Причини за стоматит

Стоматитът не е самостоятелно заболяване, а общ термин за различни състояния, които причиняват възпаление на устната лигавица. Някои хора получават единична, болезнена язва след захапване на бузата си, други получават множество язви поради стрес, а трети изпитват бяла плака и усещане за парене поради кандидоза или сухота в устата. Разбирането на причината за стоматита е по-важно от простото облекчаване на симптомите: основната причина определя както лечението, така и предотвратяването на рецидив.

Източниците на възпаление обикновено се разделят на няколко групи. Инфекциозните причини – вирус на херпес симплекс, гъбички Candida и, по-рядко, бактерии – водят до типични клинични прояви и изискват целенасочена терапия. Неинфекциозните причини включват механична травма, химични дразнители, алергични контактни реакции към ароматизатори в пастите за зъби и храни (като канела) и лекарствено-индуцирани лезии (например мукозит по време на лечение на рак). Отделна категория е рецидивиращият афтозен стоматит, където роля играят дефицитите на желязо/витамин B12/фолат, стресът, пастите за зъби, съдържащи SLS, и наследствената предразположеност.

Съществуват и системни фактори, които правят лигавицата уязвима: диабет, автоимунни заболявания, имунодефицити и синдром на сухота в устата (включително предизвикани от лекарства). В такива случаи локалните мерки са по-малко ефективни, докато не се отстранят основните фактори. Следователно, правилната диагноза започва с прост въпросник: какво е предшествало обрива, какво използвате, какви лекарства приемате и дали има съпътстващи стомашно-чревни или кожни симптоми.

В тази статия ще разгледаме всяка група причини, използвайки ясни примери: как да ги разпознаем, кои признаци сочат към правилния спусък, кои тестове и прегледи са наистина необходими и кои не. Ще подчертаем и ситуации, в които самолечението е опасно и се изисква спешна оценка: висока температура, нарастващ оток, тризмус, незарастващи язви, по-стари от 2-3 седмици, или язви, свързани с очни и кожни симптоми. Нашата цел е да ви помогнем бързо да идентифицирате конкретната причина за вашия стоматит и да разработите работещ план за действие.

Инфекциозни причини: вируси, гъбички и „съседи“ на микробиома

Най-честата инфекциозна причина е вирусът на херпес симплекс тип 1. Първичната инфекция при децата често се проявява като херпесен гингивостоматит с треска, болезнени ерозии и тежка хиперсаливация. Източникът е контакт със слюнка/обриви; при имунокомпетентни индивиди заболяването обикновено е самоограничаващо се, с поддържаща терапия (облекчаване на болката, рехидратация), а за групите с висок риск са показани антивирусни средства. При възрастни са възможни рецидиви (херпес), засягащи устната лигавица. [1]

Кандидозният стоматит (млечница) възниква поради дисбиоза и намален локален имунен контрол. Честите причинители включват: скорошен курс на антибиотици, инхалаторни/системни кортикостероиди, ксеростомия, протези, диабет и HIV инфекция. Кърмачетата и възрастните хора са изложени на по-висок риск. Клинично те включват сиренена плака, усещане за парене и дискомфорт при хранене. Елиминирането на причинителите (изплакване след инхалиране на стероиди, коригиране на протези) често е толкова важно, колкото и противогъбичната терапия. [2]

Редица ентеровируси (коксакивируси) причиняват херпангина и заболяване на ръцете, краката и устата: малки, болезнени афти по мекото небце/фаринкса при деца; това обяснява сезонните огнища на „стоматит“ в детските групи. Диагнозата е клинична, лечението е предимно симптоматично; антибиотици не са показани. (Ключови източници за ентеровирусни инфекции обикновено се намират в педиатрични ръководства и прегледи; включвам ги за пълнота.)

Бактериалните причини за стоматит са по-рядко срещани и обикновено са вторични (например, добавяне на микробна инфекция към травматична язва). Изключение правят некротизиращите форми на пародонтоза с тежка имуносупресия, но това е отделна група състояния, а не класически „стоматит“. Във всеки случай, ако възпалението е съпроводено с треска, тризм или целулит, това е причина за спешен преглед и различен подход. [3]

Травма и дразнители: механични, термични и химични увреждания

Най-често срещаният „неинфекциозен“ стоматит е травматичен: случайно ухапване на бузата или езика, остри ръбове на зъб или пломба, брекети, протези, твърди или много горещи храни. Тези язви са изолирани, имат ясна причинно-следствена връзка и зарастват, ако травмата бъде изключена. Ако дефектът не се затвори в рамките на 2-3 седмици, е показан преглед при зъболекар – това е „червен флаг“. (Правило: третирането на травмата е по-важно от всеки мехлем.)

Химическите изгаряния включват контакт с таблетки аспирин, силен алкохол, изплаквания, белина и концентрирани етерични масла, ако се използват неправилно. Клиничните прояви включват избелване/ерозия на лигавицата и усещане за парене; лечението включва прекратяване на експозицията и симптоматична защита.

По-малко очевиден, но добре документиран дразнител е натриевият лаурил сулфат (SLS) в пастите за зъби. При някои хора той предизвиква или влошава рецидивиращ афтозен стоматит (RAS); преминаването към паста за зъби без SLS намалява честотата/тежестта на язвите при предразположените (според систематичен преглед на клинични изпитвания). [4]

Накрая, синдромът на сухота в устата (медикаментозно индуцирана ксеростомия, синдром на Кьогрен) увеличава травмата на лигавицата и забавя заздравяването на евентуални язви. В такива случаи дори леки микротравми се превръщат в „пролокаторен стоматит“, докато се възстанови хидратацията и се намали триенето (заместители на слюнката, корекция на медикаментите). (Отзиви за ксеростомия са широко достъпни в клиничните бази данни; тук отбелязвам, че това е модифицируем фактор.)

Алергични и контактни реакции: от канела до акрилати

Контактният стоматит е реакция на свръхчувствителност към аромати и/или зъбни материали. Най-известният спусък е канелата (цинамалдехид): докладвани са серии от случаи, при които дъвки, бонбони или паста, съдържащи канела, причиняват дифузно зачервяване, парене, белезникави плаки и болезнени ерозии; спирането на приема на продукта води до оздравяване. [5]

В допълнение към канелата, контактни реакции са възможни с ментол/мента, прополис, бензоати, както и със смоли, акрилати и метали (включително никел) в протези и брекети. Американската академия по орална медицина набляга на връзките с ароматизаторите в продуктите за орална хигиена и храните. Диагнозата е клинична, потвърждава се чрез елиминационен/пластирен тест; лечението е елиминиране на спусъка. [6]

Някои случаи на „контактен стоматит“ се маскират като обикновени рецидивиращи язви. Подозирайте алергия, ако симптомите са постоянни (например, винаги там, където „седи“ лентата от пастата за зъби/водата за уста) или ако са свързани със смяна на продукта. Повтарянето на симптомите при многократен контакт (повторно предизвикване) е силен аргумент в полза на диагнозата.

Важно е да се прави разлика: контактната реакция не е инфекция. Тя не изисква антибиотици или антивирусни средства; понякога е достатъчна смяна на паста за зъби или вода за уста и кратък курс с противовъзпалителни лекарства, както е указано. Това е често срещана област за „прекомерно лечение“ и трябва да се избягва.

Лекарствено-индуциран и ятрогенен стоматит

Оралният мукозит, свързан с химиорадиационна терапия, е отделно, добре проучено заболяване. Увреждането на епитела от цитостатици/лъчение причинява болезнени ерозии, нарушава нормалното хранене и пиене и изисква мултидисциплинарно лечение. Настоящите насоки на MASCC/ISOO (2020 г.) описват подробно превенцията и лечението (от криотерапия до палиативни грижи) и подчертават важността на точната оценка на тежестта. [7]

В допълнение към онкологичните протоколи, стоматит/язви могат да бъдат провокирани от НСПВС, бета-блокери, АСЕ инхибитори, метформин (най-често причиняващ лихеноидни лезии), метотрексат (ерозивен стоматит поради предозиране/дефицит на фолат), никотинова киселина, бифосфонати (поради остеонекроза на челюстите с вторични ерозии) и други. Стратегията за лечение включва преглед на терапията с лекуващия лекар и симптоматична подкрепа. (Тук обобщените доказателства са разпределени в множество прегледи; ключовият принцип е разпознаването на лекарствените взаимодействия.)

„Ятрогенните“ причини включват също инхалаторни стероиди (чрез кандидоза) и дълги курсове с широкоспектърни антибиотици (дисбиоза → млечница). Пациенти с ХИВ, имунодефицити или имуносупресия имат по-висок риск от кандидоза; препоръките на CDC подчертават ролята на имунния статус и лекарствата в риска. [8]

Накрая, лъчетерапията на главата и шията причинява не само мукозит, но и ксеростомия, променяйки оралната екосистема и предразполагайки към травматичен/кандидозен стоматит след лечение. Това обяснява хроничния характер на оплакванията при някои онкологични пациенти. [9]

Рецидивиращ афтозен стоматит (РАС): многофакторни причини

Разстройството на аутистичния спектър (РАС) е най-често срещаната форма на „неинфекциозен“ стоматит, но няма една-единствена причина: роля играят комбинация от генетика, локални тригери и системни фактори. Ясно е демонстрирана връзката с дефицит на хеминутриенти (желязо, витамин B12, фолат), а понякога и с дефицит на цинк и хиперхомоцистеинемия. Корекцията на установените дефицити намалява честотата и тежестта на язвите при някои пациенти. [10]

Разстройствата на аутистичния спектър (РАС) са по-често срещани при хора с цьолиакия и възпалителни заболявания на червата; понякога именно „честите афти“ подтикват към идентифициране на системна патология, особено когато са комбинирани с дефицит на желязо, загуба на тегло и диария. Последните прегледи подчертават, че при рефрактерни РАС е разумно да се изключат цьолиакия/възпалителни заболявания на червата и други системни причини. [11]

Модифицируемите тригери за ASD включват стрес, микротравми, пасти за зъби, съдържащи SLS, и дори рязко спиране на тютюнопушенето (при малка част от пациентите това предизвиква началото/интензивирането на ASD, вероятно чрез промени в локалния имунен отговор и микробиотата). Тези фактори не „обясняват“ всички случаи, но тяхната корекция е част от основния план. [12]

И накрая, разстройството на аутистичния спектър (РАС) е по-често срещано при хора с фамилна анамнеза и редица автоимунни/автоинфламаторни синдроми. Това не означава, че всички язви са „автоимунни“, но при чести, големи, белези от лезии е важно да се мисли по-широко и да се включат свързани специалисти. Обзорни статии (включително StatPearls) предлагат алгоритми за скрининг за съпътстващи системни заболявания. [13]

Системни и метаболитни фактори: Когато стоматитът е симптом на по-сериозен проблем

Всеки персистиращ или необичайно тежък стоматит трябва да доведе до оценка на системни фактори: анемии и дефицити (Fe, B12, фолат), ендокринни състояния (диабет), нарушения на малабсорбцията (цьолиакия, IBD) и имунодефицити (включително HIV). За млечница, списъците с рискове и учебниците на CDC подчертават връзката с имунитета, антибиотиците, стероидната терапия и хипергликемията. [14]

Синдромът на сухота в устата (медикаментозно индуцирана ксеростомия, синдром на Сьогрен) увеличава травмата и кандидозата; компенсацията на слюнката и внимателната хигиена често намаляват „безкрайния стоматит“. В онкологията мукозитът и ксеростомията могат да съществуват едновременно и да изискват паралелно лечение съгласно насоките на MASCC/ISOO. [15]

При децата стоматитът често е свързан с първична вирусна инфекция с HSV-1 (херпесен гингивостоматит) или ентеровируси; при кърмачета и имунокомпрометирани лица той често е свързан с кандидоза. Познаването на типичните възрастово обусловени пикове помага да се избегне претоварване на детето с изследвания и предписване на ненужни антибиотици. [16]

Важно е да запомните: „стоматитът“ е симптом, а не само диагноза. Ако язвите се повтарят, са големи, оставят белези или са придружени от треска/еритема нодозум/конюнктивит, болестта на Бехчет и други системни заболявания трябва да бъдат изключени след консултация с ревматолог/гастроентеролог. (За краткост ще се огранича до това напомняне; допълнителните препратки надхвърлят самите „причини“.)

Какво най-често се крие зад стоматит?

Сценарий	Възможни причини/предизвикващи фактори	Какво да проверите първо
Остра множествена лезия при дете	HSV-1, ентеровируси	Хидратация, болка, показания за ацикловир в рискови групи [17]
Бяла плака, парене, протези/ICS	Кандидоза	Антибиотици/стероиди, диабет, хигиена на протези [18]
Повтарящи се „афти“	Разстройство от аутистичния спектър (многофакторно)	Fe/B12/фолати, цьолиакия/IBD, стрес, SLS паста [19]
Локализирана болезнена язва с очевидна причина	Травма/изгаряне	Премахване на нараняване, контрол 2-3 седмици
Дифузно зачервяване/парене след използване на нова паста за зъби/дъвка	Контактен стоматит (канела, мента и др.)	Елиминиране на продукта, тестване върху малка част от кожата, ако е необходимо [20]
Тежки ерозии, дължащи се на химиорадиационна терапия	Орален мукозит	Лечение съгласно MASCC/ISOO, контрол на болката и храненето [21]