Смяна на сърдечна клапа

Смяната на сърдечна клапа е процедура, при която болната клапа се отстранява и се поставя нова протеза, механична или биологична. Хирургичното лечение се разглежда в случаи на тежка стеноза или регургитация, симптоми, влошаване на функцията на лявата камера, белодробна хипертония или ако се очаква клинична полза преди настъпване на необратими миокардни промени. Решението винаги се взема от мултидисциплинарен екип след цялостна оценка на анатомията, симптомите и съпътстващите заболявания. [1]

Днес изборът между класическа операция на открито сърце и транскатетърни техники зависи от възрастта и продължителността на живота, индивидуалния хирургичен риск, характеристиките на аортния корен или митралната клапа и предпочитанията на пациента след обсъждане на плюсовете и минусите. Насоките наблягат на споделеното вземане на решения и стратификацията по стадий на клапното заболяване за подходящо време за интервенция. [2]

При млади и пациенти на средна възраст с аортна стеноза, хирургичното заместване се обмисля по-често, докато при по-възрастни пациенти и такива с повишен хирургичен риск, често се предпочита транскатетърна имплантация. Това се дължи на разликите в издръжливостта на протезите и профилите на усложнения, които се променят с възрастта и съпътстващите заболявания. [3]

Накрая, показанията са разширени, за да включат функционална клапна недостатъчност, свързана с кардиомиопатия и промени след ендокардит; в случай на активен инфекциозен процес обаче тактиката изисква отделно обсъждане, като се вземе предвид санирането на лезията и изборът на вида протеза. [4]

Избор на метод: хирургия, транскатетърни технологии и видове протези

Хирургичната подмяна на сърце с отворено сърце остава стандарт за лечение на пациенти под 65-годишна възраст с продължителност на живота над 20 години, особено при пациенти с аортно заболяване и необходимост от съпътстваща реконструкция на аортния корен или коронарен байпас. Транскатетърната имплантация на аортна клапа е показала по-добра ранна преживяемост при групите с висок риск, докато пациентите със среден и нисък риск имат сходни средносрочни резултати, което отразява настоящите предпочитания към възрастните хора. [5]

Видът на протезата се определя чрез балансиране между издръжливостта и необходимостта от доживотна антикоагулация. Механичните клапи издържат по-дълго, но изискват непрекъснато приложение на антагонист на витамин К. Биопротезите не изискват доживотна антикоагулация, но са податливи на структурна деградация, особено при по-млади пациенти, което увеличава вероятността от повторна операция в рамките на 10 до 15 години. [6]

При пациенти на 60 и по-млади години с аортна стеноза, има все повече доказателства в подкрепа на механичните клапи за дългосрочно оцеляване, въпреки намаляващата им употреба поради изискванията за антикоагулация и начин на живот. При по-възрастни пациенти и такива с нежелано кървене, изборът често се измества към биологични клапи. [7]

За позициониране на митралната клапа, транскатетърните решения все още се развиват и за повечето пациенти хирургичната стратегия с избор на механична или биологична протеза остава актуална, докато транскатетърната корекция е подходяща за избрани пациенти с анатомия, благоприятна за изрязване на клапите или имплантиране на биопротеза. Решението се взема чрез консултация въз основа на опита на центъра. [8]

Как се извършва процедурата и какво е важно да знаете за антикоагулацията

При класическа процедура се извършва стернотомия, установява се изкуствено кръвообращение, засегнатата клапа се изрязва и нова протеза се закрепва с конци. Възстановяването отнема седмици, но позволява пълна корекция на анатомията и свързаните с нея дефекти. При транскатетърна имплантация на аортна клапа, клапата се доставя през феморалната артерия или алтернативни подходи, разгръща се в рамките на естествените клапни платна и се закрепва с радиалната сила на стент. [9]

Режимите на антитромботичната терапия варират значително. Механичните клапни протези изискват доживотен прием на варфарин с поддържане на целевото международно нормализирано съотношение (INR) в зависимост от модела и позицията на клапата. Директните перорални антикоагуланти са противопоказани при механични клапи поради повишения риск от тромбоза и инсулт, както е потвърдено от клинични данни и отразено в насоките. [10]

За биопротези след хирургична имплантация, често се препоръчва антагонист на витамин К през първите няколко месеца, последвано от преминаване към антитромбоцитна терапия при липса на други индикации за антикоагуланти. След транскатетърна имплантация режимът се избира индивидуално: при наличие на предсърдно мъждене се предпочитат перорални антикоагуланти, а при липса на индикации антитромбоцитните средства се ограничават до тези, предписани от протокола на центъра. [11]

Отделен проблем е субклиничната тромбоза на платната след транскатетърна имплантация, която може да увеличи градиента и да бъде открита при компютърна томография. В повечето случаи тя се контролира с антикоагуланти, но съществува риск от рецидив, което изисква наблюдение и коригиране на терапията. [12]

Рискове, усложнения и как да ги намалим

Типичните рискове включват кървене, инсулт, нарушения на проводимостта, изискващи пейсмейкър, инфекциозни усложнения и дисфункция на протезата. Профилите на усложненията варират: при транскатетърна имплантация нарушенията на проводимостта и паравалвуларната регургитация са по-чести, докато при операция следоперативното кървене и усложненията от рани са по-чести. Общият риск обаче зависи от възрастта, съпътстващите заболявания и опита на центъра. [13]

Инфекциозният ендокардит остава едно от най-сериозните усложнения при носещите протези. Превенцията включва орална хигиена, своевременно лечение на инфекцията и антибиотична профилактика в определени клинични ситуации, както е препоръчано. Ранната диагноза и агресивното лечение оказват значително влияние върху резултата. [14]

Структурната деградация на биопротезите се развива по-бързо с годините при по-млади пациенти и може да се прояви като увеличаване на градиента или рецидивираща клапна недостатъчност. Актуалните данни от десетгодишни наблюдения показват, че трайността на транскатетърните и хирургичните биопротези се сближава, но заключенията зависят от модела, възрастта и хемодинамичните условия. [15]

За да се намалят рисковете, центровете въвеждат стандарти за качество: измерване на дела на пациентите, прегледани от екипа на центъра за клапни хирургии, правилността на избрания метод, навременността на операцията и оптималността на антитромботичната терапия. Тези показатели помагат за сравняване на резултатите и подобряване на безопасността на лечението. [16]

Подготовка на пациента: прегледи преди интервенция и оптимизация

Преди смяна на клапата, на пациента се предписва ехокардиограма за количествено определяне на градиентите и площта на отвора, компютърна томография при планиране на транскатетърна имплантация за прецизно определяне на размера на пръстена и съдов достъп, коронарна ангиография при по-възрастни пациенти или при съмнение за коронарна болест на сърцето, както и лабораторни изследвания. Важно е съпътстващите заболявания и лекарствените взаимодействия да се обсъдят предварително с анестезиолога. [17]

Анемия, железен дефицит, диабет, хипертония, хронична обструктивна белодробна болест и други състояния, които увеличават риска от усложнения, също се лекуват. На пушачите се препоръчва пълно въздържане от никотин. Изборът на подход и стратегия зависи от анатомичните ограничения и цялостната хирургична оценка. [18]

Антикоагулантните и антитромбоцитните режими се планират отделно преди и след операцията, за да се минимизират кървенето и тромботичните събития. На пациента се обясняват целите на лечението, вероятните сценарии и необходимостта от мониторинг, включително мониторинг на международното нормализирано съотношение (INR) при наличие на механична протеза. [19]

И накрая, важно е да изберете опитен център с всички опции за корекция, включително транскатетърни и хирургични технологии, мултидисциплинарен екип и прозрачна система за контрол на качеството. Това пряко влияе върху резултатите и комфорта на пациента. [20]

Рехабилитация и живот след това: какви са промените и как да живеем с протеза

Възстановяването след операция отнема няколко седмици, като първите няколко дни се прекарват в отделението за интензивно лечение, последвано от прехвърляне в отделението за кардиохирургия. След транскатетърна имплантация, изписването често е възможно в рамките на един до три дни. По време на целия процес на възстановяване са важни ранното събуждане, дихателните упражнения, контролът на болката и превенцията на тромбоза. [21]

В дългосрочен план, механичната протеза изисква доживотна антикоагулация с варфарин, с редовно наблюдение на международното нормализирано съотношение и обучение на пациента за безопасно управление на антикоагуланти. При биопротеза акцентът е върху наблюдението на кръвното налягане, липидите, телесното тегло и физическата активност, за да се намали натоварването на клапата и миокарда. [22]

Последващите прегледи включват ехокардиография за наблюдение на градиентите и регургитацията; по време на транскатетърна имплантация понякога се изисква компютърна томография, ако се подозира субклинично удебеляване на платната и увеличаване на градиента. Правилното наблюдение позволява навременно коригиране на терапията или планиране на повторна интервенция. [23]

Пациентите се съветват да поддържат добра орална хигиена и да посещават редовно своя зъболекар, тъй като контролът на оралния микробиом е свързан с превенцията на ендокардит. Необходимостта от антибиотична профилактика се обсъжда преди инвазивни стоматологични процедури, съгласно специализираните насоки. [24]

Трайност на протезите и повторни интервенции

Механичните клапи демонстрират превъзходна издръжливост и могат да функционират десетилетия с адекватна антикоагулация, което е особено важно за пациенти под 60–65 години. Биопротезите са по-удобни за ежедневна употреба, но се износват по-бързо, а времето до структурно разграждане зависи от възрастта, хемодинамичното натоварване и конкретния модел. [25]

Значително предимство на биологичните протези е възможността за подход „клапа в клапа“ по време на повторна операция, особено в аортна позиция. Натрупаните десетгодишни данни показват сравними нива на тежка недостатъчност при различните технологии, но заключенията се променят с появата на по-нови поколения устройства и провеждането на по-дългосрочни наблюдения. [26]

При млади пациенти, нови мащабни анализи показват предимство в преживяемостта на механичните протези в продължение на 10-12 години, което е важно да се вземе предвид при планирането на животоспасяваща стратегия, особено ако повторните операции са нежелателни. Изборът винаги е персонализиран въз основа на начина на живот, плановете за бременност, наличието на мониторинг на международното нормализирано съотношение и риска от кървене. [27]

При транскатетърните клапи се обръща особено внимание на риска от субклинична тромбоза на платната и градиентната динамика, тъй като тези фактори влияят върху продължителността на живота и могат да изискват временно антикоагулиране или преразглеждане на терапията. Редовното наблюдение и наличието на съвременна образна диагностика са ключови за ранната интервенция. [28]

Актуални тенденции и въпроси, които да обсъдите с Вашия лекар

Актуализират се глобалните насоки, като се разширява ролята на транскатетърните техники при лечението на аортна стеноза при пациенти със среден риск, като същевременно се набляга на приоритета на хирургията при по-млади пациенти с дълга продължителност на живота. Същевременно се въвеждат показатели за качество, които дават възможност на центровете да оценяват резултатите си и да подобряват процесите. [29]

Индивидуализираните стратегии за антитромботична терапия стават все по-достъпни след биопротезни и транскатетърни интервенции, като изборът между антитромбоцитни и антикоагулантни средства се основава на съпътстващи показания, риск от кървене и предпочитания на пациента. Това помага за намаляване на усложненията, без да се жертва ефикасността. [30]

Продължават изследванията, сравняващи транскатетърните и хирургичните подходи при пациенти с нисък риск, като се изследва оптималната превенция на тромбозата на клапните платна и влиянието на конструктивните характеристики на новите клапи върху издръжливостта. С натрупването на десетилетия наблюдения, прогнозите стават по-точни, а препоръките – по-целенасочени. [31]

Когато обсъждате с Вашия лекар, е полезно да подготвите предварително въпроси относно вида на протезата, следоперативния режим на медикаментозно лечение, плановете за бъдещи интервенции, вероятността от повторна процедура „клапа в клапа“, периодите на проследяване и критериите за свързване с центъра преди насрочения Ви преглед. Този разговор Ви помага да изберете стратегията, която най-добре отговаря на Вашите нужди по отношение на ефективност и начин на живот. [32]