Смяна на сърдечната клапа

Основните принципи на техниката и тактиката за имплантиране на рамкови биопротези са подобни на тези при използване на механични клапани. За разлика от механично и биологично протезна конструкция, без рамки bioklapany (ксенографти, алографти и т.н.) не са твърди, деформация устойчиви структури и следователно такава смяна на сърдечна клапа може да се придружава от промени в двата геометрични и функционални характеристики. Как и как се променя функцията на безклетъчните био-вентили в резултат на имплантацията? Какви фактори трябва да се имат предвид преди и по време на имплантирането на заместители на сърдечна клапа без рамки, за да се запазят колкото е възможно повече първоначалните им функционални характеристики? Коя подмяна на сърдечната клапа осигурява най-добрия функционален резултат? Отговорите на тези и други въпроси бяха изпробвани в редица експериментални и клинични проучвания.

Сравнение на хидродинамичните характеристики на протезата Medtronic Freestyle, имплантирани в еластичен силикон "аорта", установи, че градиент на налягането и обема regurgitant на протезата в голяма степен зависи от размера на протезата и в по-малка степен от техниката на изпълнение имплантиране. Максималната площ на отваряне на клапите, измерена по време на визуализацията на протезата в стойката, е голяма, когато се моделира протезата чрез метода "пълен корен".

В последващите разработки на други автори е подобрен експерименталният модел за оценка на ефекта от размера и техниката на имплантиране на безклетъчни биопротези върху техните функционални характеристики in vitro. За тази цел, безклетъчните биопротестични импланти се имплантират в корените на коренната аорта на свинете, а след това и в корените на аортната свиня, стабилизирани с глутаралдехид. Това според авторите симулира имплантирането в "младите" и "възрастните" корени на човешката аорта.

В тези изследвания заместването на сърдечната клапа е било придружено от значително намаляване на разтегливостта на естествените "млади" корени на приемане на аортни корени, в които са имплантирани безпроблемни протези на Торонто SPV. Хидродинамичните параметри са по-добри, а огъващите деформации на отворените клапи са по-малки, когато са имплантирани с торонова SPV протеза с външен диаметър 1 mm по-малък от вътрешния диаметър на акцепторния корен. Според авторите, умерено неравномерното несъответствие при имплантирането на ксеноприсадки може да повиши тяхната износоустойчивост, която зависи от деформацията на клапана и напреженията при огъване. Хидродинамичната ефективност на "младите" комбинирани аортни корени е значително и значително по-висока от "възрастните". Подкоронарната подмяна на сърдечния клапан както на стабилизираните, така и на естествените корени на аортата води до влошаване на първоначалните им функционални характеристики.

Изследването е сравнителен анализ на функционалните резултатите от експерименталните импланти ксенографти при алогенна аортна корен на nebalzamirovannyh трупове на млади и възрастни хора, последвано от оценка на анатомични и функционални характеристики на дистанционното композитен аортна корен в стенд проучвания.

Сравнителен анализ на резултатите от две функционални групи, композитни корени аорта показва, че най-добрите биомеханични и хидродинамични характеристики бяха получени с използване на техники, такива като subkoronarnaya замяна на сърдечна клапа с ексцизия на трите задължително ксенографти. При запазване на не-коронарни синусите ксенографти често образуват paraproteznaya "синини" значително нарушаване на геометрията на съставния аортна корен и се отразява отрицателно на неговите характеристики и стрийминг биомеханика клапи. В клиничната практика, такова образуване на хематоми paraproteznyh съхранява в не-коронарни синусите ксенографти често води в постоперативния период на градиент високо систолично налягане и постепенно се скъси до степента на резорбция хематом. При значителен размер на хематома и неговата по-нататъшна организация, високи градиенти на остатъчното налягане могат да продължат да съществуват или инфекция може да възникне при формирането на абсцес на парапротезата.

Проучването също така е показано, че основните фактори, влияещи върху функционален резултат на такава процедура, като замяна на сърдечна клапа ксенографти разработени модел са разтегливост коренна акцептор подходящ размер избор ксенотрансплантат и позицията си спрямо зъбния корен fibrosus-акцептор. По-специално, протезният аортен корен не засяга първоначалните функционални характеристики на развития модел на ксенографт. Supraannulyarnaya subkoronarnaya подмяна на сърдечната клапа, за разлика от протеза аортна корен, води до умерено деформации периферни prekomissuralnyh ксенографтни листовки и му дава най-добри характеристики за стрийминг в сравнение с имплантиране в intraannulyarnuyu позиция.

Операция техника избор в случай на рамки bioprosthesis AOR-тал позиция се определя главно от неговия дизайн. Няколко bioprostheses (AB-Composite-Kemerovo, моно-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Торонто SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Стандартни и Shelhigh SuperStentless и т.н.) се имплантират само в subkoronarnuyu позиция. Протези са изработени от едно парче хетероложен аортна корен (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), може да се имплантира в subkoronarnuyu позиция с изрязване на два или три синусите, както и под формата на "вмъкване корен» (коренна включване) с частично изрязване на коронарните синусите ксенографти. И накрая, тези протези може да се имплантира на техниката на "пълен корен» (пълен корен) Повечето лекари предпочитат да използват subkoronarnoy техника имплантация при използване на цели ксенографти

Когато аортна протеза имплантиране техника subkoronarnoy често работи напречен (2/3 от периметъра на възходящата аорта малко над sinotubular възел) или напред, поне полу или пълно напречно aortotomiyu. След внимателно отстраняване на аортни калциранията клапанните и максимално отстраняване оценява визуално анатомични промени и аортния корен геометрия, по-специално на мястото на устата на коронарните артерии.

Избор на размер рамки bioprosthesis остава обсъдена. Обикновено bioprosthesis е избран с диаметър от 1-3 мм по-голям от максималния калибър съвсем свободно провежда чрез аортния пръстен на пациента. Понякога избран протеза с диаметър, равен на диаметъра на аортния пръстен или sinotubular възел, в някои случаи, проведени корен реконструкция. При ниско място в устата на дясната коронарна артерия се прилага subkoronarnaya подмяна на сърдечната клапа bioprosthesis вол, като го поставите в не-коронарен синус десен синус на пациента, или да извършва протеза аортна корен. В първия етап в насложени броя на имплантиране рамки bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu позиция проксималния анулус на възлови съединения (tikron 3-0, 2-0 или 3-0 etibond, 4-0 prolene по преценка на хирурга) в равнината ventrikuloaortalnogo съединение преминаване, в действителност, през основата на влакнестия пръстен. Във втория етап на изпрани bioprostheses консервант произведени под формата на цяло аортна корен, получен за имплантиране чрез изрязване на два или три задължително ксенографти. Някои автори не препоръчват да се извърши на този етап ексцизия на синусите, така че да не се нарушава ориентация komissurapnyh колоните пространствени в следващите етапи на имплантация. Без рамки bioprosthesis произведени с синусов ексцизия, не са предмет на тази процедура. В третия етап на проксималната нишката на някои основни шевове, проведени през основата ксенографти, като внимавате да не повредите листото игла. В четвъртата стъпка ксенографти поставят в аортния корен на пациента, и преждата се изрязват и усукани. За правилното Комисурите ориентация прилагат временно U-образна поддържащи конци от 3-5 мм над ксенографти Комисурите, ги води през външната стена на аортата на пациента. Петият етап на операцията може да се извърши по различни начини, в зависимост от модела на bioprosthesis. Ако моделът bioprosthesis без синус или те са били издялан във втория етап на имплантацията, а след това извършва своята "подходящи" при устието на коронарните артерии на пациента. Препоръчително е да се запази първоначалната ориентация на Комисурите пространствените разделителна способност и листовките.

Едва след изрязват ксенографти аортните тъкан шев ориентация комисура излишък. Distapny Twining кръг непрекъснато запечатване линия (4-0 или 3-0 prolene) се наслагва на шестия етап на имплантацията. Нишката се извършва чрез ръб изрязва ксенотрансплант синус стена и синусите корен акцептор под устието на коронарните артерии. Distapny шев започне да се прилагат в най-дълбоката точка на резекция проксималните задължително ксенографти и завършва в горната съседни Комисурите (понякога препоръчваме изходен дисталния шев в обратна посока - от върха на комисура mezhkoronarnoy). Краищата на съседни нишки е изход към външната повърхност на аортата и свързани един с друг. В някои случаи, преди дисталния сутурата обвързване прежди се прилагат в фибриново лепило paraproteznoe пространство между не-коронарен синус да се избегне образуването paraproteznoy хематом Може да се образува поради несъответствие на размера и не-коронарен синус bioprosthesis пациента, както и заразени с образуване paraproteznogo абсцес. Последната фаза на операцията е да се затвори разреза aortotomnogo непрекъснат шев (4-0 prolene). При някои пациенти извършва пластмаса аорта или нативния autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Криолит-O'Brien фиксирани един ред (4-0 prolene) supraannulyarnuyu непрекъснат шев в позиция.

При разширяването на синутробулния съединител и ектония на ануооринта, в редица случаи се използва техника за имплантиране на коренно включване. Тази техника се състои в непълно изрязване на коронарните синуси и запазване на синотубулния ксенотрансплант, за да се осигури първоначалната му пространствена конфигурация. Проксималната редица от възлови нишки се наслагва по стандартната схема. Коронарните артерии на пациента се имплантират в адаптираните коронарни синусови дупки на ксенотранса. Горният край на ксенотранспланта и ръбът на разрез на аорта-обем са зашити от непрекъснат полипропиленов шев със едновременно затваряне на аортата.

Заместването на сърдечната клапа според метода "пълна корен" се извършва много по-рядко (при 4-15%), отколкото при подмяна на сърдечната клапа в субкоронарна позиция. На първо място, пълна напречна аортотомия се извършва малко над sinotubular възел. След това изрежете устните на двете коронарни артерии на пациента заедно с преобладаващата част от синусите и след това премахнете засегнатите клапани на аортната клапа. Проксимален анастомоза се прилага чрез 28-35 възлови съединения (3-0), които са свързани на лентата от тефлон или нативен ширина autoperikarda от 1 mm за запечатване на шевовете. Коронарните артерии на биопротезата се изрязват. Реимплантирайте устата на лявата коронарна артерия с непрекъснат непрекъснат (5-0 изрязан) шев в съответния синус на биопротезата. Извършете дистална анастомоза между ксенограмата и възходящата аорта на пациента с непрекъснат шев (4-0 prolene) от тип "от край до край". На последния етап устата на дясната коронарна артерия се реимплантира.

Трябва да се отбележи, че технически грешки или неточности в рамки bioprosthesis имплантиране може да доведе до тяхното distortsiey загуба на подвижност на една или повече клапи и следователно - до началото на развитието на структурна дегенерация и калцификация. При имплантиране е необходимо непрекъснато да се напоява биопротезата с физиологичен разтвор, за да се предотврати сушенето и увреждането на тъканта на клапите.

Замяна сърдечна клапа без рамки bioprosthesis в аортна позиция се извършва при пациенти с хемодинамично значими дефекти най-вече над 40-годишна възраст или по-млади пациенти с непоносимост на антикоагуланти. Резервни сърдечната клапа ксенографти извършват предимно при пациенти на възраст 60-70 и повече години. Този тип клапан bioprosthesis е подбор на пациенти в напреднала възраст и аортния корен с тесен (по-малко от 21 mm) или ниска левокамерна фракция на изтласкване, тъй като не конструкция в аортния корен тесен пациента осигурява висока хемодинамичен ефект. Тежки калцификация синуси, аневризма корен и / или възходящата аорта аномалия местоположение на устата на коронарните артерии (близостта на устата на коронарните артерии на влакнест анулуса на клапата, или за разлика от всеки друг, докато двувръх клапан), присъствието бъде постоянно калцирания anulus, значително разширяване sinotubular възел счита противопоказания за имплантиране без рамки bioprosthesis в subkoronarnuyu позиция. Изходът от тази ситуация е подмяна на сърдечната клапа ксенографти техника протеза аортна корен.

Обикновено, при млади здрави хора диаметърът на синутоблюлната връзка е винаги по-малък от диаметъра на фибровия пръстен. Въпреки това, при пациенти с аортни дефекти клапан, особено когато аортна стеноза, често sinotubular диаметър възел надвишава диаметъра на fibrosus на анулус. В този случай, избран диаметър размер bioprosthesis на sinotubulyarnoogo съединение и имплантирани техника "корен вложка" или протезен корен или извършва subkoronarnaya замяна на сърдечна клапа с реконструкция на sinotubular възел.

При аневризма на корена на аортата се извършва изолирана протезна клапа, или в комбинация с протези на възходящата аорта, или имплантира се тръба, съдържаща клапа.

Докато извеждат абсолютни противопоказания за използването на безклетъчни биопротези, някои автори препоръчват да се въздържат от употребата им в случаи на активен инфекциозен ендокардит. Други автори често използват биопротези Medtronic Freestyle, Toronto SPV с активен инфекциозен ендокардит.

Някои лекари препоръчват ксенографти имплантирани в subkoronarnoe позиция само при неусложнени форми на инфекциозно процес се ограничава извън аортната клапа листовките на колкото е възможно bioprosthesis инфекция синтетична кожа.

По-резистентни към инфекции, според някои автори, имат безклетъчни биопротези, подрязани със стабилизиран перикард. Например, най-често се използват ксеноприсадки, главно в спешни случаи при отсъствие на необходимия размер на хомографа. Честотата на реинфекция на безклетъчни Shelhigh биопротези и хомоприсадки (4%) при пациенти от двете групи е идентична.

Обикновено в постоперативния период на пациентите с безклетъчна биопротеза се предписва варфарин (MHO = 2-2,5) в продължение на 1,5-3 месеца. Въпреки това, с натрупването на опит, много хирурзи предписват варфарин на пациенти с предсърдно мъждене и висок риск от тромбоемболични усложнения. Индивидуалните автори предписват само аспирин на тези пациенти, които допълнително са подложени на аортокоронарна байпас.

Аортната клапа белодробна автогенен по метода на Ross DN (1967) се извършва при пациенти с инфекциозен ендокардит на аортната клапа, когато вродени дефекти - предимно при новородени и малки деца. Има няколко модификации Ross експлоатация - подмяна на аортната корен, цилиндричните уреди, Ross-Konn операция др .. Работа описан също Ross II, в която белодробните автографи имплантирани в митрална позиция. В случая на техника за подмяна на аортна корен, възходящата аорта се отрязва чрез напречен достъп и ревизия на аортната клапа. Разрезът на ствола на белодробната артерия и производство на кръст под заустването на дясното белодробната артерия изрязване на корен на белодробната артерия произвеждат внимавайте да не повредите първия преграден клон на лявата коронарна артерия. И двете коронарни артерии са отрязани заедно с местата от околните тъкани на синусите на Валсалва. Коренът на аортата се изрязва на нивото на аортния пръстен по долния край на стените на аортните синуси. Тръбата на белодробната артерия заедно с клапана е зашита с основата на аортния корен, а коронарните артерии са отново имплантирани в автотранспорта. Белодробната артерия на алографта се пришива към отвора на изхода на дясната камера и към дисталния пулмонарен багаж.

Без рамки биологичен (и ксеногенна) замества атривентикуларни сърдечните клапи са разработени и все още ограничени въведен в клиничната практика съществено анатомични и функционални подмяна на естествените клапани в случай на невъзможност за функциониране на вентила, задържащ. Резервни клапани atriovetrikulyarnyh на заместители на сърдечна клапа осигурява висока производителност и добра затварящия функция, като се поддържа непрекъснатост annulopapillyarnoy вентрикули, което осигурява висока функционална резултат.

Протезата на митралната клапа с хомотранспорт е била една от първите операции в хода на развитието на клапната сърдечна операция. Експериментални изследвания в началото на 60-те години на XX век в животински модели са имали окуражаващи резултати, демонстрирайки бърза интеграция на хомоприсадка, пояс, а акорд от които останали непокътнати след 1 година след имплантацията. Въпреки това, първите опити за смяна на митрална клапа митрална хомоприсадка в клинични ситуации са свързани с развитието на дисфункция рано клапан поради неразбиране на функциите на устройството на вентила и поради сложността на записа на папиларните мускули. Напредъкът, постигнат през последните 20 години при оценяването на митралната клапа чрез ехокардиография, значително увеличи познавателната база на клапната патофизиология. Опитът, придобит при реконструктивната хирургия на митралната клапа, позволи на хирурзите да овладеят оперативните техники на клапата.

Имплантиране на същество без рамки заместващи атриовентрикуларен клапани намалява до зашиване върховете papillyanyh мускулни ало-или ксенографти на папиларни мускули на пациента, и след това определяне на пръстен, към влакнест операция на присадка получател anulus състои от няколко стъпки. След изрязване на анатомията заболялата клапан пациент оценка папиларни мускули неговите произвеждат манометър за измерване отвор атриовентрикуларен, и разстоянието между влакнести триъгълници. След това вземете размера на присадка, водени от измерванията, и носителят на имплант се поставя в камерна кухина, по отношение на примери от тях папиларни мускули и anulus пациент за съвпадение между размери влакнести триъгълници. Изчислете нивото на зашиване на папиларните мускули. Върховете на импланта е фиксиран към папиларните мускули U-образни шевове върху подложки, изготвени през основата на папиларните мускули.

След свързването на U-образните шевове, втората (горната) редица шевове се извършва чрез непрекъснати или единични шевове. Първоначално шевовете, временни в областта на влакнестите триъгълници, преминават през маркираните участъци от фибровия пръстен на присадката. След възстановяване на сърдечната дейност е задължително да се извърши вътреоперативна трансезофагеална ехокардиографска оценка на функцията за затваряне на присадката.

Замяна на сърдечна клапа kriokoservirovannyh митралната хомографти за Асар и сътр. (1996). Комплексът митралната апарат се изрязва от пациенти, подложени на трансплантация на сърце, в местата за закрепване на папиларните мускули в стените на камерна миокарда и околните зъбното на митралната клапа Тази манипулация се извършва в операционната зала. Криоконсервация се извършва в продължение на 18 часа, през което хомографти в тъканите на пот. Използва се 5% разтвор на диметилсулфоксид консервант без добавени антибиотици. Съхраняване се извършва чрез постепенно намаляване на температурата до -150 ° С Морфологични характеристики на папиларните мускули и разпределението chordae записват за всеки хомоприсадка и записани в личната карта. Записаните характеристики на височината на клапана и предна митрална листовка зона измерена обтуратор за анулопластична и разстоянието между върха на папиларен мускул и влакнест пръстен на митралната клапа. Папиларните мускули са класифицирани в зависимост от техните морфологични белези и класифицират в 4 типа. Инфаркт на защита се извършват от студ кардиоп през аортната корен достъп до лявото предсърдие направи класически паралелни прорязва междупредсърдния бразда. След това, на митралната клапа се инспектира за оценка на патологичния процес, и окончателното решение за вида на операцията присъствието на изолирана увреждане, засягащи по-малко от половината на клапана (клапан калцификация или абсцес), само част от имплантирано хомоприсадка, при условие, че останалата част на вентила е нормално. От друга страна, наличието на обширни поражения с участие в процеса на заболяването се извършва само клапан пълна митралната клапа хомоприсадка. Когато имплантиране на митралната хомоприсадка първата отрязана болно клапан тъкан, заедно с подходящите акорди, на целостта на папиларните мускули е запазена внимателно. Провежда мобилизация им чрез разделяне на слоевете на мускулите, прикрепена към стената на лявата камера. Хомоприсадка подмяна на сърдечната клапа започва с фиксирането на папиларните мускули. Експозицията на папиларните мускули на получателя е ясно видима чрез своята тяга за шев записано. Всеки папиларен мускул хомоприсадка е фиксиран към процепа между родния папиларен мускул и дясната камера стената. Централен папиларен мускул хомоприсадка, комисура опори, се използва като референтна точка и се поставя при подходяща част от нативната папиларен мускул. Този сайт може лесно да се определи, тъй като комисурална акорд неизменно произхождат от върха на папиларен мускул. Обикновено, папиларен мускул хомоприсадка зашити страна до страна за да остане папиларен мускул на получателя по-ниско ниво. За омрежване на мускулите на папилите, използвани двойни ред матрак конци, защитени от множество счупени шевове. Annuloplasticheskoe Carpentier пръстен зашива към влакнест пръстен на получателя. Размер annuloplasticheskogo пръстен, избран въз основа на размера на измерената обтуратора предната листовка хомоприсадка. Хомоприсадка тъкан клапи след зашити да Carpentier пръстен от 5-0 полипропиленови конци счупят. Различни части на вентила се подават в следния ред, zadneme-dially комисура, предния капак, предно комисура, задната клапа. Особено внимание се обръща на подреждане на комисура. В областите на предната листовка Комисурите и насложени шевове без напрежение. В случай на излишък или недостатъчно тъкан клапи хомоприсадка във връзка с annuloplasticheskomu шев линия пръстен е коригирана, за да се постигне равновесие по време на шиене задната митрална листовката. След имплантация хомоприсадка към резултатите оценява чрез инфузия на физиологичен разтвор под налягане в камера (хидравлична тест) на С Асар и сътр (1996) провежда серия от имплантации kriokoservirovannyh митрална хомографти 43 пациенти над придобита патология митралната клапа на метода, описан със задоволителни резултати в дългосрочен план (след 14 месеца) ,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Техника

Смяна на сърдечната клапа: незабавни и дългосрочни резултати

Близката болница или в рамките на 30 дни след операцията смъртност изолиран митрална или аортна клапа, включително коронарно артериален байпас с ко (CABG), преди 15-20 години, е 10-20%. През последните години, периоперативна смъртността Най значително намалява до 3-8% и се дължи на присъствието на пациенти с тежка хронична сърдечна и белодробна недостатъчност, тежка хронична белодробна болест, множествена органна недостатъчност, диабет и развитието на постоперативни различни усложнения: кървене, остър гноен инфекция, инфаркт миокарда, мозъчно-съдови инциденти, и така нататък. Д. Намаляване на смъртността през последното десетилетие се дължи на подобряването на хирургически техники клапан имплантация, прави nstvovaniem техника на кардиопулмонарен байпас, инфаркт на защита чрез прилагане на кръв antegrade и ретроградна кардиоплегия упойка и подкрепа реанимация, както и използването на по-усъвършенствани модели на изкуствени сърдечни клапи, bioprostheses. Смъртност болница е по-висока при извънредни и аварийни операции, извършвани по здравословни причини, при reoperation (повтаряне) и комбинираните хирургични процедури. Беше отбелязано, че повечето усложнения и смъртни случаи се появяват през първите 3-5 години след операцията, след което се наблюдава стабилизиране на преживяемостта.

Критерият за функционалната ефективност на имплантирания клапан при поддържане на хомеостатичната стабилност е актюерската степен на оцеляване на пациентите - липсата на леталност от усложненията, зависими от клапаните. В 90% от пациентите, подложени на митрална или аортна клапа, до голяма степен елиминира или намалява симптомите на хронична сърдечна недостатъчност, така че те се движат към функционален клас I-II (класификация NYHA). Само малка група пациенти остават в III или IV FC, което обикновено се свързва с ниска свиваемост на миокарда преди операция, висока начална белодробна хипертония и съпътстваща патология. Показателите за оцеляване и качество на живот са по-добри при пациенти с изкуствени сърдечни клапи в аортна позиция, отколкото в митралната позиция. Преживяемостта обаче може да бъде значително нарушена с увеличаване на градиента на налягането на изкуствения клапан, увеличаването на хроничната сърдечна недостатъчност и продължителността на следоперативното проследяване.

Значително въздействие върху състоянието на хомеостаза в организма, степента на преживяемост и качеството на живот на пациентите, оперирани са хемодинамичните параметри на изкуствена сърдечна клапа Както може да се види от таблица. 6.2, всички изкуствени сърдечни клапи имат устойчивост на кръвния поток, особено при натоварване: сферични кранове имат по-голям спад на налягането от люлка-диска и мекотели се различават най-минимално съпротивление в клиничната практика подробно проучване хемодинамични характеристики на сърцето изкуствени клапи е трудно поради ефективността на вентилите се оценява върху пика и средното падане на налягането на клапана, открити както в покой, така и под натоварването на трансторациклен и трансезофагеален opplerehokardiografiey (Doppler ехокардиография), чиито стойности има добра корелация с тези, получени по време на катетеризация на сърдечните кухини.

Претоварване налягане и / или обем, причинена от нарушения на аортната клапа, води до повишаване на налягането в лявата камера и компенсаторна хипертрофия тежка аортна регургитация причинява левокамерна обемно претоварване на увеличението в крайния диастоличен обем и развитие ексцентрична хипертрофия на лявата камера. В тежка аортна стеноза концентрична левокамерна хипертрофия на миокарда става без увеличаване на крайния диастоличен обем нагоре до края на етап на процеса, по този начин увеличава съотношението на дебелината на стената и радиус на вентрикуларна кухина. И двете патологични процеси водят до увеличаване на левокамерната маса Положителни ефекти след аортна клапа е да се намали претоварване обем и левокамерна налягане, което допринася за ремоделиране и регресия на неговата маса в непосредствена и дългосрочни периоди на наблюдение.

Въпреки факта, че клиничната и прогностичната стойност на намаляването на масата на левия вентрикуларен миокард все още не е напълно разбрана, тази концепция се използва широко като

Мярка за ефективността на заместването на аортната клапа. Може да се предположи, че степента на намаляване на левокамерната маса, за да бъде свързан с операция клиничните резултати, които, особено при по-млади пациенти, е от решаващо значение за адаптиране на тяхното физическо и последваща работа в професии, свързани с физическо натоварване.

Проучванията, проведени при пациенти след заместване на аортна клапа показват, че рискът от развитие на сърдечни усложнения е значително по-нисък при тези пациенти, които са постигнали намаляване на масата на левокамерния миокард. В този случай заместването на сърдечната клапа с оптималния размер на протезата за изолирана аортна стеноза на левокамерната маса е значително намалено и при редица пациенти тя достигна нормални стойности през първите 18 месеца. Регресията на вентрикуларната маса продължава до 5 години след операцията. Ситуацията при недостатъчна протези хемодинамични характеристики не водят до значително намаляване на левокамерната маса, отколкото е определено незадоволителен резултат операция, редица автори считат за протеза неспазване на пациента.

Намалена оцеляване на пациентите в края на постоперативни периоди, в допълнение към рисковите фактори също са свързани с отрицателната страна на топката изкуствен стволови тигани сърцето голям размер и тегло, повишено градиент налягане, инерцията на заключващия елемент, което води до намаляване на ударния обем и увеличаване на тромботични прояви. Въпреки това, според някои автори, използването на сферични изкуствени сърдечни клапи е оправдано в митрална позиция за големи обеми от лявата камера, изразена калцификация или аортна - когато диаметърът на основата на аортата> 30 мм, поради тяхната издръжливост механична надеждност задоволителни хемодинамични качества за над 30 години работа в тялото. Ето защо сферичните изкуствени сърдечни клапи са твърде ранни, за да отпишат от сърдечната хирургия.

С изкуственото сърце ротационен диск клапани ближе-2 и Emiks (Mix), Бьорк-Shiley, Sorm, всезнание, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-зала в аортна позиция за 5-25-та година статистическата степен на преживяемост на пациентите с малко по-висока от сферични кранове, и варира от 89% до 44%, а в митралната - от 87% до 42% от своя страна диск, изкуствени сърдечни клапи, особено Medtromc-Hall, имащи максималния ъгъл на отваряне и конкурират за мекотели хемодинамичен ефективност механични сърдечни клапи , са известни със своите предимства пред глинените глини Anami е добро кръвна съвместимост, да намали тромбоза изкуствени сърдечни клапи и тромбоемболични усложнения, по-малки загуби на енергия и на съпротивление на потока, скорост, малки размери и тегло, по-добра структура на потока.

Смяната на сърдечните клапани на въртящите се дискови клапани в сравнение със сферичните клапани значително подобрява морфофункционалните параметри на сърцето. Тяхното предимство е полезно хемодинамичен и за незабавно и края на постоперативен период, особено при пациенти с предсърдно мъждене и конгестивна сърдечна недостатъчност, и "ниско сърдечния дебит синдром" са два пъти по-вероятно, отколкото с сферични кранове.

Наблюдавано е забележимо хемодинамично предимство при пациенти с имплантиране на двучерупкови изкуствени сърдечни клапи Medinzh-2; Karboniks-1; Св. Jude Medical; карбон; Sonn Bicarbon; ATS както митралната и в аортата позиция спрямо ротационен диск и, освен това, топка от градиента на налягането през клапана, ефективно клапан областта на изпълнение на клапана за да намали камери обем на сърцето, инфаркт на масата и скоростта актюерска оцеляване и стабилността на качеството е резултат от 93% до 52% до 5-15 години в митралната позиция и от 96% до 61% в аортата.

В съвместно STS документ / AATS общество по гръдна хирургия САЩ предвижда определения на специфични нефатален клапан-зависими и не-инфекциозни усложнения от инфекциозен произход, което води до намаляване на актюерски оцеляване проценти, качеството на живот и повишаване на инвалидност. Неинфекциозни клапан зависим усложнения включват структурна клапан дисфункция - всички промени имплантирани функцията клапан поради износване, счупване, заглушаване на клапаните или разкъсване на шев линия, което води до стеноза или регургитация. Чрез неструктурен клапан дисфункция включва клапан дисфункция, несвързани с недостатъчност му разминаване размер на клапана и околните структури, paraklapannaya фистула води до стеноза или регургитация.

Актюерски и показатели линейните структурни недостатъчност на механични клапани представляват 90-95% и 0-0,3% пациент-години, съответно. Дългосрочно наблюдение на пациенти с сферична механична MCC клапани AKCH, Starr-Edwards и роторно-дискови ближе-2, Mix, Emiks, Medtronic-Хол и двучерупковото MedEng-2 Karboniks-1, ул Джуд Медицински, карбон и сътр. Че тези клапани са изключително устойчиви на структурни разрушения. Редица не се използват в момента механични протези като Бьорк-Shiley изпъкнало-вдлъбнат, имаше чуплива ограничител на инсулт и бяха изключени от клиничната практика. За разлика от механични клапани, структурна дегенерация на bioprostheses, напротив, то е най-честата нефатални усложнение вентил-зависими. Така че, по-дълго наблюдение на използвания в момента скелета bioprostheses второ поколение, включително свине Medtronic Hankock II и перикарден Carpenter-Едуардс, показа, че в аортна позиция в повече от 90% от bioprosthesis структурна дегенерация не се развива в рамките на 12 години, докато в митралната позиция се появява много по-рано, поради по-изразени систолични натоварвания върху клапите на протезата.

Paraklapannoy образуване на фистули в началото или края на времето след операцията може да се насърчи развитието на протезен ендокардит или масивна калцификация anulus и технически грешки по време на клапан имплантация.

Хемодинамично значително paraklapannye фистула обикновено причиняват хемолитична анемия огнеупорен, за разлика от клинично незначителна степен хронична интраваскуларна хемолиза, което се наблюдава след имплантирането почти всички механични, по-специално сачмени и шарнирно диск, клапани.

Техническа грешка като твърде голямо разстояние между шевовете допринесе за образуване Potez части без запечатване контакт с влакнест клапан пръстен, който в крайна сметка води до образуване на фистули Ако paraklapannaya фистула хемодинамично значително и причинява хемолиза се придружава от анемия и изисква кръвопреливане, след това за зашиване на фистули или reprotezirovanie клапан ,

В резултат на това подобрение на хирургически техники наличието Утешител-pannyh фистули наскоро намалява и е слабо линейност, от 0% до 1,5% от пациентите години за двата механични клапани и за bioprostheses. Някои автори отбелязват paraklapannyh растеж фистули след имплантирането мекотели механични клапани, в сравнение с bioprostheses, предполагайки, че тя е свързана с използването на дъха и по-тесен шев шиене маншет.

Въпреки подобряването на хирургичните техники, следоперативната грижа и антибиотичната профилактика, протезният ендокардит остава един от нерешените проблеми на сърдечната хирургия и среща до 3% усложнения след протезните сърдечни клапи. Въпреки факта, че материалите, от които са произведени механични изкуствени сърдечни клапи, притежават устойчиви на тромби свойства, източникът на инфекция може да бъде конците за фиксиране на протезата

Тъканите на сърцето, където е небактериален тромботичен ендокардиум

Увреждане, което може да бъде заразено при преходна бактериемия. Когато протезата е повредена в аортната позиция, нейната недостатъчност често се проявява (67%), а ако протезата на митралната клапа е засегната, възниква препятствие (71%). Абсцеси на фиброзния пръстен се откриват при 55% от случаите на протезен ендокардит. Инфекциозният ендокардит на биопротезата на клапата причинява не само унищожаване на клапаните, но и абсцеси на шиещия пръстен, които се развиват по-често през първата година след операцията, отколкото на по-късна дата - 27%).

В зависимост от периода на развитие, протезният ендокардит е разделен рано (в рамките на 60 дни след операцията) и късно (повече от 60 дни). Ранно протезен ендокардит среща в 35-37% от случаите и обикновено се причинява от бактериална инфекция на клапана или по време на имплантиране или интраоперативно хематогенен път на постоперативни рани или венозен катетър за интравенозни инфузии. Преобладават в този период Epidermidis и стафилококус ауреус (28,1-33% и 17-18,8%, съответно), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy стрептококи - 3,1%, грам-отрицателни бактерии и гъбични флора. Има случаи на инфекциозен ендокардит вирусна етиология, въпреки факта, че в повечето случаи късно протезен ендокардит (честота 60-63%), свързани с несърдечна септицемия.

Съгласно D. Horstkotte et al. (1995), най-често късно протезен ендокардит възниква като усложнение след стоматологични процедури (20.3%), урологични манипулация и уросепсис (13.9%), интензивна терапия се използва постоянни венозни катетри (7.4%), пневмония, бронхит и (6.5%), манипулиране на дихателните пътища (5.6%), fibroskopicheskogo проучване на храносмилателния тракт (4.6%), травма инфекция на рана (4.6%), коремна операция (3.7%), раждането ( 0,9%). В някои случаи може да се причини от нозокомиална инфекция с малодустрени патогени перорален епидермален стафилокок.

Актюерите и Linear честота от показатели за наличието протеза ендокардит при аортна позиция представлява 97-85% и 0,6-0,9% пациенто-години, съответно, малко по-висока в аортна позиция, отколкото в митралната клапа. Петгодишната свобода от биопротезиращ ендокардит, според повечето основни проучвания, е повече от 97%. Рискът от протезен ендокардит при механичните клапи е малко по-висок, отколкото при биопротези.

В протезен ендокардит рамки bioprosthesis и алографти е по-малко чести, следователно, тези клапани могат да бъдат по-полезни при смяна механична протеза време reoperation на протезен ендокардит. Интравенозната антибактериална терапия се прилага под контрола на чувствителността на кръвната култура и трябва да започне възможно най-скоро. Опитът показва, че ако заразени malovirulentnymi микроорганизми (обикновено стрептококи), повечето пациенти с протезен ендокардит могат да бъдат лекувани консервативно. Въпреки това, тази терапия, особено когато става дума за силно вирулентни флора инфекции (Staphylococcus, гъбична инфекция), трябва да бъдат допълнени чрез въвеждане на антисептици и проведе имунен статус корекция протеза ендокардит често изисква спешни и понякога спешна операция.

Най-опасното усложнение на дистанционно проследяване на пациенти, подложени на реимплантацията изкуствена сърдечна клапа е вероятността му повторно заразяване повторно заразяване протеза след повтарящо се действие зависи от реактивността и възможността за хирург, за да се елиминира напълно всички огнища на инфекция по време на първоначалната операция. Резултатите от лечението на протезния ендокардит трябва да бъдат подобрени Честотата на развитие на парапланна инфекция при пациенти с протезен ендокардит може да достигне 40%. Смъртността с ранен протезен ендокардит е 30-80%, а в края на 20-40%.

Усложнения Клапанните зависим прилага хронично интраваскуларна хемолиза поради директно механично увреждане на кръвни телца работни изкуствени сърдечни клапи, деформираните потока на структурата на потока вентил, сътресения, отделя поток, rarefactions, увеличаване на физическата активност, която и хронична инфекция, пролиферация на панус, структурни дегенерация bioprosthesis, тромбоза на изкуствена сърдечна клапа, нарушение на покритието за тъкани и ендотелната лигавицата на седалката и изкуствено клапан, бъбречна и чернодробна недостатъчност и др. В такива ситуации, процесът на промяна хомеостаза е под формата на отрицателна спирала поток с бързото развитие на необратими промени, които водят до синдром време vitiyu, хронична Дисеминирана интраваскуларна коагулация и полиорганна недостатъчност, които причиняват тромботични усложнения. Развитието на хронична интраваскуларна хемолиза засяга и автоимунни механизми, прекомерната появата на активни кислородни видове и липидната пероксидация се активират по време на хипоксия. Хемоглобина и железни йони освободени сами хронична интраваскуларна хемолиза са мощни активатори на липидната пероксидация. Ниво хронична интраваскуларна хемолиза не се променя от продължителността на имплантиране на изкуствени сърдечни клапи с задоволително функциите му, не се отразява на нивото на интраваскуларна хемолиза хронично предсърдно мъждене и степента на застойна сърдечна недостатъчност. При използване на нормално функционираща модерен механичен или биологичен протези рамка хемолиза е рядкост. Хронична интраваскуларна хемолиза при пациенти с механични изкуствена клапа на сърцето се появява с честота от актюерски и линейност представяне в 99.7-99.8% и 0,06-0,52% пациенто-години, съответно. Такъв голям вариант на честотата на хроничната интраваскуларна хемолиза не позволява да се оцени обективно предимствата на даден изграждане на изкуствен сърдечна клапа или bioprosthesis. В допълнение, има Понастоящем няма стандартизирани прецизни биохимични изследвания за оценка на състоянието на тежестта степента на хемолиза.

Хронична интраваскуларна хемолиза дори при незначителни клинични нива води до нарушаване на кръв реология, прогресивни хемолитични анемии, тромботична и хемостаза сътресение, причинено от изхвърлянето на разрушената еритроцити tromboplastinopodobnogo материал пигмент на функцията на черния дроб, бъбречна мосидероза, бъбречна недостатъчност, желязодефицитна анемия, насърчава бактериален ендокардит.

Лечение на хронична интраваскуларна хемолиза при пациенти с изкуствена клапа на сърцето се извършва индивидуално в зависимост от степента на развитие и динамика, предизвикани причини. В случай на декомпенсирана хронична интраваскуларна хемолиза показано ограничаване на физическата активност, поддържане еритропоезата и пълнене загуба желязо (железни препарати, фолиева киселина и т.н.); за стабилизиране на мембрани Erith-ROCIT назначават токоферол, стероидни хормони при пациенти с автоимунни тестове положителни, с тежка анемия - преливане на кръв еритропоетин под контрола на хемоглобин, хаптоглобин, LDH.

Тромбоза и тромбоемболизъм клапани са най-честите клапан зависими следоперативни усложнения при пациенти с механично и биологично протеза на митралната клапа, което води до влошаване на качеството на живот и инвалидност. Най-често те се срещат при пациенти с механични клапани. Над 50% от пациентите след митралната клапа с хронично предсърдно мъждене и други рискови фактори (ниска фракция на изтласкване, тромбоемболични усложнения история, големият размер на лявата предсърдна тромба в неговата кухина и др.) Изложена тромбоемболични усложнения въпреки адекватна антикоагулация и също се увеличава вероятността от тромбоза при механични клапани, промени в протокола антикоагуланти. Тромбоемболизъм относително рядко при пациенти след митралната клапа с малък обем на ляво предсърдие и нормален синусов ритъм сърдечния дебит. В допълнение, пациентите с по-големи видове клапно протезиране, получаващи по-интензивно антикоагулантна терапия може да се развие тежка hypocoagulation кървене.

Сред многото етиологични рискови фактори за тромботични прояви идентифицира ядро: посредствено антикоагулантна активност на ревматични процес и инфекциозен ендокардит, особено протезен ендокардит с големи растителност; забавяне и стаза на кръвния поток, свързан с ниска минути обем на кръвообращението, хиповолемия, предсърдно мъждене, нарушение на контрактилитета на миокарда. Консумация коагулопатия и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, белодробна хипертония може да доведе до увеличаване на фибриноген, дисбаланс на тромбоксан и простациклин, ендотелин-1, ендотелна дисфункция и да допринесе за тромбоза. В допълнение, фистули и paraklapannye регургитация в изкуствена сърдечна клапа, да доведе до по-нататъшно нарушаване на структурата на потока с развитието на повишени разделени потоци, срязване, турбулентност, кавитация, защото ендотелна дисфункция, хронична интраваскуларна хемолиза и тромб.

Редки и изключително опасно усложнение е тромбоза на клапна протеза, рискът от които не надвишава 0,2% пациент-години, той е по-често при пациенти с механични клапани. Честота и статистически показатели колинеарни тромбоза механични протезни сърдечни клапи варира от 97% до 100% и от 0% до 1,1% от пациентите години, и в митрална позиция, тези стойности са по-високи, отколкото в аортната. Такива значителни вариации на тромбоза изкуствени сърдечни клапи и тромбоемболични усложнения могат да бъдат обяснени с различни основни рискови фактори и нивото на антикоагулация при пациенти. Според обобщените данни на мултицентрово рандомизирано проучване на чуждестранни сърдечна операция центрове на всички случаи на тромбоза Медицински карбон изкуствени клапи, съобщени при пациенти с нарушена режим антикоагулация под препоръчителното ниво на сименс (INR) (2,5-3,5) и протромбиновото време (1.5) при някои пациенти антикоагулантната терапия е прекъсната. В тази връзка, актюерски процент тромбоза на клапна на при пациенти с изкуствена клапа на сърцето карбон бе пета година 97%, линеен - 0.64% пациентогодини в позицията на митралната и в аортна позиция - тромбоза, са установени и сърдечни клапни протези. За 4000 имплантации на изкуствени сърдечни клапи, Lix-2 и Emix тромбоза е 1%.