Синдром на Ленъкс-Гасто

Синдромът на Ленъкс-Гасто е тежка, лекарствено-резистентна детска епилепсия, характеризираща се с множество видове припадъци (най-често тонични, атонични „падания“ и атипични абсанси), когнитивни и поведенчески нарушения (не винаги присъстващи от самото начало) и патогномонични ЕЕГ находки. Водещата идея през последните години е, че синдромът на Ленъкс-Гасто не е „единично заболяване“, а мрежов синдром, който се проявява по време на уязвим възрастов период и е свързан с високочестотна синхронизация на двустранни невронни мрежи. Началото обикновено е между 1 и 8-годишна възраст (пик ~3-5 години). [1]

Класическият електроенцефалографски (ЕЕГ) признак включва бавни генерализирани пик-вълнови комплекси <2,5 Hz по време на будност и генерализирана пароксизмална бърза активност (GPFA ≥10 Hz) по време на сън. Тези характеристики са от съществено значение за диагнозата според съвременните критерии; без тях не може да се постави диагноза LGS. При възрастни бавните пик-вълнови комплекси могат да изчезнат, така че ранните записи или анамнезата са важни. [2]

ЛГС често се развива след други енцефалопатии с ранно начало (напр. инфантилни спазми), но може да се развие и de novo. Протичането му обикновено е хронично, с чести припадъци и наранявания поради падания, което в крайна сметка води до персистиращи неврокогнитивни дефицити с различна тежест. Дори при частичен контрол на припадъците, поведенческите и адаптивни трудности често продължават и в зряла възраст. [3]

Тъй като ЛГС е крайният общ път на много причини, подходът към пациента винаги е двоен: 1) потвърждаване на синдрома клинично и чрез ЕЕГ, 2) паралелно търсене на етиологията (структурна, генетична, метаболитна), от която зависи прогнозата и често изборът на терапия и хирургична тактика. [4]

Защо се случва: причини и генетика

Причините за LGS са разнообразни: структурни мозъчни лезии (кортикална дисплазия, хипоксично-исхемични и постинфекциозни увреждания, последици от инсулт), вродени дефекти, метаболитни и генетични енцефалопатии. Все по-често се идентифицират de novo варианти в гени, свързани с каналопатии и синаптично предаване (STXBP1, DNM1, HNRNPU, SCN2A, CHD2, IQSEC2 и др.) – това обяснява фенотипната вариабилност и отваря прозорец към „прецизни“ стратегии. [5]

Дори при „отрицателен“ стандартен генетичен тест, диагнозата не е затворена: мозаицизмът и сложните пренареждания могат да бъдат пропуснати по време на първоначалния тест, а разширените панели/екзомни тестове с повторен анализ увеличават диагностичната стойност. Описани са случаи, при които само задълбочена реконструкция на генома обяснява LGS фенотипа. Практическият урок за лекаря: ако клиничната картина е типична, струва си да се продължи търсенето на причината дори след първоначално „ясни“ резултати. [6]

На ниво мозъчни мрежи, LGS се счита за лезия на широко разпространени вериги, където механизмите, генериращи бавни генерализирани пикови вълни и бърза пароксизмална активност, играят ключова роля във формирането на ЕЕГ модела. Това помага да се разбере защо локализираните „огнища“ не винаги са податливи на резекция и защо дисконекторните хирургични интервенции или невромодулацията често са по-ефективни. [7]

За семействата това означава две важни неща: 1) LGS не е заразен и обикновено не е свързан с възпитание/стрес; 2) ако се установи наследствен вариант, е възможно генетично консултиране за семейно планиране, въпреки че de novo вариантите са по-често срещани и рискът от рецидив е нисък. [8]

Как се проявява: видове атаки и проблеми, несвързани с атака

Три „характерни“ вида припадъци: тонични (особено по време на сън; „напрежение“ с прекратяване на реакцията), атонични („падащи атаки“ - внезапно изключване на тонуса и спадане) и атипични абсанси (конвулсивно „замръзване“ с прекъсване на контакта и често - промени в мускулния тонус). Миоклонусът и тонично-клиничните припадъци са често срещани; няколко вида обикновено съществуват едновременно при един пациент. Това усложнява контрола и увеличава риска от нараняване. [9]

Освен припадъците, с течение на времето се развиват когнитивни и поведенчески нарушения: забавено говорно и адаптивно развитие, аутистични характеристики, хиперактивност, проблеми със съня и разстройства на настроението. Припадъчната тежест и фоновата ЕЕГ активност корелират с по-лоши адаптивни резултати при възрастни, така че целта на лечението е не само да се „преброят“ припадъците, но и да се подобри ежедневната функция. [10]

Рискът от SUDEP (внезапна неочаквана смърт при епилепсия) при LGS е повишен поради честите генерализирани припадъци, особено през нощта. Превенцията включва оптимизиране на антиконвулсивната терапия, обсъждане на безопасността през нощта и (ако е показано) устройства за откриване на припадъци. Важно е това да се обсъди със семейството по директен и подкрепящ начин. [11]

Поради „паданията“ по време на атонични припадъци са необходими защитни мерки срещу нараняване (каски, внимателна организация на домашното/училищното пространство). Дори частичното намаляване на честотата на „паданията“ значително подобрява качеството на живот на семейството. [12]

Диагностика

Диагнозата се основава на три стълба: 1) множество видове припадъци (задължително тонични), 2) характерна ЕЕГ (бавна генерализирана пикова вълна <2,5 Hz по време на будност + GPFA по време на сън), 3) начало преди 18-годишна възраст. Тези критерии са залегнали в класификацията на ILAE; без потвърдена ЕЕГ картина е твърде рано да се постави диагноза. [13]

Първоначалният „блок“ от изследвания включва: видео-ЕЕГ със запис на съня, ЯМР на мозъка (съгласно протокола за епилепсия), основен метаболитен скрининг (ако е показано) и генетично изследване (панел/екзом за епилепсия, като се вземе предвид възможен мозаицизъм). В сложни случаи ЕЕГ се повтаря – при някои деца характерните модели не се появяват веднага или са „маскирани“ от активността по време на сън/лекарствата. [14]

Често срещан недостатък е объркването със синдрома на Драве, детския епилептичен синдром с удължен шиповидно-вълнов сън (D/EE-SWAS) и миоклонично-астатична епилепсия: тези синдроми имат различна ЕЕГ динамика и отговор на лечението и следователно различна прогноза. Правилната нозологична класификация помага за избора на ефективни лекарства и избягване на забавяне на хирургичните възможности. [15]

След поставяне на диагнозата е полезно да се въведе дневник на пристъпите (в идеалния случай с бележки за видовете и нараняванията) и индивидуален план за действие при влошаване: това позволява по-обективна оценка на ефекта от лечението и обосновка на необходимостта от по-обширни интервенции (диета, VNS, калозотомия). [16]

Лекарствена терапия: откъде да започнем и какво да добавим

Основни лекарства за LGS (обикновено като част от комбинирана терапия): валпроат (често първият избор за генерализирана епилепсия), ламотригин и топирамат като допълнителни лекарства, бензодиазепинът клобазам (официално показание за LGS) за засилен контрол и руфинамид, лекарство с доказана ефикасност срещу гърчове и официално показание от 1 година. Изборът на комбинация зависи от преобладаващите видове гърчове и поносимостта. [17]

Канабидиол (Epidiolex) е показан за LGS като допълнителна терапия; две големи рандомизирани контролирани проучвания (Lancet 2018, NEJM 2018) потвърдиха намаляване на честотата на припадъци от падане. На практика ефектът често е по-силен, когато се приема в комбинация с клобазам, но това увеличава риска от сънливост и необходимостта от мониторинг на чернодробните ензими (особено с валпроат). Това трябва да се обсъди предварително със семейството. [18]

От 2022 г. фенфлурамин (FINTEPLA), серотонинергично лекарство, което намалява честотата на пристъпите, включително „капките“, при деца на 2 или повече години, е одобрено за лечение на LGS. Предписва се чрез програма REMS със задължителни ехокардиограми (анамнеза за риск от клапно заболяване/белодробна хипертония) преди и по време на лечението. Това е важна опция при резистентни случаи. [19]

Реалистична стратегия е ранна комбинирана терапия с акцент върху контролиране на атонични/тонични припадъци, тъй като те са тези, които причиняват нараняване. С напредването на терапията, седацията, поведенческите ефекти и теглото трябва да се наблюдават активно, а неефективните режими трябва редовно да се преразглеждат, за да се избегне ненужно претоварване на детето с лекарства. [20]

Нелекарствени методи: диета и неврохирургия

Кетогенната диета (и нейните модификации) е базиран на доказателства, ефективен метод при LGS: според серии и прегледи, ≥50% намаление на честотата на гърчовете се постига при ~50% от децата, като някои от тях изпитват значителен отговор на „капки“. Диетата изисква екип (диетолог, епилептолог, медицинска сестра), внимателно наблюдение и обучение на семейството; ако има добър отговор, тя се счита за толкова сериозна, колкото и „лечение“. [21]

Стимулацията на вагусния нерв (ВНС) е често срещано невромодулиращо лечение за латерален гломерулосклероз (ЛГС). Мета-анализите и популационните серии показват устойчиво (>50%) намаление на честотата на пристъпите при значителна част от пациентите с течение на времето, както и ползи за настроението/поведението. Това е палиативен подход: той не осигурява пълен контрол при повечето пациенти, но значително намалява „травматичните“ епизоди и подобрява качеството на живот. [22]

Калозотомията на корпуса е „дисконектираща“ процедура, особено ефективна срещу атонични „капки“. Съвременните прегледи и мета-анализи показват липса на падания в ~55-62% след пълна калозотомия, със значително намаление в повечето останали случаи. Решението се взема в специализиран център след мултидисциплинарно обсъждане на рисковете и ползите. [23]

Дълбоката таламична стимулация (ДТС) (най-често центромедианното ядро) се изучава активно при генерализирани и мрежови епилепсии, включително ЛГС; натрупан е положителен опит за намаляване на тежестта на епилепсията при млади хора, но формално тя остава опция за опитни центрове с индивидуално разглеждане на показанията. [24]

Спешна помощ и ежедневна безопасност

Всеки пациент трябва да има писмен план за справяне с продължителни или повтарящи се припадъци (напр. назален/букален бензодиазепин, кога да се обади 911, как да се позиционира детето, как да се защити главата). Родителите и учителите трябва да бъдат обучени в оказване на първа помощ при падания и припадъци, безопасни пози за сън и минимизиране на опасните повърхности у дома/в училище. [25]

Тъй като нощните тонични припадъци са рисков маркер, се обсъждат нощното наблюдение (родителски контрол, детектори за движение/звук, както е указано) и хигиената на съня. Редовният преглед на терапията за намаляване на нощния стрес е реална превантивна мярка срещу наранявания и SUDEP. [26]

Важно е да се постигне съгласие относно целите на лечението: пълното изчезване на гърчовете при LGS не винаги е постижимо, но намаляването на честотата на „спадовете“ с ≥50%, намаляването на хоспитализациите и подобряването на будността и поведението са реалистични и значими цели, които увеличават участието на детето в семейния и училищния живот. [27]

Семействата се възползват от писмена информация за училище/детска градина (какви припадъци се случват, какво да се прави, какви тригери да се избягват), както и списък със специалисти (епилептолог, диетолог, VNS/калосотомичен хирург). Това намалява тревожността и ускорява вземането на решения в критични ситуации. [28]

Прогноза и дългосрочно проследяване

ЛГС е хроничен синдром: дългосрочните наблюдения показват, че много възрастни продължават да изпитват гърчове и адаптивни затруднения, въпреки че профилът може да се промени (намален дял на бавните пикови вълни на ЕЕГ, промени във видовете гърчове). Дори при добър контрол на гърчовете, трудностите с ежедневието, социализацията и съня често продължават – това трябва да се вземе предвид при планирането на подкрепа. [29]

Целта на екипа е да подкрепя не само епилепсия, но и когнитивно-поведенчески проблеми: логопедия, трудова терапия, поведенчески програми, подкрепа на съня и родителско психообучение. Доказано е, че подобни „непроницаеми“ интервенции подобряват адаптивните резултати и намаляват инвалидността. [30]

Рискът от SUDEP трябва да се обсъжда открито и без сплашване: намаляването на броя на генерализираните припадъци (особено нощните), придържането към лечението, обсъждането на безопасността на съня и разумното използване на детектори са мерките с най-голяма потенциална полза. Важно е семействата да знаят „червените флагове“ на влошаване на припадъците и да имат прост план за действие. [31]

Преходът към здравни услуги за възрастни е най-добре да се планира предварително: необходими са пътища за неврология, рехабилитация, психиатрия, социална подкрепа и, ако е необходимо, преоценка на хирургическите възможности. Възрастните с LGS често се възползват от преоценка на VNS/калозотомия/диетична кандидатура. [32]