Патогенеза на инфекциите на пикочните пътища

Пътища на инфекция на пикочните пътища

При инфекция на пикочните пътища се обсъждат три пътя на инфекция: възходящ (или уриногенен), хематогенен и лимфогенен.

Уриногенният (или възходящ) път на инфекция е най-често срещан при децата. Възходящият път на инфекцията се улеснява от колонизацията на вагиналния вестибюл, периуретралната област, препуциалния сак и дисталните части на уретрата с уропатогенни микроорганизми. Обикновено колонизацията на уропатогенната флора при момичетата се предотвратява от нормалната вагинална микрофлора, представена главно от лактобацили, произвеждащи млечна киселина (намаляват вагиналното pH) и водороден пероксид, което създава неблагоприятна среда за растежа на уропатогенни микроби. Нарушаването на вагиналната микрофлора може да бъде свързано с естрогенен дефицит, намалена локална секреция на IgA. При рецидивираща инфекция на пикочните пътища нивото на секреторния IgA рязко намалява и секрецията на лизозим е нарушена. При новородени концентрацията на секреторния IgA в урината е изключително ниска, което служи като рисков фактор за развитие на инфекция на пикочните пътища в неонаталния период.

Проникването на микроби от периуретралната област в уретрата обикновено е затруднено от потока на урината. Съответно, колкото по-често и обилно е уринирането, толкова по-малък е рискът от възходяща инфекция на пикочните пътища. По-късата уретра при момичетата и турбулентността на потока на урината по време на уриниране улесняват проникването на бактерии в пикочния мехур и са сред основните причини за по-високата честота на инфекции на пикочните пътища при момичетата. Наред с уринирането и нарушенията на локалния имунитет, ранната сексуална активност може да улесни проникването на микроорганизми в уретрата. По време на полов акт външният отвор на уретрата е подложен на механично въздействие, което улеснява проникването на уропатогенни микроби, колонизиращи вагиналната област.

В страни, където обрязването е традиционно, честотата на инфекции на пикочните пътища при момчетата е много ниска.

Хематогенният път на инфекция е най-вероятен при бактериални инфекции, сепсис и апостематозен нефрит. Наличието на лимфогенен път на инфекция е спорно. Съществува хипотеза за лимфогенната миграция на микроорганизми, свързана с процеса на тяхната транслокация от червата към мезентериалните лимфни възли и кръвния поток.

Развитие на инфекция в пикочния мехур

Проникването на уропатогенни бактерии в пикочния мехур не винаги е съпроводено с развитие на възпалителен процес. Въпреки че урината е добра хранителна среда, при здрави деца пикочните пътища са стерилни, с изключение на дисталната част на уретрата. Наред с механичното отмиване на микробите от потока на урината, съществуват редица защитни фактори, които осигуряват безопасността на лигавицата на пикочния мехур. Клетъчният слой на преходния епител е покрит с филм от мукополизахарид (гликозаминогликан с хидрофилни свойства). Гликозаминогликановият слой предотвратява контакта на бактериите с уроепителия, затруднява тяхното прилепване. Екзогенни механични и химични въздействия разрушават мукополизахаридния слой. Въпреки това, в рамките на 24 часа този слой е способен да се възстанови, запазвайки защитния си ефект.

Обикновено бактериите в пикочния мехур се унищожават в рамките на 15 минути. Локалната защита на органа рязко намалява, ако количеството остатъчна урина се увеличи. Известно е, че концентрацията на бактерии в пикочния мехур намалява няколко пъти при често изпразване, което е един от начините за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища. При малки деца (до 4-5 години) обаче се наблюдава физиологична невъзможност за пълно изпразване на пикочния мехур. Непълното изпразване на пикочния мехур често се наблюдава на фона на хроничен запек.

Антимикробните свойства на урината се дължат на нейната висока осмоларност, ниско pH, високо съдържание на урея и органични киселини. Тези свойства са значително по-слабо изразени при кърмачета, което допринася за повишена податливост към инфекции на пикочните пътища. Уромукоидите (напр. протеинът на Tamm-Horsfatt) и олигозахаридите, съдържащи се в нормалната урина, предотвратяват адхезията на чувствителни към маноза щамове на E. coli към уроепителия.

Микроорганизмите могат да проникнат в пикочния мехур, заобикаляйки уретрата, при наличие на дефекти в развитието (например везиковагинални и везикоинтестинални фистули).

Развитие на инфекция в уретерите и бъбречния паренхим

Обикновено проникването на бактерии в уретерите и изкачването им до бъбречното легенче се предотвратява от затварянето на отворите на уретерите и дистално насочената им перисталтика. Нарушаването на тези фактори и всякакви други варианти на нарушения на нормалната уродинамика, водещи до разширяване на уретерите, улесняват възходящия транспорт на микроорганизмите.

Развитието на инфекция в бъбречния паренхим е съпроводено със синтез на антибактериални антитела, насочени срещу О- и К-антигени и Р-фимбрии на E. coli. Концентрацията на антитела в кръвния серум е пряко свързана с тежестта на възпалението и образуването на огнища на свиване на бъбречния паренхим. Наред със синтеза на антитела се активира фагоцитозата. В резултат на вътресъдова агрегация на гранулоцити и оток може да се развие локална исхемия, водеща до образуване на склероза. Увеличаването на концентрацията на IgG и IgA стимулира образуването на комплемент, което от своя страна засилва активността на възпалителните медиатори. Локалното възпаление в бъбречния паренхим предотвратява разпространението на инфекцията от мястото на нейното развитие. В лумена на бъбречните каналчета под въздействието на възпалението се освобождават лизозим и супероксидаза, което води до образуването на кислородни радикали, токсични не само за бактериите, но и за тубулните клетки.

Бъбречните папили и медулата са най-податливи на микробния възпалителен процес. Това се обяснява с по-ниската интензивност на кръвния поток, по-ниското pH, по-високата осмоларност и по-високата концентрация на амоний в сравнение с кората. Изброените фактори създават благоприятни условия за растеж на бактериите и потискат хемотаксиса на левкоцитите.

Известно е, че при новородени, които не са способни на пълноценни имунни отговори, инфекциозният процес в бъбречния паренхим има тенденция към генерализация със септичен характер на протичането; ниските стойности на бъбречния кръвоток в тази възрастова група предразполагат към развитие на свиване на бъбреците.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]