с тумори повтарящи горните пикочни пътища могат да бъдат използвани, нови маркери на уротелиален рак, като FDP (разпадни продукти фибриноген), ВТА (urocystic туморен антиген). Чувствителността на методите за откриване на рецидиви на тумори на таза и уретера е 29,100 и 50%, специфичността е съответно 59,83 и 62%.

Пациентите, които са поддържали интервенции за запазване на органите, също извършват уретеропенелоскопия от страна на лезията. Ако не е възможно да се извърши ендоскопско изследване, може да се извърши ретроградна уретеропенелография. Чувствителността и специфичността на методите за откриване на рецидиви са 93.4% и 71.7%. 65.2 и 84.7% съответно.

Последващите изследвания се извършват на всеки 3 месеца през първата година, на всеки 6 месеца в продължение на 2-5 години. По-нататък годишно.