Стапедектомия

Стапедектомията е микрохирургия в средното ухо. Операцията се извършва с цел възстановяване на физиологичния механизъм на предаване на звука чрез пълно или частично отстраняване на стъпалата. В бъдеще се извършва пластмасова стремена. [1]

Процедурата за стапедектомия е извършена за първи път през 1892 г., когато Фредерик Л. Джак е извършил двойна стапедектомия на пациент, за който се твърди, че все още има слух десет години след процедурата. [2] Джон Ши признава важността на тази процедура в началото на 50-те години на миналия век и предлага идеята за използване на протеза, имитираща стъпалата. На 1 май 1956 г. Джон Дж. Ши изпълнява с пълен успех първата стапедектомия с протез от тефлонови стъпала на пациент с отосклероза. [3]

Показания за процедурата

Целта на всяка процедура за поставяне на стремето е да възстанови вибрациите на течностите вътре в ушната мида; подобряване на комуникацията на второ място за увеличаване на усилването на звука, довеждайки нивото на чуваемост до приемлив праг. [4], [5]

Когато стремето стане неподвижно, човекът губи способността си да чува. Това обикновено се случва по две причини:

• вроден дефект;
• аномалия на темпоралната кост, свързана с прекомерна минерализация (отосклероза). [6]

Стапедектомията е особено често показана за лечение на пациенти с отосклероза. [7]

По принцип показанията за стапедектомия могат да бъдат както следва:

• кондуктивна загуба на слуха поради неподвижност на стремето;
• несъответствието между костната и въздушната проводимост на звука е повече от 40 децибела. [8]

Подготовка

Преди да извърши стапедектомия, пациентът трябва да премине през необходимите етапи на диагностика - да установи степента на слухово разстройство, да изключи противопоказания, а също и да избере оптималния вид хирургическа интервенция. Отоларингологът дава препоръки за консултация от други специалисти като невролог, ендокринолог и др. [9]

Преди операцията се изисква външно отоскопско изследване, както и други видове изследвания:

• измерване на слуха чрез аудиометрия;
• изследване на камертон;
• тимпанометрия;
• оценка на пространствената слухова функция;
• акустична рефлексометрия.

Ако се подозират отосклеротични промени при пациент, тогава допълнително се извършват рентгенова снимка и компютърна томограма, благодарение на които е възможно да се определи мащабът и точната локализация на патологичния фокус.

Непосредствено преди операцията пациентът трябва да предостави резултатите от задължителните изследвания:

• флуорографска картина;
• информация за принадлежност към определена кръвна група и Rh фактор;
• резултати от общ анализ и биохимия на кръвта;
• резултатите от анализа за качеството на съсирването на кръвта и съдържанието на глюкоза;
• общ анализ на урината.

Техника стапедектомия

Извършва се стапедектомия с използване на обща анестезия.

По време на операцията хирургът вкарва миниатюрен визуализатор - микроскоп, както и микрохирургични инструменти в слуховия проход. По протежение на границата на тимпаничната мембрана се прави разрез в кръг, отрязаната тъканна клапа се повдига. Лекарят премахва стремето и го заменя с пластмасов костен имплант. След свързване на слуховите кости, тъканната клапа се връща на мястото си, тампонира слуховия канал с помощта на антибиотици. [10]

Можете да извършите стапедектомия по друг начин: хирургът прави разрез в областта на ушната мида на пациента, премахва необходимия елемент от мастната тъкан от тази област. Впоследствие се поставя в средното ухо, за да ускори присаждането.

Стапедектомия със стапедопластика

Има няколко метода за извършване на стапедектомия със стапедопластика, така че е оптимално да се избере клинична институция, чиито специалисти използват различни варианти за интервенция - да се избере най-подходящият индивидуално. Тази операция като цяло представлява протезиране на стремето: първо имплантът се поставя спрямо най-увреденото ухо и след около шест месеца стапедопластиката се повтаря, но от другата страна.

Най-широко разпространена е така наречената бутална стапедопластика. Тази операция не означава значително увреждане на преддверието на вътрешното ухо, така че няма риск от увреждане на близките тъкани.

Преди да инсталирате импланта, прозорецът се почиства от лигавици и тъкани, повредени от склероза. Това не винаги е необходимо, но само когато е трудно за хирурга да види оперираната област.

С помощта на лазерно устройство лекарят прави дупка, вкарва имплант в нея, укрепвайки я в естествената си седалка - това е дълъг наковален крак. Прогнозата за операцията ще бъде по-добра, ако хирургът направи дупката възможно най-малка: в този случай тъканите ще се стегнат по-бързо и периодът на рехабилитация ще бъде много по-лесен и по-кратък.

Най-често стапедектомия и стапедопластика се извършват с помощта на тефлоново-хрущялен имплант. Елементите на контура се отрязват от готовия тефлонов аналог, след което хрущялните пластини, отстранени от ушната обвивка, се вкарват в отворите.

Когато се използва хрущялна автопротеза, присаждането и възстановяването е по-бързо и по-евтино.

Противопоказания за процедурата

Стапедектомия няма да се извърши, ако пациентът има определени противопоказания:

• състояния на декомпенсация, тежко заболяване на пациента;
• проблем със слуха само в едното ухо;
• малък функционален резерват за охлюви;
• усещане за звънене и шум в ушите, замайване;
• активни отосклеротични зони. 
• ако пациентът има продължаващи проблеми с равновесието, като съпътстваща болест на Мениер със загуба на слуха от 45 dB или повече при 500 Hz и със загуба на висок тон. [11]

Последствия след процедурата

Стапедектомията може ефективно да лекува значителна проводима загуба на слуха, свързана с отосклероза, като реконструира звукопроводящия механизъм на средното ухо. [12] Степента на успех при тези процедури обикновено се оценява чрез наблюдение на степента на затваряне на въздушната междина на пациента (ABG) при аудиометрична оценка.

В продължение на няколко дни след операцията по стапедектомия пациентът може да се оплаче от лек дискомфорт и болка. Това състояние ще продължи, докато тъканите се излекуват относително: за да се почувствате по-добре, лекарят може да предпише болкоуспокояващи.

Лекият шум в ухото се счита за нормален. Може да се появи още по време на стапедектомия и е налице преди присаждането на импланта, но най-често изчезва в рамките на около 1-2 седмици. Ако има силен нарастващ шум, препоръчително е да се консултирате с лекар: най-вероятно ще трябва да повторите стапедектомия. [13], [14]

Сред другите краткосрочни ефекти, пациентът може да отбележи:

• леко гадене;
• леко замайване;
• лека болка в ухото при преглъщане.

Усложненията са редки, в по-малко от 10% от случаите и се появяват около месец след стапедектомия. По правило появата на усложнения показва необходимостта от повторна операция или лекарствена терапия.

Усложнения след процедурата

Най-често стапедектомията протича без никакви затруднения, но в някои случаи са възможни изключения от правилата. Сред относително честите усложнения най-известните са:

• перфорация на мембраната поради рязък скок на налягането в кухината на средното ухо;
• образуване на фистула в овалния прозорец, когато имплантът се отдалечи от костта на средното ухо;
• некроза на тъканите (възможно при използване на изкуствен имплант със синтетични компоненти);
• едностранна лицева парализа от засегнатата страна, свързана с увреждане на клоните на лицевия нерв;
• следоперативно виене на свят;
• изместване на импланта (понякога се случва при инсталиране на тефлонови елементи);
• гадене, до повръщане;
• изтичане на цереброспинална течност от ушния канал;
• механични повреди на лабиринта;
• възпаление на лабиринта.

С развитието на тежки усложнения, когато възпалението се разпространи в тъканите на мозъка и гръбначния мозък, може да се развие менингит. Пациентът е приет в болница, където се извършва спешна антибиотична терапия. [15]

Грижете след процедурата

След стапедектомия пациентът продължава да бъде в болница под наблюдението на лекарите в продължение на четири или пет дни.

Може би въвеждането на антибактериални средства, аналгетици, нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Не издухвайте носа си и не вдишвайте рязко през носа. Това се дължи на следните фактори:

• отворите на Евстахиевите тръби отиват към задната повърхност на назофаринкса;
• тези тръби свързват назофарингеалната кухина и средното ухо и подпомагат равномерното налягане между тези структури;
• Рязките колебания във въздуха в назофаринкса водят до повишаване на налягането и двигателната активност на мембраната, което може да причини изместване на тъканната клапа и да влоши процеса на заздравяване.

Приблизително десет дни след изписването пациентът трябва да посети лекуващия лекар за последващ преглед. Измерванията на слуховата функция показват ефективността на стапедектомията. При много пациенти се наблюдава намаляване на движението на костите и въздуха и прагът на възприятие на звука намалява.

Препоръчва се измерването на слуховата функция непосредствено преди изписването на пациента от болницата, след това след четири, дванадесет седмици, шест месеца и една година след операцията по стапедектомия.

Допълнителни мерки за безопасност, които трябва да се следват от оперирания пациент след стапедектомия:

• не носете слушалки, за да слушате музика;
• избягвайте физическо претоварване, резки движения;
• избягвайте да носите тежки предмети;
• не пушете, не пийте алкохол;
• не позволявайте на водата да попадне в засегнатото ухо;
• не плувайте, не се къпете и не ходете в банята в продължение на 6 седмици след стапедектомия;
• не се гмуркайте (за повечето пациенти това ограничение остава за цял живот);
• жените, които са оперирани, не се препоръчват да забременеят в рамките на 1-2 месеца след процедурата.

Отзиви за операцията

Оперативната интервенция под формата на стапедектомия в 90% от случаите е завършена успешно, не възникват усложнения. Хирурзите предупреждават, че най-благоприятното и бързо излекуване се наблюдава при инсталиране на автоимпланта. Изкуствените импланти понякога не се вкореняват добре, което причинява отхвърляне и некроза.

Качеството на възстановяване на слуховата функция варира и зависи от множество различни фактори:

• индивидуални характеристики на пациентите;
• качество на импланта;
• квалификация на операционен лекар;
• наличието на условия, необходими за лечение.

При по-голямата част от оперираните пациенти функцията на слуха се подобрява през първите 3-4 седмици. Значително възстановяване се наблюдава в рамките на три или четири месеца след интервенцията.

Ако се спазват всички препоръки на лекаря, за повечето пациенти стапедектомията завършва благоприятно, качеството на слуха се повишава.