Резекция на кореновия връх

Резекция на кореновия връх (известна още като апикектомия, ендодонтска микроскопска хирургия или коренова хирургия) е минимално инвазивна процедура, при която чрез малък разрез във венеца хирургът, под контрол на микроскоп, отстранява възпалената област на кореновия връх, изрязва 2-3 милиметра от върха, подготвя ретроградна кухина с помощта на ултразвук и я запечатва херметически с биоматериал. Целта е да се елиминира източникът на инфекция и да се запази естественият зъб, когато конвенционалното повторно лечение на коренови канали е невъзможно или прогнозата е съмнителна. [1]

Съвременната апикална хирургия не е просто „голям разрез и кюретаж, както по стария начин“. Тя използва микроскоп, микроинструменти, ултразвукови накрайници за ретропрепарация, 3D визуализация и биокерамични пълнежни материали. Този подход подобрява целостта и предвидимостта на лечението в сравнение с традиционните методи от миналото. [2]

Според систематични прегледи, проведени през последните години, процентът на успех на ендодонтската микрохирургия е постоянно висок: приблизително 90 процента или по-висок в рандомизирани проучвания (клинично и рентгенографско заздравяване) и 78-89 процента в проспективни серии, в зависимост от критериите и времето за проследяване. Това прави метода жизнеспособна алтернатива на екстракцията и имплантацията, когато е подходящо показан. [3]

Важно правило: първо, оценете осъществимостта на нехирургичното повторно лечение на коренови канали. Ако е осъществимо и прогнозата е добра, то остава приоритет. Към хирургия се прибягва, когато достъпът до кореновите канали е невъзможен, препятствията са непреодолими, повторното лечение е неуспешно или когато анатомията и ортопедичната структура не позволяват безопасен достъп. Този алгоритъм е отразен в съвременните клинични насоки. [4]

Кога е показана резекция: „да“, „най-вероятно да“, „по-добре не“

Изборът на резекция не се основава на размера на кистата на изображението, а на цялостната клинична ситуация: какво вече е направено с каналите, какви запушвания има, дали има някакви симптоми и какви са рисковете от алтернативите. По-долу е дадено практическо ръководство.

Таблица 1. Показания и съмнителни случаи

Ситуация	Решение	Обосновка
Каналите са лекувани добре, но лезията на върха остава, има симптоми или лезията расте.	„Да“	Съществува голяма вероятност за необратима лезия на апекса/латералния канал; операцията елиминира източника интраапикално. [5]
Достъпът за повторно лечение не е възможен (пин/инлей, риск от разцепване, анатомични препятствия)	„По-вероятно е да“	Хирургията е щадяща алтернатива на отстраняването, когато ортоградният път е блокиран. [6]
Ретрийтът вече е завършен, но няма изцеление след 6-12 месеца	„По-вероятно е да“	Хирургията като втори етап увеличава шанса за спасяване на зъба. [7]
Остър симптоматичен рецидив с дренаж на фистула, източник на върха	„Зависи“	След облекчаване на острата болка - оценка на повторното лечение спрямо операцията. [8]
Кореновите канали могат да бъдат лекувани безопасно и прогнозата е добра.	„По-добро отстъпление“	Ортоградната санация е предпочитаният метод за постижимо и херметично лечение. [9]

Подготовка и диагностика: защо прогнозата е по-лоша без CBCT и микроскоп

Подготовката е половината от битката. Стандартът включва клиничен преглед, преглед на предишни рентгенографии, тестове за оклузия, оценка на коронката/възстановяването и – най-важното – 3D планиране с помощта на конусно-лъчева компютърна томография (CBCT) с ограничено зрително поле. CBCT разкрива истинските граници на дефекта, допълнителни корени и канали, близост до анатомични структури (максиларен синус, носно дъно, мандибуларен канал), както и пукнатини и резорбции, които не се виждат на насочени рентгенографии. Насоките на AAE и становището на AAE-AAOMR изрично препоръчват да се обмисли CBCT при планиране на ендодонтска хирургия. [10]

Микроскопът не е мимолетна мода, а начин за визуализиране и лечение на странични отвори на каналите и изоразмерно приготвяне на ретроградна кухина без ненужно отстраняване на кост. Мета-анализите показват, че „ендодонтската микроскопска хирургия“ (ЕМХ) дава най-високи нива на успех – средно 89-91 процента. [11]

Материалът за ретроградно затваряне е избран от биокерамичния/MTA-подобен клас (минерален триоксиден агрегат и съвременни калциево-силикатни цименти). Те са биосъвместими, хидрофилни, осигуряват плътно запечатване и стимулират регенерацията на цимента и костта около върха. Тяхното използване е един от факторите, допринасящи за високата скорост на заздравяване. [12]

Облекчаването на болката и следоперативните грижи се планират отделно: нестероидни противовъзпалителни средства, препоръки за локално охлаждане през първите няколко часа и ограничения при носене на тежест. Рутинните антибиотици обикновено не са показани за планова апикална хирургия без признаци на системно възпаление – това е в съответствие с принципите на антибиотичната ОСТ в стоматологията. [13]

Как работи операцията (накратко, но стъпка по стъпка)

1. Прилага се локална анестезия и се прави малък разрез, оформя се микроклапо и венеца се прегъва внимателно назад.
2. Минимално отстранете костта (остеотомия) в проекцията на върха, влезте в лезията, отстранете гранулациите и кистите и изпратете тъканта за хистология, както е показано.
3. 2-3 мм от върха се отрязват под ъгъл, близък до 0-10°, за да се отстранят апикалните разклонения и да се намалят дентинните пукнатини.
4. С помощта на ултразвук се създава ретроградна кухина по оста на канала (обикновено 3 мм), изсушава се, инсталира се биокерамичният материал и неговата плътност се следи под микроскоп.
5. Зоната се напоява, установява се хемостаза и след това маншетът се зашива. Конците се отстраняват след 5-7 дни; насрочват се последващи наблюдения и образна диагностика. Този протокол отразява съвременните „микрохирургични“ концепции и е свързан с по-добри резултати. [14]

Следоперативната болка е подобна на тази след леко изваждане на зъб: тя обикновено е умерена и може да се контролира с нестероидни лекарства през първите 24-72 часа. Повечето пациенти се връщат към нормална активност на следващия ден, но физическата активност и активното дъвчене в оперативната област са ограничени за 3-5 дни. [15]

Прогноза, успех и от какво зависи

Общите данни показват, че вероятността за заздравяване след ендодонтска микрохирургия е висока – в диапазона от приблизително 80–95 процента – ако са изпълнени ключови условия (опитен екип, микроскоп/ултразвук, биокерамика, правилен подбор на пациента). Редица обзори от 2024–2025 г. отчитат средни нива от 89–91 процента с периоди на проследяване до 2–5 години. [16]

Фактори за успех: липса на вертикални пукнатини, висококачествено ретрофилиране, дефект на костната стена, който не е през костта, адекватно кръвоснабдяване, щадящо управление на меките тъкани, следоперативен контрол на оклузията. Отрицателни фактори: коренови пукнатини, големи през костната пластина, неотстранени системни фактори (неконтролиран диабет, тютюнопушене), сложна многокоренова анатомия без достъп. [17]

Успехът не се свежда само до това „лезията да е изчезнала“. Междинните категории („частично излекуване“) също са клинично благоприятни, когато симптомите са отшумели, функционалните оплаквания са отшумели и рентгенографските находки се подобряват постоянно. Правилната оценка на резултата означава прилагане на единни критерии както към клиничната картина, така и към образната диагностика. [18]

Важно е реалистично да се сравняват алтернативите. Имплантацията не е „автоматично по-добра“: задържан зъб с успешно микрохирургично лечение има сравними дългосрочни резултати по отношение на функция и качество на живот, но рисковете от биологични усложнения около импланта са уникални. Решението се взема съвместно с пациента, като се обсъжда прогнозата на всяка опция. [19]

Таблица 2. Какво увеличава/намалява шансовете за излекуване

Фактор	Въздействие върху резултата
Микроскоп, ултразвук, биокерамика	Увеличава успеха (по-добро запечатване и нежна техника) [20]
Планиране на КЛКТ	Намалява риска от изненади, помага при избора на достъп [21]
Без пукнатина	Ключът към спасяването на зъб е пукнатината, често срещана причина за неуспех [22]
Следоперативен контрол на оклузията	Намалява напрежението и болката при ухапване
Тютюнопушене/неконтролиран диабет	Намалява регенерацията и увеличава риска от усложнения

Алтернативи: Кога са подходящи повторно третиране, екструзия, презасаждане или отстраняване?

Нехирургичното повторно лечение е първата линия на лечение. Ако премахнем щифта/инлея без риск, можем да продължим и да обработим херметически каналите. Това запазва зъба без разрез и в някои случаи осигурява също толкова високи нива на заздравяване. [23]

Хирургичната екструзия, целенасочената реплантация и автотрансплантацията са нишови стратегии, описани в позиционния документ на ESE. Те се избират, когато микрохирургията е невъзможна или има по-лоша прогноза, например при неблагоприятна анатомия на корена, недостъпност или определени наранявания. Решението се взема от мултидисциплинарен екип. [24]

Екстракцията и имплантацията/мостът са вариант, когато прогнозата за запазване на зъба е неблагоприятна (вертикална коренова пукнатина, непоправим дефект). Рисковете, разходите и времето се преценяват спрямо цялостното пародонтално състояние и очакванията на пациента. [25]

Потенциални рискове и как да ги сведем до минимум

Най-честите следоперативни симптоми са болка и подуване в продължение на 1-3 дни. По-рядко срещани са синини, преходно изтръпване близо до нервните разклонения и перфорация на синусите (в горните молари) с временни симптоми. Превенцията включва планиране на CBCT и щадяща техника. Ако съществува риск от комуникация в синусите, УНГ специалистът използва защитни протоколи; постоянната комуникация е рядкост. [26]

Инфекциозните усложнения са рядкост при асептична техника и херметически запечатано ретрофилиране. Антибиотиците се предписват според показанията (системна реакция, имунни рискове, интервенции по време на инфекциозни процеси). Това е в съответствие със съвременните принципи на рационалното предписване. [27]

Ключовият „скрит“ риск е недиагностицирана пукнатина. Ако по време на операция под микроскоп се открие пукнатина, която прави спасяването на зъба безсмислено, стратегията незабавно се преразглежда, за да се избегне продължителна неуспех. [28]

Таблица 3. „Какво да правим след операцията“

Време	Препоръки	За какво
Първите 24 часа	Студено през кърпа, висока възглавница, не докосвайте раната, мека храна	Намалете отока и дискомфорта
24-72 часа	Нестероидни противовъзпалителни лекарства съгласно инструкциите, четкане извън зоната на шева, изплакване съгласно указанията	Контрол на болката, защита на рани
Преди сваляне на конците (5-7 дни)	Избягвайте интензивни спортове/сауна, дъвчете от другата страна	Предотвратяване на кървене и нараняване
1-6 месеца	Контролен преглед при лекар, ако е необходимо - изображения/CBCT по план	Мониториране на заздравяването и оклузията

Често задавани въпроси

• Боли ли?

По време на операцията, не, анестезията действа. След това умерената болка продължава 1-3 дни, добре контролирана с нестероидни лекарства. [29]

• Ще се излекува ли кистата?

Да, ако източникът е коренова инфекция, след запечатано ретрофилиране, костната тъкан обикновено се възстановява в рамките на месеци, а клиничните симптоми отшумяват по-рано. Образното наблюдение е от съществено значение. [30]

• Необходими ли са антибиотици „за всеки случай“?

Рутинно - не. Те са показани при системни симптоми или специални рискове и само като допълнение към операцията. [31]

• Какъв е шансът за успех?

Според съвременните изследвания, с микроскопска техника и правилен подбор на пациента, средният шанс за излекуване е близо 85-90%+. Конкретната прогноза зависи от анатомията и рисковите фактори. [32]

• Защо резекцията е по-добра от имплантацията?

Това запазва естествения зъб и пародонталните връзки, като избягва риска от периимплантни усложнения. Ако обаче се открие пукнатина или дефектът е непоправим, имплантацията или друга протетична опция може да са по-разумни. Решението е съвместно. [33]