Шистозомиаза - Причини и патогенеза

Причини за шистосомоза

Шистосомозата се причинява от шистосоми, които принадлежат към тип Plathelminthes, клас Trematoda, семейство Schistosomatidae. Пет вида шистосоми: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalation и Schistosoma mekongi - са причинителите на хелминтоза при хората. Шистосомите се различават от всички останали представители на клас Trematoda по това, че са от двата пола и имат полов диморфизъм. Тялото на полово зрелите шистосоми е удължено, цилиндрично, покрито с кутикула. Има смукателни издънки, разположени близо едно до друго - устни и коремни. Тялото на женската е по-дълго и по-тънко от това на мъжката. По тялото на мъжкия има специален копулаторен жлеб (гинекоформен канал), в който мъжкият държи женската. Мъжкият и женската са почти постоянно заедно. Външната повърхност на мъжкия е покрита с бодли или туберкули, женската има бодли само в предния край на тялото, останалата част от повърхността е гладка. Шистосомите живеят в най-малките венозни съдове на крайния гостоприемник - хора и някои животни, хранят се с кръв през храносмилателната тръба и частично адсорбират течната част през кутикулата. В матката на S. haematobium има не повече от 20-30 яйца едновременно. Женската S. japonicum има най-голяма репродуктивна способност, като снася от 500 до 3500 яйца на ден. Ларвата в яйцето на шистосомата, снесено в малките вени на гостоприемника, узрява в тъканите в продължение на 5-12 дни. Миграцията на яйцата от кръвоносните съдове се осъществява поради наличието на бодли, протеолитичната активност на ларвния секрет, а също и под влиянието на контрактилните движения на мускулния слой на стените на съдовете, червата и пикочния мехур. Яйцата попадат в околната среда с урина (S. haematobium) или изпражнения (S. mansoni и др.). По-нататъшното развитие протича във вода, където черупката на яйцата се разрушава; от тях се появяват мирацидии. Цикълът на развитие на шистосомите е свързан със смяна на гостоприемника. Техният междинен гостоприемник са сладководните мекотели, в чието тяло мирацидиите претърпяват сложен процес на образуване на церкарии (поколения инвазивни ларви, способни да проникнат в тялото на крайния гостоприемник) в продължение на 4-6 седмици. След проникване в човешкото тяло, ларвите губят опашния си придатък. Продължителността на живота на мирацидиите е до 24 часа, на церкариите - до 2-3 дни. Полово зрелите шистосоми са на възраст 5-8 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза на шистосомозата

Шистосомите не се размножават в тялото на крайния гостоприемник, така че броят им може да се увеличи само поради повторна инвазия. Патогенният ефект на паразитите започва от момента на проникване на церкариите през кожата. Секретите на жлезите на мигриращите ларви, продуктите от разпадането на някои от тях, са силни антигени, които предизвикват реакции на GNT и DTH. Клинично това се проявява с преходен папулозен сърбящ обрив и е известно като церкариален хепатит (плувски хепатит). Ларвите, загубили опашния си придатък (шистосомула), прониквайки в периферните лимфни и венозни съдове, мигрират и навлизат в десните отдели на сърцето, белите дробове, след което достигат до съдовете на черния дроб, където се развиват и узряват до възрастни. Зрелите женски и мъжки се чифтосват и мигрират към съдове с постоянна локализация - към мезентериалната венозна система (чревни разновидности на шистосомите) или пикочния мехур и малкия таз - S. haematobium. Четири до шест седмици след инфекцията, в периода на завършване на миграцията на шистосомулите и началото на снасянето на яйца от зрелите женски, алергичните реакции рязко се увеличават, което е в основата на острата („токсикозна“) фаза на заболяването, наричана още болест на Катаяма. По характер на клиничните прояви тази фаза наподобява серумна болест. По-често се наблюдава по време на инвазия с S. japonicum, много по-рядко - след инфекция с S. mansoni и други видове патоген.

От общия брой яйца на шистосоми, снесени от женските в малки венозни съдове, захранващи чревните или пикочните стени, не повече от 50% попадат в околната среда: останалите се задържат в тъканите на засегнатите органи или се пренасят с кръвния поток до други органи. В основата на патологичните промени в хроничния период на заболяването е съвкупността от възпалителни промени около яйцата на шистосомите (образуване на специфичен клетъчен инфилтрат - гранулом, последвано от фиброза и калцификация). Т-лимфоцитите, макрофагите, еозинофилите участват в образуването на гранулом около яйцата. Първоначално процесът е обратим, но с отлагането на колаген и развитието на фиброза, морфологичните промени в тъканите стават необратими. Грануломатозната реакция и фиброзата причиняват нарушения в кръвоснабдяването в стената на органа, което причинява вторични дистрофични промени в лигавицата, улцерация. Хиперплазията и метаплазията на лигавичния епител могат да бъдат резултат и от постоянно и продължително дразнене на тъканите от яйца на паразити, отпадъчни продукти на ларвите в тях и тяхното разпадане. В пикочния мехур, субмукозният слой е основното място на лезии, свързани с отлагането на яйца на S. haematobium в 85% от случаите: мускулният слой се засяга по-рядко. В уретерите, напротив, дълбоко разположените слоеве се засягат по-често. Тъй като причинителят на чревната шистосомоза S. mansoni е локализиран във вените на хемороидалния плексус и в долната мезентериална вена, а отложените там яйца също се натрупват, основните патологични промени се развиват главно в дисталните части на дебелото черво. S. japonicum, за разлика от другите видове, снася не единични яйца, а групи, и те са по-бързо подложени на калцификация. При всички форми на шистосомоза яйцата се пренасят и в други органи, предимно в черния дроб и белите дробове. Най-тежкото увреждане на черния дроб, водещо до цироза, се развива при японска и чревна шистосомоза (с инвазия от S. mansoni - тубулно-индуративна фиброза на Simmers). Когато яйцата попаднат в белите дробове, те водят до обструктивно-деструктивен артериит, артериовенозни анастомози - в резултат на това се развива хипертония на белодробното кръвообращение, която причинява образуването на „белодробно“ сърце. Възможно е яйцата на шистозомите да бъдат пренесени (по-често при инвазия от S. japonicum) до гръбначния и главния мозък.

Симптомите на шистосомозата до голяма степен зависят от интензивността на инвазията, т.е. в крайна сметка от броя на яйцата, снесени от женски паразити, и тяхното натрупване в засегнатите тъкани. В същото време размерът на грануломите около яйцата, тежестта на фиброзата в тъканите на органите зависят от характеристиките на имунния отговор на гостоприемника, по-специално от нивото на производство на антитела, имунни комплекси, активността на Т-лимфоцитните супресори, макрофагите. Определено значение имат генетичните фактори, които например влияят върху развитието на тубулно-индуративна фиброза в черния дроб. Зрелите шистосоми са устойчиви на въздействието на имунните фактори. Важна роля в това играе феноменът на антигенна мимикрия, който е характерен за тези паразити. Шистосомозата може да бъде фактор за канцерогенезата, както се вижда от факта, че туморите на пикочно-половата система и дебелото черво са сравнително чести в огнищата на тази хелминтоза. Туморният растеж при шистосомоза се обяснява с развитието на фиброза в органите, епителна метаплазия, имуносупресия, както и синергизма на действието на шистосоми, екзогенни и ендогенни канцерогени.