Полезни свойства и вреда от хирудотерапията

Хирудотерапията или лечението с пиявици е древен метод на лечение, който се използва в медицината от древни времена. Съвременните изследвания потвърждават някои от лечебните свойства на хирудотерапията благодарение на уникалните биоактивни вещества в слюнката на пиявиците. Ето основните полезни свойства на хирудотерапията:

Медицинските пиявици имат три трионовидни челюсти (тристранни) с около 100 остри зъба на всяка. След пробиване на кожата се инжектират антикоагуланти (хирудин) и се изсмуква кръв. Големите възрастни пиявици могат да изядат десет пъти повече от теглото си на едно хранене. [1]Терапията с пиявици включва първоначално ухапване, по време на което пиявицата изсмуква от 5 до 15 ml кръв за период от 20 до 45 минути. Ефектът от лечението се крие в количеството кръв, което пиявицата поглъща, и антикоагулантните ензими, които позволяват на кръвта да тече от мястото, когато пиявицата е откачена.

Има над 600 вида пиявици, но най-често използваните в света са Hirudo Medicinalis, Hirudo troctina, Hirudo nipponia, Hirudo quinquestriata, Poecilobdella granulosa, Hirudinaria javanica, Hirudinaria manillensis, Haementeria officinalis и Macrobdella decora. [2],[3]

Разграждане на извънклетъчния матрикс

След ухапване пиявиците незабавно отделят ензимите хиалуронидаза (27,5 kDa) и колагеназа (100 kDa), които улесняват проникването в тъканите и разпространението на техните биологично активни молекули. Тези ензими също поддържат антимикробна активност.[4]

Подобрено кръвообращение

Механизмът на действие на хирудотерапията (лечение с пиявици) за подобряване на кръвообращението се дължи главно на уникалния състав на слюнката на пиявиците, съдържаща различни биологично активни вещества. Основните компоненти на слюнката на пиявицата, които помагат за подобряване на кръвообращението, включват:

1. Хирудинът е естествен инхибитор на тромбина, който предотвратява съсирването на кръвта. Хирудинът блокира тромбина, като му пречи да превърне фибриногена във фибрин, който е в основата на образуването на кръвни съсиреци. Това помага за разреждане на кръвта и подобряване на нейната циркулация.
2. Калинът е друго вещество, което забавя съсирването на кръвта, като действа чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация. Това помага да се намали образуването на кръвни съсиреци и да се подобри микроциркулацията.
3. Хиалуронидаза - ензим, който насърчава проникването на други компоненти на слюнката на пиявицата по-дълбоко в тъканта чрез разграждане на междуклетъчното вещество. Това подобрява местното кръвообращение и насърчава резорбцията на задръстванията.
4. Еглиините са протеини с противовъзпалителни свойства, които също помагат за намаляване на подуването и подобряване на притока на кръв.
5. BDNF (мозъчен невротрофичен фактор) - насърчава възстановяването и регенерацията на нервните клетки и подобрява функцията на невроните, което може индиректно да повлияе на регулирането на кръвния поток.
6. Анестетици и аналгетични компоненти - осигуряват локален анестетичен ефект на мястото на закрепване на пиявицата, което прави процедурата по-малко болезнена за пациента.
7. Дестабилаза : Този протеин помага за разтварянето на кръвни съсиреци и има противовъзпалителни свойства.
8. Bdellins : Това са протеини, които имат антикоагулантни и антибактериални свойства.
9. Саратини : Гликопротеини, които инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите, като по този начин предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

Излагането на тези компоненти води до подобряване на микроциркулацията на кръвта в областта, където са поставени пиявици, намалява отока, премахва венозния застой и насърчава по-добра оксигенация и хранене на тъканите. Хирудотерапията се използва в различни медицински области, включително пластична хирургия, травматология, кардиология и флебология, поради своите антикоагулантни, противовъзпалителни и регенеративни свойства.

Потискане на функцията на тромбоцитите

Разрушаването на стената на кръвоносния съд за абсорбиране на кръв причинява активиране на тромбоцитите и коагулационната каскада, което е пагубно за пиявицата. Поради тази причина секретите на пиявиците съдържат много биологично активни молекули, които локално инхибират тези действия.

В нормалния гостоприемник разрушаването на стената причинява пролиферация и освобождаване на колагенови частици, които са насочени към свободния фактор на фон Вилебранд (vWF). Този комплекс се свързва здраво с гликопротеин (GP) Ib върху тромбоцитите, тъй като факторът на Willebrand действа като мост. Това свързване задейства механизми на повишена регулация, особено с решаващата роля на аденозин дифосфат (ADP), и чрез GpIIb-IIIa и фибриноген, тромбоцитите се свързват един с друг, образувайки запушалка и спирайки всяко кървене. Тази реакция също задейства друга верига от освобождаващи вещества като тромбоксан A 2, активиране на тромбоцитите и коагулационната каскада. В секретите на пиявици различни молекули (саратин, калин, декорин и апираза) реагират срещу различни части на тази верига.[5]

Saratin, 12 kDa протеин, засяга само началния етап на тромбоцитната адхезия и конкурентно инхибира реакцията на колаген с фактора на Willebrand. Някои проучвания върху животни са показали обещаващи резултати при използване на рекомбинантна саратинова молекула като потенциален локален терапевтичен агент за антитромботична терапия и атеросклероза. [6]Други протеини, секретирани от пиявица, калин и антиагрегантен протеин на пиявица, показват подобни ефекти върху адхезията на тромбоцитите. [7]Обратно, декорсинът, изолиран от Macrobdella decora (американска медицинска пиявица), е структурно подобен на антикоагулантните протеини на пиявицата хирудин и антистазин, но функционално е ефективен инхибитор на GPIIb-IIIa и потенциално действа срещу агрегацията на тромбоцитите.[8]

Както беше посочено по-рано, ADP играе решаваща роля в агрегацията на тромбоцитите, особено чрез активиране на GPIIb-IIIa рецептори и повишаване на афинитета на тромбоцитите към фактора на Willebrand. Ензимът апираза превръща ADP в аденозин монофосфат и блокира агрегацията чрез индиректно инхибиране на тези рецепторни механизми. ADP също така има силни връзки с арахидоновата киселина, тромбоцитния активиращ фактор и адреналинова активност, така че апиразата, освен това, индиректно действа в противовес на тези вещества. [9]Описана е и допълнителна молекула, която действа като инхибитор на тромбоцитния активиращ фактор и тромбоцитната агрегация, индуцирана от тромбин чрез потискане на производството на тромбоксан в тромбоцитите. [10],[11]

Ензимът колагеназа също така разгражда колагеновите частици, което инициира всички тези реакции на адхезия и агрегация и има допълнителен поддържащ ефект върху инхибиторните ефекти.[12]

Антикоагулантен ефект

Съсирването на кръвта по време на хранене е вредно за пиявиците, така че е необходимо антикоагулантно действие. Каскадата на кръвосъсирването е верижна реакция и биоактивните молекули на секрета на пиявицата засягат различни точки. Хирудинът и гелът действат главно като инхибитори на тромбина, инхибиторът на фактор Ха прекъсва верижната реакция, а дестабилазата има фибринолитичен ефект. Тромбинът има силен ефект върху активирането на тромбоцитите и освобождаването на ADP, така че тези инхибитори могат да имат косвен отрицателен ефект върху функцията на тромбоцитите.

Хирудинът е 7,1 kDa протеин, който се свързва необратимо с тромбина, което причинява консумация на активен тромбин и води до антитромбинова активност. [13]Това вещество е най-интересното и е обект на много изследвания. Има твърдо мнение, че той е терапевтична алтернатива на хепарина, тъй като има по-висока антикоагулантна активност и по-малко странични ефекти. Gelin е аналог на eglin и е мощен инхибитор на тромбина. Gelin също има инхибиторен ефект върху химотрипсин, катепсин G и неутрофилна еластаза.[14]

Инхибиторът на фактор Ха нарушава каскадата на съсирването и упражнява директен антикоагулантен ефект. Той играе решаваща роля в MLT при остеоартрит и ревматоиден артрит. В допълнение, както беше посочено по-горе, антистазинът директно инхибира фактор Ха, [15]и хилантените, LDTI, инхибиторът С1 и еглините имат възможни антикоагулантни ефекти, потенциално чрез директно и/или индиректно инхибиране на факторите на кръвосъсирването. [16], [17],[18]

Дестабилазата е ензим с гликозидазна активност, който проявява както антибактериална, така и фибринолитична активност. [19]Този ензим има различни изоформи с различен капацитет и се извлича от различни видове пиявици. [20]Дестабилазата има силен дестабилизиращ ефект върху стабилизирания фибрин и също трябва да се разглежда като антикоагулант.[21]

Наскоро бяха идентифицирани нови антикоагулантни пептиди от различни видове пиявици (нов протеин-1 на пиявица, wytid и witmanin). Много други пептиди също са изолирани, но тяхната функция в момента е неизвестна.[22]

Противовъзпалително действие

Противовъзпалителният ефект на хирудотерапията до голяма степен се дължи на уникалния състав на слюнката на пиявиците. Слюнката на пиявиците съдържа много биологично активни вещества, които имат лечебен ефект върху човешкото тяло. Ето основните механизми на противовъзпалителното действие на хирудотерапията:

1. Хирудинът е мощен естествен антикоагулант, открит в слюнката на медицинските пиявици. Предотвратява съсирването на кръвта, подобрява микроциркулацията в областта на засмукване и намалява възпалението, като подобрява доставянето на кислород и хранителни вещества до тъканите и улеснява отстраняването на метаболитните отпадъци.
2. Еглинините са протеини, които имат мощни противовъзпалителни ефекти. Те инхибират действието на някои ензими, като еластаза и катепсин, които играят важна роля в развитието на възпалителни процеси.
3. Директно противовъзпалително действие. Слюнката на пиявицата съдържа компоненти, които пряко влияят върху възпалителния процес, като намаляват тежестта на възпалението и подуването в областта на приложение.
4. Подобрен кръвен поток и лимфен дренаж. Подобрената микроциркулация и стимулирането на лимфния дренаж спомагат за намаляване на локалното възпаление и ускоряват възстановителните процеси, като по този начин намаляват отока и подобряват функционалното състояние на тъканите.
5. Намаляване на активността на имунните клетки. Някои компоненти на слюнката на пиявиците могат да модулират активността на имунните клетки, намалявайки производството на възпалителни медиатори и цитокини, което също помага за намаляване на интензивността на възпалителния процес.

Важно е да се отбележи, че механизмите на противовъзпалителното действие на хирудотерапията не са напълно изяснени и потенциалните ефекти могат да варират в зависимост от отделния пациент и конкретното заболяване.

Аналгетичен ефект

Аналгетичният ефект на хирудотерапията (лечение с пиявици) е един от ключовите аспекти, които правят този метод популярен при лечението на различни състояния. Този ефект се постига чрез няколко механизма, благодарение на биоактивните вещества, съдържащи се в слюнката на пиявиците:

1. Директно аналгетично действие : Слюнката на пиявиците съдържа естествени аналгетици и анестетици, които могат директно да повлияят на нервните окончания в мястото на прикрепване, намалявайки усещането за болка.
2. Антикоагуланти и противовъзпалителни компоненти : Хирудинът и други антикоагулантни вещества в слюнката на пиявицата помагат за подобряване на кръвния поток и намаляване на възпалението в областта на приложение. Това може индиректно да намали болката, свързана с възпаление и подуване.
3. Подобрена микроциркулация : Хиалуронидазата и други ензими, които подобряват проникването на биоактивни съставки в тъканите, помагат за подобряване на микроциркулацията и лимфния дренаж, което също може да намали болката, причинена от задръствания и недостатъчно кръвоснабдяване.
4. Намаляване на локалната възпалителна реакция : Eglinas, които имат противовъзпалителни ефекти, спомагат за намаляване на тежестта на локалната възпалителна реакция, което също помага за намаляване на болката.
5. Стимулиране на отделянето на ендорфин : Процесът на ухапване от пиявица и последващото абсорбиране на кръв може да стимулира освобождаването на ендогенни опиоиди в тялото - ендорфини, които са естествени болкоуспокояващи и помагат за намаляване на болката на общо ниво.

Аналгетичният ефект на хирудотерапията я прави полезно лечение при пациенти с хронична болка, включително остеоартрит, миозит, както и в следоперативния период за намаляване на болката и ускоряване на възстановяването.

Лимфодренажен ефект

Лимфодренажният ефект на хирудотерапията е едно от важните предимства на този метод на лечение, което спомага за подобряване на лимфната циркулация и намаляване на отока. Този ефект се постига чрез няколко механизма на действие, базирани на свойствата на биоактивните вещества в слюнката на пиявиците. Ето основните механизми, които са в основата на лимфодренажното действие на хирудотерапията:

• Подобряване на микроциркулацията. Слюнката на пиявиците съдържа антикоагуланти като хирудин, които предотвратяват съсирването на кръвта и подобряват микроциркулацията в третираната зона. Подобрената микроциркулация насърчава ефективния лимфен отток, като по този начин намалява отока и подобрява тъканния метаболизъм.
• Стимулиране на лимфния поток. Излагането на пиявици може да стимулира лимфната система, ускорявайки процесите на лимфен дренаж. Това се дължи на физическото дразнене на кожата и подкожните тъкани по време на процеса на засмукване, което може да подобри лимфния поток.
• Противовъзпалително действие. Противовъзпалителните компоненти в слюнката на пиявиците, като еглините, могат да намалят възпалението в тъканите, като по този начин намалят пречките пред нормалния лимфен поток и подобрят лимфния дренаж.
• Намаляване на вискозитета на кръвта. В допълнение към антикоагулантното действие, компонентите на слюнката на пиявиците могат да намалят вискозитета на кръвта, което също влияе благоприятно върху циркулацията на лимфата и помага за намаляване на отока.
• Разтваряне на фибринови съсиреци. Слюнката на пиявиците съдържа ензими, които могат да разтварят фибриновите съсиреци, които могат да се образуват в лимфните възли и съдовете, като по този начин подобряват лимфната циркулация и помагат за намаляване на отока.
• Стимулиране на регенерацията на тъканите. Биологично активните вещества в слюнката на пиявиците могат да стимулират процесите на възстановяване и регенерация в тъканите, което също има положителен ефект върху функционирането на лимфната система и спомага за подобряване на лимфния дренаж.

Лимфодренажният ефект на хирудотерапията прави този метод на лечение полезен за намаляване на отока, ускоряване на процеса на възстановяване след наранявания и операции, както и за лечение на заболявания, свързани с нарушения на лимфната циркулация.

Стимулиране на имунната система

Стимулирането на имунната система чрез хирудотерапия (терапия с пиявици) се дължи на комплексния ефект на биологично активните вещества, съдържащи се в слюнката на пиявиците. Тези вещества не само подобряват кръвообращението и имат антикоагулантни свойства, но също така могат да повлияят на човешката имунна система. Механизмите за стимулиране на имунната система включват:

1. Активиране на левкоцитите : Някои компоненти на слюнката на пиявиците могат да стимулират активността на левкоцитите, което повишава цялостната реакция на имунната система към инфекция и възпаление.
2. Производство на цитокини : Излагането на слюнката на пиявици може да стимулира производството на различни цитокини, молекули, които играят ключова роля в регулирането на имунните реакции. Цитокините помагат за координирането на взаимодействията между клетките на имунната система, засилвайки възпалителния отговор на заплахи за тялото.
3. Повишена фагоцитоза : Слюнката на пиявиците може да помогне за повишаване на фагоцитната активност на макрофагите и неутрофилите, което повишава ефективността на унищожаване на патогени и почистване на тъканите от увредени клетки и микробни остатъци.
4. Регулиране на възпалението : Въпреки че възпалението е важна част от имунния отговор, неговото свръхактивиране може да доведе до увреждане на тъканите. Компонентите на слюнката на пиявицата могат да помогнат за регулиране на възпалението, като поддържат баланс между необходимата защитна реакция и предотвратяване на увреждане на тялото.
5. Подобряване на микроциркулацията и лимфния дренаж : Подобреният кръвоток и лимфен дренаж в зоната на приложение на пиявицата допринася за по-ефективното отстраняване на токсините и патогените от тъканите, което индиректно подпомага имунната система.

Важно е да се отбележи, че механизмите на въздействието на хирудотерапията върху имунната система не са напълно изяснени и повечето заключения се основават на предположения за възможните ефекти на компонентите на слюнката на пиявицата. д

Антимикробен ефект

Към днешна дата само две основни молекули, дестабилаза и хлоромицетин, имат антимикробна активност. [23]Дестабилазата има β-гликозидазна активност, която директно разрушава β1-4 връзките, които са важни в пептидогликановия слой в бактериалните клетъчни стени. Това действие очевидно е подобно на това на лизозима (мурамидаза), който обикновено се среща в човешката слюнка и слъзна течност. [24]Други изследвания показват, че антимикробната активност зависи не само от ензимната активност на гликозидазата, но има и неензимни компоненти. [25]Дори денатурираната форма на дестабилаза упражнява зависим от дозата бактериостатичен ефект върху Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. [26]Хлоромицетинът е мощен антибиотик, открит в секретите на пиявици, но за съжаление данните за тази молекула са ограничени. В допълнение, теромацин, теромизин и пептид В са идентифицирани като антимикробни пептиди.[27]

Други възможни действия

Много in vitro проучвания показват противораковия ефект на екстрактите от слюнката на пиявици. Тъй като коагулацията е свързана с туморни метастази и прогресия, блокирането на каскадата може да има антитуморен ефект. [28]В това отношение хирудинът е изследван с обещаващи резултати при метастази, особено мезотелиом. Освен това се твърди, че други антикоагулантни производни имат подобни ефекти и също така намаляват клетъчния растеж и туморната ангиогенеза. [29]Установено е, че екстрактите индуцират апоптоза и клетъчна диференциация и причиняват спиране на клетъчния цикъл. Основните механизми на действие изглежда зависят от потискането на онкогенната генна експресия и активирането на апоптотичните вериги. Докладвани са и ефекти срещу клетъчна дегенерация. Eglin C, bdellastasin, destabilase, bdellins и hirudin имат цитопротективни ефекти и имат положителни стимулиращи ефекти, особено върху невроните, но тези изследвания са само в предварителен етап.

Екстрактите от слюнка на пиявица също са изследвани за възможни ефекти върху исхемично-реперфузионно увреждане в мозъка. Въпреки че екстрактите от слюнка на пиявица предизвикват апоптоза, както беше посочено по-рано, тези проучвания показват, че екстрактите от слюнка имат обратния ефект, защитавайки мозъчните клетки от исхемично-реперфузионно увреждане. Мозъчни клетки, третирани с екстракти от слюнка на пиявица, показват значителни промени в нивата на супероксид дисмутаза, азотен оксид и малонов диалдехид и експресията на адхезионни молекули. Птеридините са идентифицирани като потенциални антианоксични вещества, но е ясно, че тази активност не може да се припише само на едно вещество.

Но въпреки потенциалните ползи, хирудотерапията трябва да се извършва само от квалифицирани специалисти в подходяща среда. Важно е да запомните, че ефективността и безопасността на метода може да зависи от конкретното заболяване и индивидуалните характеристики на тялото. Преди да започнете лечението, препоръчително е да се консултирате с лекар, за да избегнете възможни нежелани реакции и противопоказания.

Показания за процедурата

Показания за лечение с пиявици

• При разширени вени.
• Хронични кожни заболявания като краста, псориазис, екзематозен дерматит, хронични язви, трихофития, червеникави лунички и фавус.
• Флебит и тромботични състояния.
• За намаляване на вискозитета на кръвта е полезно при коронарна артериална тромбоза и коронарна болест на сърцето.
• За предотвратяване на следоперативно съсирване на кръвта.[30]
• За облекчаване на болката и намаляване на възпалението при състояния като остеоартрит.[31]
• При лечение на астма, остър ринофарингит и ринит.[32]
• Лечение на хиоиден хематом и масивен лингвален хематом.
• Използване на пиявици при заболяване на венците. Например, директното поставяне на 3-4 пиявици може да бъде успешно лечение на абсцес и възпаление.[33]
• Лечение на хипертония, мигрена, флебит, разширени вени, артрит, хемороиди и кисти на яйчниците.[34]

Противопоказания за процедурата

Противопоказания за терапия с пиявици: [35],[36]

• Хемофилия.
• деца.
• Бременност
• левкемия.
• анемия
• Артериална недостатъчност.
• Предишно излагане на пиявици (поради риск от анафилаксия или алергична реакция)
• Отказ на пациента от кръвопреливане.
• Отказ на пациента от лечение с пиявици.
• Нестабилно медицинско състояние.

Усложнения след процедурата

Въпреки че хирудотерапията има много потенциални ползи, тя може да носи и определени рискове или вреди за здравето. Важно е да се вземат предвид тези аспекти преди започване на лечението:

Риск от инфекции

Един от основните рискове на хирудотерапията е възможността от инфекция на мястото на ухапване от пиявица. Въпреки че медицинските пиявици се отглеждат в стерилни условия, рискът от инфекция не може да бъде напълно изключен. Шест доклада за случаи ( Schnabl et al., 2010 ; Wang et al., 2011 , Bibbo et al., 2013 ; Giltner et al., 2013 ; Gonen et al., 2013; Wilmer et al., 2013 ) и 2 ретроспективни групи проучвания ( Kruer et al., 2015 ; Verriere et al., 2016 ) са публикувани в тази област. Техните резултати показват, че Aeromonas spp. са най-често наблюдавани в областта на инфекциите ( Таблица ). Най-често пиявици се използвали при венозен застой и пациентите били на профилактична антибиотична терапия.

Друго ретроспективно кохортно проучване, проведено от Kruer в болница Johns Hopkins, включва всички възрастни пациенти, получаващи терапия с медицински пиявици по време на 38-месечния период на анализ. Според техния доклад 91,5% от тях са получили антимикробна профилактика като ципрофлоксацин, триметоприм-сулфаметоксазол, пиперацилин-тазобактам и цефтриаксон. В допълнение, 11,9% от всички пациенти са имали инфекция на мястото на операцията и микробиологичният анализ показва, че изолираните микроорганизми са видове Aeromonas., Enterococcus spp., Proteus Vulgaris, Morganella morganii, Corynebacterium spp. и Candida parapsilosis. Изследователите предполагат, че сулфаметоксазол/триметоприм (SXT) и ципрофлоксацин могат да бъдат ефективни антибиотици за предотвратяване на инфекции с пиявици ( Kruer et al., 2015 ).

Алергични реакции

Осем доклада за случаи ( Kukova et al., 2010 ; Karadag et al., 2011 ; Pietšak et al., 2012 ; Khelifa et al., 2013 ; Altamura et al., 2014 ; Rasi et al., 2014 ; Brzezinski et al., 2015 ; Gülyesil et al., 2017) са публикувани в тази област и само в един случай пиявиците са използвани повторно. Най-честата реакция е еритема, оток и подуване с черна краста в центъра на мястото на ухапване, а някои реакции като кожен псевдолимфом и реакция на свръхчувствителност тип IV също са наблюдавани при пациенти. Повечето случаи са лекувани с перорални антихистамини и локални кортикостероиди. Хипотезата, обсъдена от авторите, е, че реакциите и алергиите са причинени от вещество, съдържащо се в слюнката на пиявиците, но не са намерени доказателства или методи за превенция.

кървене

Четири доклада за случаи ( Ikizceli et al., 2005 ; Zengin et al., 2012 ; Dogan et al., 2016; Güven, 2016 ) са публикувани в областта на кървенето от пиявици и антикоагулантните ефекти. Продължителното кървене се дефинира в тези статии като непрекъснато кървене за повече от 2 часа въпреки компресията на мястото на ужилване, което може да причини тежка анемия и хеморагичен шок. За да спрат това, някои са избрали да поставят първични конци върху местата на ухапване от пиявици ( Ikizceli et al., 2005 ; Dogan et al., 2016), а някои са използвали транексамова киселина вместо прясно замразена плазма ( Güven, 2016 ).

Хипотония

Някои пациенти могат да развият ниско кръвно налягане след сесия на хирудотерапия, което е особено опасно за хора с вече съществуващи проблеми с кръвното налягане.

Несъответствие на личността

Някои хора може да изпитат изключителен дискомфорт или стрес от процедурата, което може да повлияе негативно на цялостното им здраве и дори да доведе до психологически ефекти.

Неправилно приложение

Неспазването на стерилност или неправилното поставяне на пиявици може да увеличи риска от странични ефекти и да намали ефективността на лечението.

Преди да започнете лечение с хирудотерапия, е необходимо да се консултирате с квалифициран специалист, за да прецените всички потенциални рискове и противопоказания. Важно е да изберете опитен специалист и реномирана клиника, за да минимизирате възможните рискове и да постигнете най-добри резултати от лечението.