Стапедектомия

Стапедектомията е микрохирургична интервенция в средното ухо. Операцията се извършва за възстановяване на физиологичния механизъм на предаване на звука чрез пълно или частично отстраняване на стремето. След това се извършва стапедопластика. [ 1 ]

Процедурата стапедектомия е извършена за първи път през 1892 г., когато Фредерик Л. Джак извършва двойна стапедектомия на пациент, за когото се съобщава, че все още чува десет години след процедурата.[ 2 ] Джон Ший осъзнава важността на процедурата в началото на 50-те години на миналия век и предлага идеята за използване на протеза, имитираща стапедиалната кост. На 1 май 1956 г. Джон Дж. Ший извършва първата стапедектомия, използвайки тефлонова протеза за стреме, на пациент с отосклероза с пълен успех.[ 3 ]

Показания за процедурата

Целта на всяка процедура за отстраняване на стремеца е да се възстанови вибрацията на течностите в кохлеята; подобряването на комуникацията е второстепенно спрямо увеличаването на усилването на звука, довеждайки нивото на слуха до приемлив праг. [ 4 ], [ 5 ]

Когато стремето стане неподвижно, човек губи способността си да чува. Това обикновено се случва по две причини:

• вроден дефект;
• аномалия на темпоралната кост, свързана с прекомерна минерализация (отосклероза). [ 6 ]

Стапедектомията се предписва особено често за лечение на пациенти с отосклероза.[ 7 ]

Като цяло, показанията за стапедектомия могат да бъдат следните:

• кондуктивна загуба на слуха поради неподвижност на стремето;
• Разликата между костната и въздушната проводимост на звука е по-голяма от 40 децибела. [ 8 ]

Подготовка

Преди извършване на стапедектомия, пациентът трябва да премине необходимите диагностични етапи - да се определи степента на слухово увреждане, да се изключат противопоказания, както и да се избере оптималният вид хирургична интервенция. Отоларингологът ще предостави направления за консултации от други специалисти, като невролог, ендокринолог и др. [ 9 ]

Преди операцията е задължителен външен отоскопски преглед, както и други видове изследвания:

• измерване на слуха чрез аудиометрия;
• изследване на камертон;
• тимпанометрия;
• оценка на пространствената слухова функция;
• акустична рефлексометрия.

Ако се подозират отосклеротични промени при пациент, се извършват допълнително рентгенова снимка и компютърна томография, които позволяват да се определи мащабът и точното местоположение на патологичния фокус.

Непосредствено преди операцията пациентът трябва да предостави резултатите от задължителните изследвания:

• флуорографско изображение;
• информация за принадлежност към определена кръвна група и Rh фактор;
• резултати от общ кръвен анализ и биохимия;
• резултати от анализа на качеството на кръвосъсирването и съдържанието на глюкоза;
• общ анализ на урината.

Техника стапедектомии

Стапедектомията се извършва под обща анестезия.

По време на хирургическата интервенция хирургът вкарва миниатюрен визуализатор – микроскоп – в ушния канал, както и микрохирургически инструменти. Прави се кръгов разрез по границата на тъпанчето и изрязаното тъканно ламбо се повдига. Лекарят премахва стремето, замествайки го с пластмасов костен имплант. След свързване на слуховите костички, тъканното ламбо се връща на мястото му и се извършва тампонада на ушния канал с помощта на антибиотици. [ 10 ]

Друг начин за извършване на стапедектомия е да се направи разрез в ушната мида на пациента и да се отстрани необходимата мастна тъкан от тази област. След това тя се поставя в средното ухо, за да се ускори заздравяването.

Стапедектомия със стапедопластика

Съществуват няколко метода за извършване на стапедектомия със стапедопластика, така че е най-добре да изберете клинично заведение, чиито специалисти използват различни варианти за интервенция, за да изберат най-подходящия на индивидуална основа. Тази операция е по принцип стремеобразна протеза: първо имплантът се инсталира спрямо най-увреденото ухо и след около шест месеца стапедопластиката се повтаря, но от другата страна.

Най-широко използваната е така наречената бутална стапедопластика. Тази операция не включва значително увреждане на вестибула на вътрешното ухо, така че няма риск от увреждане на близките тъкани.

Преди инсталирането на импланта, прозорецът се почиства от слуз и тъкани, увредени от склероза. Това не винаги е необходимо, а само ако хирургът има затруднения с виждането на оперираната област.

С помощта на лазерно устройство лекарят прави отвор, вкарва импланта в него и го фиксира към естественото му място – дългия крак на наковалнята. Прогнозата за операцията ще бъде по-добра, ако хирургът направи отвора възможно най-малък: в този случай тъканите ще заздравеят по-бързо, а периодът на рехабилитация ще бъде значително по-лесен и по-кратък.

Най-често стапедектомията и стапедопластиката се извършват с помощта на тефлоново-хрущялен имплант. Елементите на бримките се изрязват от готов тефлонов аналог, след което в отворите се вкарват хрущялни пластини, отстранени от ушната мида.

При използване на хрущялна автопротеза, присаждането и възстановяването протичат по-бързо и са по-евтини.

Противопоказания за процедурата

Стапедектомия няма да се извърши, ако пациентът има определени противопоказания:

• състояния на декомпенсация, тежки заболявания на пациента;
• проблем със слуха само в едното ухо;
• малък функционален кохлеарен резерв;
• усещане за звънене и шум в ушите, замаяност;
• активни отосклеротични зони.
• ако пациентът има продължителни проблеми с равновесието, като например съпътстваща болест на Мениер със загуба на слуха от 45 dB или повече при 500 Hz и със загуба на високи тонове.[ 11 ]

Последствия след процедурата

Стапедектомията може ефективно да лекува значителна кондуктивна загуба на слуха, свързана с отосклероза, чрез реконструкция на звукопроводящия механизъм на средното ухо.[ 12 ] Процентът на успех на тези процедури обикновено се оценява чрез наблюдение на степента на затваряне на въздушно-костната празнина (ABG) на пациента по време на аудиометрична оценка.

В продължение на няколко дни след операцията за стапедектомия пациентът може да се оплаква от лек дискомфорт и болезнени усещания. Това състояние ще продължи, докато тъканите не се заздравеят относително: за облекчаване на състоянието лекарят може да предпише обезболяващи.

Лек шум в ухото се счита за нормален вариант. Той може да се появи още по време на стапедектомията и да е налице, докато имплантът се вкорени, но най-често изчезва в рамките на около 1-2 седмици. Ако се появи силен, нарастващ шум, се препоръчва да се консултирате с лекар: най-вероятно стапедектомията ще трябва да се повтори. [ 13 ], [ 14 ]

Сред другите краткосрочни последици, пациентът може да отбележи:

• леко гадене;
• леко замаяност;
• лека болка в ухото при преглъщане.

Усложненията са редки, срещат се в по-малко от 10% от случаите и се появяват приблизително един месец след стапедектомия. Като правило, появата на усложнения показва необходимостта от повторна операция или лекарствена терапия.

Усложнения след процедурата

Най-често стапедектомията се извършва без никакви усложнения, но в някои случаи са възможни изключения от правилото. Сред относително често срещаните усложнения най-известните са:

• перфорация на тъпанчето поради рязък скок на налягането в кухината на средното ухо;
• образуване на фистула в овалния прозорец, когато имплантът се отдалечи от костта на средното ухо;
• тъканна некроза (възможна при използване на изкуствен имплант със синтетични компоненти);
• едностранна лицева парализа от засегнатата страна, свързана с увреждане на клоните на лицевия нерв;
• следоперативна замаяност;
• изместване на импланта (понякога се случва при инсталиране на тефлонови елементи);
• гадене, дори до степен на повръщане;
• изтичане на цереброспинална течност от ушния канал;
• механично увреждане на лабиринта;
• възпаление на лабиринта.

Ако се развият тежки усложнения, когато възпалението се разпространи в тъканите на мозъка и гръбначния мозък, може да се развие менингит. Пациентът се хоспитализира, където се прилага спешна антибиотична терапия. [ 15 ]

Грижете след процедурата

След стапедектомия пациентът остава в болницата под лекарско наблюдение в продължение на четири или пет дни.

Възможно е да се прилагат антибактериални средства, аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Забранено е да си духате носа или да вдишвате рязко въздух през носа. Това се дължи на следните фактори:

• Отворите на евстахиевите тръби се простират до задната повърхност на назофаринкса;
• Тези тръби свързват назофарингеалната кухина и средното ухо и осигуряват равномерно налягане между тези структури;
• Резките колебания на въздуха в областта на назофаринкса водят до повишаване на налягането и двигателната активност на мембраната, което може да причини изместване на тъканния клап и влошаване на лечебния процес.

Приблизително десет дни след изписването пациентът трябва да посети лекуващия лекар за контролен преглед. Измерванията на слуховата функция показват степента на ефективност на стапедектомията. Много пациенти наблюдават намаляване на въздушно-костната празнина и понижаване на прага на възприятие на звука.

Препоръчително е да се измери слуховата функция непосредствено преди изписването на пациента от болницата, след това четири, дванадесет седмици, шест месеца и една година след операцията стапедектомия.

Допълнителни предпазни мерки, които пациент, претърпял стапедектомия, трябва да вземе, включват:

• не носете слушалки, за да слушате музика;
• избягвайте физическо пренапрежение и резки движения;
• избягвайте носенето на тежки предмети;
• не пушете, не пийте алкохол;
• не позволявайте на водата да попадне в засегнатото ухо;
• Не плувайте, не се къпете и не посещавайте сауна в продължение на 6 седмици след стапедектомия;
• не се гмуркайте (за повечето пациенти това ограничение остава за цял живот);
• На жени, претърпели процедурата, не се препоръчва да забременяват 1-2 месеца след процедурата.

Обратна връзка за операцията

Хирургичната интервенция под формата на стапедектомия е успешна в 90% от случаите, без усложнения. Хирурзите предупреждават, че най-благоприятно и бързо заздравяване се наблюдава при поставяне на автоимплант. Изкуствените импланти понякога се вкореняват лошо, което причинява отхвърляне и некроза.

Качеството на възстановяване на слуховата функция варира и зависи от редица различни фактори:

• индивидуални характеристики на пациентите;
• качество на имплантите;
• квалификация на опериращия лекар;
• наличието на условия, необходими за изцеление.

При по-голямата част от оперираните пациенти слуховата функция се подобрява в рамките на първите 3-4 седмици. Значително възстановяване се наблюдава в рамките на три или четири месеца след интервенцията.

Ако се спазват всички препоръки на лекаря, по-голямата част от пациентите имат успешна стапедектомия и качеството на слуха им се подобрява.