Операции за трофични язви: видове и показания

Не всеки пациент се нуждае от операция за трофична язва и това не винаги включва отстраняване на самата язва. По-често хирургичното лечение е насочено към справяне с основната причина за незаздравяването на раната: при венозни язви се елиминира патологичният венозен рефлукс; при артериални язви се възстановява кръвообращението към стъпалото; а при тежки инфекции се отстраняват гной и мъртва тъкан. Кожна присадка и други директни процедури за лечение на рани се използват само в определени ситуации.

Подходът към венозните трофични язви се е променил особено. Ако дуплексният ултразвук разкрие повърхностна венозна недостатъчност, настоящата стратегия обикновено не изисква изчакване на пълното заздравяване на язвата. Европейското дружество по съдова хирургия препоръчва ранна ендовенозна аблация при активни венозни язви, тъй като тя ускорява тяхното затваряне. [1]

При исхемичните язви ситуацията е обратна: основната хирургична цел е възстановяване на артериалното кръвоснабдяване. Това се постига чрез ендоваскуларни интервенции, хирургичен байпас, ендартеректомия или комбинирани методи. При хронична исхемия, застрашаваща крайниците, реваскуларизацията се счита за централен компонент на лечението и е насочена към заздравяване на рани и запазване на функцията на крайниците. [2]

Следователно, въпросът трябва да бъде не само „необходима ли е операция при трофична язва?“, но преди всичко „каква е причината за язвата и може ли тя да бъде отстранена хирургично?“.

Какви операции се извършват при трофични язви?

Операциите могат грубо да се разделят на четири групи: интервенции на вени, възстановяване на артериалния кръвоток, хирургично лечение на самата рана и реконструктивни операции за затваряне на голям дефект.

Причина или проблем	Възможна интервенция	Основната цел
Венозна язва и повърхностен венозен рефлукс	Ендовенозна лазерна или радиочестотна аблация, други ендовенозни методи	Намаляване на патологичния венозен рефлукс
Варикозни притоци и съдова мрежа около язвата	Склеротерапия с пяна, понякога лечение на перфориращи вени	Намаляване на локалната венозна хипертония
Запушване на илиачните вени	Венозно стентиране	Възстановяване на венозния отток
Артериална исхемия	Ангиопластика, стентиране, байпас хирургия, ендартеректомия, хибридни операции	Подобряване на кръвообращението към раната
Гной, абсцес, некротична инфекция	Отваряне, дренаж, хирургично обезболяване	Отстранете гной и нежизнеспособна тъкан
Инфектирана кост при диабетно стъпало	Резекция на засегнатата кост в отделни случаи	Мониториране на остеомиелит
Голяма хронична язва след елиминиране на причината	Присаждане на кожа	Затворете голям дефект
Рефракторна венозна язва с тежка тъканна склероза	Терапия с бръснене, рядко фасциектомия	Отстраняване на патологично променени тъкани
Необратимо нежизнеспособна част от стъпалото	Малка ампутация	Премахване на нежизнеспособна тъкан, като същевременно се запазва максималната функционалност на стъпалото
Невъзстановим крайник или животозастрашаваща инфекция	Голяма ампутация	Спасете живот или вземете функционален пън

Ключовата разлика е, че първите две групи операции елиминират механизма на незаздравяване, докато присаждането на кожа или дебридманът работят предимно върху самата рана. [3]

Необходимо ли е да се оперира венозна трофична язва?

Ако причината за язвата е хронично венозно заболяване и се открие патологичен повърхностен венозен рефлукс, интервенционално лечение на вени често се извършва, докато язвата е все още отворена, едновременно с компресионна терапия и локални грижи. [4]

Това се различава от стария подход, който включваше опити за затваряне на язвата в продължение на месеци с превръзки и компресия и отлагане на операцията на вените, докато тя заздравее.

Промяната в практиката е провокирана отчасти от рандомизираното проучване EVRA. В него 450 пациенти с венозни язви и повърхностен венозен рефлукс са получили компресионна терапия. При половината ендовенозна интервенция е извършена в рамките на две седмици; в другата половина тя е отложена до затваряне на язвата или за поне шест месеца. [5]

Средното време за заздравяване е било 56 дни при ранна интервенция спрямо 82 дни при отложена интервенция, а вероятността за заздравяване е била по-висока в групата с ранна аблация. Пациентите също така са прекарали повече време без отворена язва през първата година. [6]

Въз основа на това и други доказателства, ESVS е определила препоръка от Клас I за ранна ендовенозна аблация при активна венозна язва и повърхностна венозна недостатъчност. След заздравяване на язвата се препоръчва и лечение на недостатъчни повърхностни вени, за да се намали рискът от рецидив на язвата. [7]

Какво точно правят с вената?

Съвременното лечение често се извършва чрез пункция, като се избягва традиционният голям хирургичен разрез. Тънък катетър или световод се вкарва във вената под ултразвуково насочване, след което засегнатата вена се затваря.

Радиочестотната аблация включва нагряване на стената на вената с радиочестотна енергия. Ендовенозната лазерна аблация използва лазерна енергия. Обикновено около вената се инжектира локален анестетик и катетърът постепенно се изтегля, затваряйки засегнатата област на съда. Тези процедури често се извършват амбулаторно под местна анестезия. [8]

Затварянето на повърхностна вена не означава, че кракът ще остане без венозен кръвоток. Процедурата прекъсва патологичния път, по който кръвта тече обратно, поддържайки повишено венозно налягане; оттокът се преразпределя през функциониращи венозни пътища.

Ендовенозната аблация може да бъде допълнена с други методи в зависимост от анатомията на рефлукса.

Лазер или радиочестота: кое е по-добро за язви?

Както лазерната, така и радиочестотната аблация са ендотермични методи. NICE счита и двата метода за ендотермични варианти за аблация, а изборът на конкретна технология зависи от анатомията на вените, оборудването, опита на практикуващия и индивидуалните обстоятелства. [9]

Доказателствата за ползата от ранната интервенция при язви не трябва да се тълкуват като доказателство, че лазерът е по-добър от всички други методи. Проучването EVRA оценява различни методи за ендовенозна корекция на повърхностния венозен рефлукс. Основният принцип е ранното елиминиране на значителния рефлукс, а не конкретна марка или технология на устройството. [10]

Следователно, твърденията, че ендовенозната лазерна коагулация е абсолютно необходима за всяка трофична язва, опростяват проблема.

Склеротерапия с пяна

Склеротерапията с пяна под ултразвуков контрол включва инжектиране на склерозиращ агент под формата на пяна в засегнатата вена. Това уврежда вътрешната повърхност на съда, причинявайки неговото затваряне. Процедурата се извършва под ултразвуков контрол. [11]

При активни венозни язви, ESVS специално препоръчва аблация на подлежащия венозен плексус с помощта на ултразвуково насочена склеротерапия с пяна да се разглежда като част от лечебната стратегия. Нивото на доказателства за този подход обаче е по-ниско, отколкото за ранно лечение на подлежащ повърхностен венозен рефлукс. [12]

Това е важно разграничение: пяната може да се използва като самостоятелен или допълнителен инструмент, но мястото ѝ се определя от модела на венозния кръвен поток при дуплексно изобразяване.

Трябва ли да се премахнат перфориращите вени?

Перфориращите вени свързват повърхностната и дълбоката венозна система. Ако тяхната недостатъчност е тежка в близост до язва, те могат да поддържат локална венозна хипертония.

ESVS позволява едновременно лечение на основен повърхностен рефлукс и инсуфициентни перфориращи вени, разположени в близост до активна язва. Това обаче е препоръка от клас IIb с ниво на доказателства C – т.е. доказателствената база е значително по-малко убедителна, отколкото за лечението на основната инсуфициентна повърхностна вена. [13]

Следователно, откриването на една недостатъчна перфорираща вена при ултразвуково изследване не означава автоматично индикация за нейната операция.

Правят ли редовно премахване на вени сега?

Да, традиционната венозна хирургия не е изчезнала напълно, но ендовенозните методи са станали за предпочитане в много ситуации.

NICE препоръчва ендотермична аблация пред ултразвуково-асистирана пянова склеротерапия и традиционна хирургия при потвърден трункален венозен рефлукс. ESVS също така препоръчва високо лигиране и стрипинг на голямата сафена, ако ендовенозната термична аблация не е налична или е неподходяща. [14]

При стрипинга, анормалната повърхностна вена се отстранява хирургично. Това е по-инвазивна процедура от катетърната аблация и обикновено изисква различна реконструкция.[15]

В случай на трофична язва, изборът между тези методи трябва да се определя не от наличието на самата рана, а от анатомията на венозното заболяване и общото състояние на пациента.

Възможна ли е операция, докато язвата е отворена?

Да. При венозна язва с повърхностен рефлукс, отворената язва сама по себе си не е причина за отлагане на ендовенозно лечение.

Това е едно от най-клинично важните открития в настоящите насоки. ESVS изрично препоръчва ранна аблация при активни язви, а проучването EVRA демонстрира ползата от интервенцията, извършена преди затваряне на раневия дефект. [16]

След процедурата локалното лечение на язвата продължава. Затварянето на засегнатата вена не замества превръзките на раните и компресионната терапия.

Тоест, операцията елиминира един от основните механизми на заболяването, но кожата не се затваря мигновено в деня на процедурата.

Компресията е необходима и след операцията.

При активни венозни язви, венозната хирургия е допълнение към правилната компресия, а не пълен заместител на нея по време на лечебната фаза.

За активни венозни язви, ESVS препоръчва многослойни или нееластични компресионни или регулируеми компресионни устройства с целево налягане от поне 40 mmHg на нивото на глезена, ако артериалното кръвоснабдяване позволява такова лечение.[17]

Комбинацията от корекция на венозен рефлукс и компресия беше в основата на проучването EVRA. Следователно, сравняването на „хирургия или компресия“ е неуместно: при подходящи пациенти тези методи постигат различни цели и се използват в комбинация. [18]

Когато се поставя стент за венозна язва

Понякога проблемът не е в повърхностните вени на крака, а много по-нагоре - например, има хронична обструкция на илиачната вена, която нарушава оттока на кръв от целия крайник.

В случаи на активна или заздравяла венозна язва и потвърдена обструкция на илиачния венозен отток, ESVS препоръчва обмисляне на венозно стентиране.[19]

По време на ендоваскуларна интервенция стесненият или блокиран участък на венозното легло се разширява и се инсталира стент, който да поддържа лумена му.

Въпреки това, доказателствената база тук е по-слаба, отколкото за ранна аблация на повърхностни вени. В насоките на ESVS тази интервенция е класифицирана като Клас IIa, Ниво B и решението се взема след специализирана оценка на дълбоката венозна система. [20]

Какво се прави при артериални трофични язви?

При артериални язви основният въпрос е дали може да се възстанови кръвообращението към тъканите. Дебридманът на раната или присаждането на кожа без достатъчна перфузия може да са неефективни.

Настоящото ръководство на ACC/AHA 2024 счита реваскуларизацията за стандартен, централен компонент на лечението на хронична исхемия, застрашаваща крайниците. Целите на интервенцията са предотвратяване на ампутация, минимизиране на загубата на тъкани, насърчаване на заздравяването на рани и запазване на функцията на крайниците. [21]

Преди операцията се изследва артериалното легло. В зависимост от ситуацията се използват дуплексен ултразвук, компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна ангиография, както и катетърна ангиография. В случай на язви е особено важно да се оценят съдовете под коляното и съдовете на стъпалото. [22]

След това се избира ендоваскуларно, отворено хирургично или хибридно възстановяване на кръвния поток.

Балонна ангиопластика и стентиране

Ендоваскуларната реваскуларизация се извършва от вътрешността на съда. Катетър се вкарва през артериален достъп до мястото на стесняване или запушване, след което луменът се възстановява с помощта на подходяща технология – например балонна ангиопластика или, в определени анатомични ситуации, поставяне на стент.

При хронична исхемия с улцерация, целта не е просто да се „отвори една артерия“, а да се увеличи максимално перфузията на стъпалото и рановото легло. ACC/AHA подчертава, че стратегията трябва да отчита анатомията на лезията, състоянието на тъканите и възможността за получаване на директен кръвен поток към стъпалото. [23]

При пациенти с диабетни язви и периферно артериално заболяване, международните насоки на IWGDF/ESVS/SVS препоръчват да се стремим към възстановяване на непрекъснатия кръвоток през поне една артерия в стъпалото. При извършване на ендоваскуларна интервенция, винаги когато е възможно, се взема предвид артерията, кръвоснабдяваща анатомичната област на язвата. [24]

Артериална байпасна хирургия

Байпасната хирургия създава нов път за кръвообращение около блокиран или силно стеснен участък от артерия.

За байпас присадката може да се използва собствената вена на пациента. ACC/AHA отбелязва предимствата на автоложната вена като материал за някои феморопоплитеални и дистални байпас присадки. Изборът между байпас присадка и ендоваскуларна хирургия зависи от анатомията на лезията, хирургичния риск, наличната вена, тежестта на заплахата за крайника и други фактори. [25]

За човек с диабет, периферно артериално заболяване и язва или гангрена, IWGDF/ESVS/SVS препоръчва байпасна трансплантация пред ендоваскуларно лечение, ако е наличен подходящ непокътнат сегмент на сафенозна вена и пациентът по принцип е подходящ и за двете опции. Тази препоръка е условна и не е универсална. [26]

Тоест, твърдението „ангиопластиката винаги е по-добра от байпас“ или, обратно, „байпас винаги е необходим при трофична язва“ е медицински неправилно.

Когато исхемичната язва изисква спешна оценка от съдов хирург

При язви на стъпалото, свързани с диабет и периферно артериално заболяване, признаците на тежка исхемия значително увеличават спешността на лечението.

Международните насоки идентифицират признаци на тежка исхемия като, по-специално, глезенно-брахиален индекс под 0,4, налягане в глезена под 50 mmHg, налягане в пръстите на крака под 30 mmHg, транскутанно кислородно налягане под 30 mmHg или монофазни или липсващи артериални доплерови сигнали. В такива ситуации се препоръчва спешна консултация със съдов специалист относно евентуална реваскуларизация. [27]

Ако язвата се влоши или не покаже значителен напредък – например, площта не намалее с приблизително 50% в рамките на четири седмици, въпреки адекватните грижи, разтоварването и контрола на инфекцията – съдовото състояние трябва да се преоцени и да се обмисли отново реваскуларизация.[28]

Това четириседмично ръководство се отнася предимно за диабетни язви на стъпалото и не трябва да се прилага механично към всички трофични язви от всякакъв произход.

Хирургия за инфектирана диабетна язва

При тежки инфекции може да се наложи операция, дори ако язвата е налице от дълго време.

IWGDF/IDSA препоръчва спешна хирургична консултация при тежка инфекция на диабетното стъпало, както и при умерена инфекция, усложнена от обширна гангрена, некротизираща инфекция, данни за дълбок абсцес, синдром на компартмента или тежка исхемия.[29]

При умерени до тежки инфекции се препоръчва ранна операция в рамките на 24-48 часа, комбинирана с антибиотици, за отстраняване на инфектираната и некротична тъкан. Нивото на доказателства за тази препоръка е ниско, но забавянето при дълбоки инфекции може да доведе до бърза загуба на тъкани. [30]

Ако инфекцията и периферното артериално заболяване са налице едновременно, са необходими както хирургични, така и съдови консултации, за да се определи редът за дрениране на инфекцията и възстановяване на кръвния поток.[31]

Какво е хирургично дебридман?

Дебридментът е отстраняване на нежизнеспособна, некротична и замърсена тъкан от рана, която предотвратява почистването и заздравяването.

При хронична исхемия, ACC/AHA включва отстраняване на нежизнеспособна тъкан като част от цялостната грижа за раната, заедно с възстановяване на перфузията, контрол на инфекцията, разтоварване, подходящи превръзки и лечение на свързани фактори.[32]

Дебридментът може да бъде незначителен и да се извършва инструментално по време на превръзката, или може да бъде пълноценна хирургична операция под анестезия - обемът зависи от дълбочината и състоянието на раната.

При наличие на абсцес, тъканен газ или некротизираща инфекция, хирургичното отстраняване на засегнатата тъкан има много различна спешност от рутинното лечение на хронична плака при стабилна язва. [33]

Винаги ли е необходимо да се изрязва некроза?

Не. Тактиката зависи от кръвоснабдяването и наличието на инфекция.

В случаи на тежка исхемия е необходимо да се прецени дали раната е способна да заздравее след отстраняване на тъканите. При пациенти с диабетни язви, гангрена, периферно артериално заболяване и инфекция, международните насоки изискват спешно съвместно решение между хирургичния и съдовия екип относно дренаж и реваскуларизация. [34]

Следователно, опитът за самостоятелно отстраняване на черна тъкан или изрязване на некроза от исхемичен крак е опасен. В някои ситуации е от съществено значение първо да се подобри кръвообращението, докато в случай на разпространяваща се инфекция, отлагането на хирургичното отстраняване е неприемливо.

Хирургично лечение на остеомиелит на диабетно стъпало

Ако инфекцията се е разпространила в костта, хирургът може да премахне заразената част от костта и да комбинира операцията със системна антибиотична терапия. IWGDF/IDSA препоръчва тази опция при диабетен остеомиелит на стъпалото. [35]

Но остеомиелитът не винаги означава автоматично операция или ампутация. Международните насоки позволяват лечение само с антибиотици в избрани случаи на остеомиелит на предната част на стъпалото, ако няма непосредствена нужда от инцизия и дренаж, няма периферно артериално заболяване и няма оголена кост. [36]

Това е добър пример защо решение за операция не може да се вземе въз основа на една-единствена диагноза.

Кога е необходима кожна трансплантация?

Кожна присадка може да се обмисли при големи, хронични или резистентни язви, когато основната причина за незаздравяването е максимално коригирана и подготвеното ранево легло е способно да приеме присадката.

Настоящите немски насоки за венозни язви от 2024 г. подчертават основната последователност: първо, патофизиологичната причина за венозната язва трябва да се лекува възможно най-добре и едва след това да се извършат процедури за подмяна на кожата. [37]

За затваряне на дефекта могат да се използват автотрансплантати на кожа с разделена или пълна дебелина, а в определени ситуации могат да се използват и други биологични или биосинтетични покрития. Трансплантата трябва да се постави върху добре подготвено ранево легло. [38]

По-често използваната за големи площи е кожната присадка с разделена дебелина: тънък слой кожа се взема от друга област на тялото и се прехвърля върху раната.

Кожната присадка обаче не коригира венозния рефлукс, нито възстановява артериалния поток. Ако тези механизми останат налице, рискът от проблеми с прихващането и последващ рецидив остава.

Колко добре е доказана кожната присадка?

Доказателствата зависят от специфичния вид кожна покривка.

Кокрейнов преглед, включващ 17 проучвания и 1034 участници, открива предимства на двуслойната биоинженерна кожа, комбинирана с компресия, в сравнение с обикновената превръзка и компресия. За повечето други форми на присаждане на кожа доказателствата са недостатъчни, за да се установи окончателно повишена вероятност за заздравяване на венозна язва. [39]

Следователно, не може да се каже, че всяка голяма венозна язва задължително трябва да бъде затворена с местна кожна присадка.

Насоките от 2024 г. позволяват автоложни и други техники за заместване на кожата да ускорят заздравяването при избрани пациенти след коригиране на основното заболяване и подготовка на рановото легло.[40]

Какво е терапия с бръснене?

Терапията с бръснене е по-специализирана процедура за упорити венозни язви със силно променени околни тъкани.

По време на процедурата хирургът тангенциално отстранява некротична, фиброзна и склеротична тъкан от язвата и нейните ръбове, докато се появи добре васкуларизирана повърхност. Полученият дефект обикновено се затваря едновременно с кожна присадка. [41]

Германските насоки от 2024 г. позволяват този метод за подходящи хронични венозни язви. При особено тежка липодерматофасциосклероза, фасциектомия може да се извърши допълнително в избрани рефрактерни случаи. [42]

Това вече не е стандартна първа операция за обикновена венозна язва, а специализирана хирургия за сложни случаи.

Кога може да се наложи ампутация

Ампутацията не е стандартно лечение за трофични язви и не е неизбежен резултат от хронична рана.

При исхемия, основната цел на съдовата хирургия е да се предотврати голяма ампутация чрез възстановяване на кръвния поток и запазване на крайника възможно най-функционално. ACC/AHA препоръчва, когато е възможно, пациентите с хронична исхемия, застрашаваща крайника, да се подложат на мултидисциплинарна оценка и да обмислят възможности за реваскуларизация преди голяма ампутация, освен в ситуации на животозастрашаващ сепсис. [43]

След успешно възстановяване на кръвния поток при ограничена гангрена, понякога се извършва малка ампутация – например, отстраняване на пръст или част от стъпало – за да се отстрани нежизнеспособната тъкан и да се запази останалата част от крайника.[44]

Може да се обмисли голяма ампутация, ако крайникът вече не е жизнеспособен, разрушаването на тъканите е толкова обширно, че функционално стъпало не може да бъде спасено, реваскуларизацията не е осъществима или не би осигурила реалистична полза, или тежка инфекция заплашва живота на пациента.[45]

Това решение не трябва да се взема въз основа на външния вид на самата язва, а след оценка на възможността за запазване на функционален крайник.

Когато операцията не е необходима

Самото наличие на трофична язва не е автоматично показание за хирургическа интервенция.

Ако съдовата причина не изисква или не позволява корекция, няма дълбока инфекция, некрозата не изисква хирургично отстраняване и раната намалява с правилно лечение на причината, локални грижи и разтоварване или компресия, лечението може да остане консервативно.

Например, дори при остеомиелит на диабетното стъпало, има избрана категория пациенти, за които международните препоръки позволяват антибиотична терапия без хирургично отстраняване на костта. [46]

От друга страна, при активни венозни язви с доказан повърхностен рефлукс, идеята „първо лечение само с мехлеми и изчакване няколко месеца“ вече не съответства на съвременната стратегия, базирана на доказателства: ранното ендовенозно лечение може да ускори заздравяването. [47]

Какви прегледи се правят преди да се вземе решение за операция?

Основната цел на прегледа е да се определи защо язвата не заздравява, а не само да се измери размерът ѝ.

Ако се подозира венозна причина, дуплексният ултразвук на вените е ключово изследване. Той показва посоката на кръвния поток, наличието на повърхностен и дълбок рефлукс и помага за планирането на интервенции. NICE препоръчва използването на дуплексен ултразвук за потвърждаване на венозен рефлукс и планиране на лечение. [48]

Едновременно с това трябва да се оцени артериалният кръвен поток. При активни венозни язви, ESVS препоръчва обективна артериална оценка, тъй като тежката исхемия променя както допустимата компресия, така и хирургическата стратегия. [49]

Ако се обмисля артериална реваскуларизация, трябва да се получи анатомична картина на съдовото легло. При пациенти с диабетни язви и периферно артериално заболяване се препоръчва изследване на артериите от аортата до стъпалото, с подробна визуализация на съдовете под коляното и стъпалото. [50]

Ако се подозира дълбока инфекция, се оценяват меките тъкани и костите; специфичните тестове зависят от клиничната ситуация.

Как лекарят избира вида операция?

Решението е изградено около няколко въпроса:

1. Това венозна, артериална, диабетна или смесена язва ли е?
2. Има ли значителна исхемия?
3. Има ли клинично значим повърхностен венозен рефлукс?
4. Има ли дълбока венозна обструкция?
5. Има ли инфекция, абсцес, гангрена или остеомиелит?
6. Колко голям и дълбок е дефектът?
7. Възможно ли е да се запази функционалното стъпало?
8. Какъв е хирургичният риск за пациента?
9. Каква е анатомията на съдовете и достъпна ли е нативната вена за байпас?
10. Как раната реагира на вече приложеното лечение?

Настоящите насоки за хронична исхемия подчертават необходимостта от мултидисциплинарен подход: сложните случаи изискват специалисти по ендоваскуларна и отворена реваскуларизация, хирургия на рани, лечение на стъпала, инфекции и диабет. [51]

Ето защо една и съща язва при двама пациенти може да доведе до напълно различни операции.

Какво е възстановяването след операция на вените?

След ендовенозна аблация, пациентът обикновено е в състояние да ходи скоро след процедурата и много от тези процедури се извършват без хоспитализация. Конкретният режим се определя от метода на лечение и състоянието на пациента. [52]

Междувременно лечението на самата язва продължава: използват се подходящи превръзки за рани и компресионни системи. Хирургията не означава, че отворената рана може да остане без превръзка.

ESVS препоръчва оценка на риска от венозен тромбоемболизъм преди интервенция. След лечение на сафенозната вена, може да се обмисли последващо дуплексно изследване приблизително една до четири седмици по-късно, за да се оцени резултатът и да се изключат усложнения. [53]

В проучването EVRA най-честите процедурни усложнения са били болка и дълбока венозна тромбоза, въпреки че като цяло ендовенозното лечение е довело до по-бързо заздравяване на язвата.[54]

Какво се случва след възстановяване на артериалния кръвоток?

Реваскуларизацията е само един етап от лечението на исхемична язва.

След възстановяване на кръвообращението се продължава с локални грижи, контрол на инфекциите, отстраняване на нежизнеспособна тъкан, както е показано, разтоварване на стъпалото, контрол на отока и медицинска корекция на фактори, пречещи на заздравяването. ACC/AHA разглежда тези компоненти като унифициран подход за лечение на хронична исхемия с рана. [55]

Ако част от пръста или стъпалото вече е необратимо увредена, след успешна реваскуларизация може да се наложи малка ампутация или реконструктивна хирургия. Ако дефектът е голям, след стабилизиране на кръвоснабдяването и инфекцията се обмисля затваряне на меки тъкани или присаждане на кожа. [56]

Ето защо „отварянето на артерия“ и „лечението на язва“ са свързани, но не и идентични задачи.

Кога да потърсите спешна медицинска помощ

Не бива да чакате за планирано посещение, ако язвата е съпроводена с бързо нарастващо зачервяване и подуване, значително повишаване на болката, висока температура, гной с признаци на дълбока инфекция, бързо прогресираща некроза или общо влошаване на състоянието.

При диабетно стъпало, обширната гангрена, некротизиращата инфекция, предполагаемият дълбок абсцес, синдромът на компартмента и тежката исхемия са от особена спешност - международните насоки изискват спешна хирургична оценка.[57]

Студен, внезапно блед или синкав крак, внезапно значително влошаване на кръвоснабдяването или бързо прогресираща тъканна некроза също изискват спешна съдова оценка.

Това, което често се разбира погрешно

„Хирургичната интервенция може да се извърши само след като трофичната язва е заздравяла.“ Това не е вярно за активна венозна язва с повърхностен венозен рефлукс. Ранната ендовенозна аблация се препоръчва по време на периода на активната язва и ускорява нейното заздравяване. [58]

„Хирургията означава изрязване на язвата.“ Обикновено не. При венозни язви засегнатите вени обикновено се коригират, докато при артериални язви кръвообращението се възстановява. Изрязване на тъкани се използва само при определени състояния на рани. [59]

„Ако използвате лазер, вече няма да ви е необходима компресия.“ При активни венозни язви се използва ранна аблация в комбинация с компресия и локално лечение.[60]

„Всяка черна област трябва да бъде изрязана незабавно.“ При исхемия, последователността на дебридман и реваскуларизация зависи от кръвоснабдяването и инфекцията. В случай на инфекция с гангрена, решението трябва да бъде взето спешно от хирурга, съвместно със съдов специалист. [61]

„Присаждането на кожа ще реши причината за язвата.“ То затваря дефекта, но не елиминира венозната хипертония или артериалната исхемия. Настоящите препоръки предлагат първо да се коригира основната патология, доколкото е възможно. [62]

„Ампутацията е често срещана операция при трофични язви.“ Не. При хронична исхемия основната цел на лечението е запазване на функционалния крайник; голяма ампутация се разглежда само в определени тежки ситуации. [63]

Практически алгоритъм: Кога да обсъдим операция

Ако вече съществува трофична язва, логиката на действията обикновено изглежда така:

Венозна язва + потвърден повърхностен рефлукс → компресия и грижа за раната + ранно обсъждане на ендовенозна венозна корекция. [64]

Язва + признаци на артериална исхемия → съдова оценка → артериално образно изследване → решение за ендоваскуларна, отворена или хибридна реваскуларизация. [65]

Диабетна язва + инфекция + периферно артериално заболяване → спешна оценка на ставата от хирург и съдов специалист → определяне на последователността на дренаж и възстановяване на кръвния поток. [66]

Абсцес, некротизираща инфекция или дълбока гнойна кухина → хирургичното отстраняване не трябва да се отлага без медицинска причина. [67]

Голяма хронична язва след коригиране на основната причина → може да се обсъди кожна присадка или други методи за реконструктивно затваряне. [68]

Нежизнеспособна част от стъпалото след възстановяване на кръвния поток → може да се наложи ограничена ампутация или реконструкция, за да се запази най-функционалният крайник. [69]

Ключови моменти от експертите

Д-р Мариан Г. Де Мезенеер е съдов хирург и флеболог, бивш директор по флебология в Медицинския център „Еразъм“ в Ротердам; тя е първият автор на клиничните насоки на ESVS 2022 за хронично венозно заболяване. Нейният опит включва стратегии за лечение на разширени вени, рецидиви, посттромботичен синдром и използването на дуплексно изобразяване. [70]

В насоките на ESVS, изготвени от работната група под нейно първо авторство, подходът към активната венозна язва е основно фокусиран върху коригирането на хемодинамичната причина: препоръчва се ранна ендовенозна аблация на повърхностна недостатъчност, за да се ускори заздравяването, и лечение на недостатъчни повърхностни вени след затваряне на язвата, за да се намали рискът от рецидив. [71]

Робърт Фитридж е професор по съдова хирургия в Университета на Аделаида, съдов и ендоваскуларен хирург в Кралската болница в Аделаида и болницата „Кралица Елизабет“, както и съпредседател на Работната група по периферни артериални заболявания на IWGDF. [72]

Междуобщественото ръководство на IWGDF/ESVS/SVS, чийто съавтор е Фитридж, подчертава, че при диабетна язва и исхемия е важно да се отиде отвъд лечението на повърхността на раната: пациентът трябва да бъде своевременно оценен за реваскуларизация, като центърът има достъп както до ендоваскуларни техники, така и до хирургичен байпас. [73]

Ерик Сеневил, доктор по медицина, е специалист по инфекциозни болести в болница „Гюстав Дрон“ във Франция и експерт по инфекции на диабетното стъпало от IWGDF и Американското дружество по инфекциозни болести. Той има дългогодишен опит в лечението на сложни остеоартикуларни инфекции и остеомиелит при диабетно стъпало. [74]

Ръководството на IWGDF/IDSA, което се разработва от експертна група по инфекции, прави важно разграничение между ситуации, при които е възможна консервативна антибиотична терапия, и състояния, изискващи спешна хирургична интервенция: дълбок абсцес, некротизираща инфекция, обширна гангрена и тежка исхемия, изискващи бърза хирургична оценка. [75]

Често задавани въпроси

Възможно ли е да се излекува трофична язва без операция?

Да, в някои случаи е възможно. Зависи от причината за язвата. Ако обаче има хирургично лечим венозен рефлукс, тежка артериална исхемия или дълбока инфекция, отказът от интервенционално лечение може значително да ограничи възможността за устойчиво излекуване. [76]

Ако язвата се дължи на разширени вени, необходимо ли е да се премахне вената?

Ако се потвърди значителен повърхностен рефлукс, настоящите насоки подкрепят интервенционално лечение. Все по-често обаче вената не се „изрязва“, а се затваря ендовенозно. Конкретният метод се определя от анатомията на вената. [77]

Възможно ли е да се направи лазерно лечение на отворена язва?

Да. При активна венозна язва и повърхностна венозна недостатъчност, ESVS препоръчва ранна ендовенозна аблация; проучването EVRA показва по-бързо заздравяване с този подход.[78]

Ще се затвори ли язвата веднага след лазерна операция?

Не. Операцията намалява патологичния венозен рефлукс и създава по-благоприятни условия за заздравяване, но раната все още изисква време, компресия и локални грижи.

В EVRA средното време за пълно заздравяване, дори с ранна интервенция, е било 56 дни, така че говорим за ускоряване на процеса, а не за незабавно затваряне на язвата. [79]

Кога се извършва кожна трансплантация?

Може да се има предвид при големи или упорито незарастващи рани след максимално възможно коригиране на причината за язвата и подготовка на добре перфузирано ранево легло. [80]

Възможно ли е да се извърши кожна присадка преди операция на вена или артерия?

Обикновено първо трябва да се обърне внимание на кръвния поток. При венозни язви настоящите насоки препоръчват възможно най-добро лечение на основната патофизиология преди извършване на кожна присадка. При исхемични язви присадката също изисква адекватно кръвоснабдяване за заздравяване. [81]

Необходимо ли е да се премахне пръстът на крака при диабетно стъпало?

Не. Решението зависи от кръвоснабдяването, степента на некроза, инфекцията и състоянието на костите. Дори някои форми на остеомиелит на предната част на стъпалото могат да бъдат лекувани с антибиотици без костна резекция при определени условия. [82]

Какво е по-добро за артериална язва - стент или шънт?

Няма еднозначен отговор. Решението зависи от анатомията на лезията, тежестта на исхемията, състоянието на пациента и наличието на подходяща нативна вена. При някои пациенти с диабетна язва и подходяща голяма сафена вена, международните насоки препоръчват байпас трансплантация пред ендоваскуларна терапия, но това е условна препоръка. [83]

Трябва ли да изчакам няколко месеца, преди да посетя съдов хирург?

В случай на венозна язва с повърхностен рефлукс, не: ранната аблация може да ускори заздравяването. В случай на исхемия, инфекция или гангрена, чакането е особено нежелателно. [84]

Може ли язвата да се появи отново след операция?

Да. Никоя хирургическа намеса не дава абсолютна гаранция. Въпреки това, лечението на недостатъчни повърхностни вени след венозна язва се препоръчва именно защото намалява риска от рецидив. След заздравяване може да се наложи допълнителна компресионна терапия и наблюдение. [85]

Главно

Хирургичното лечение на трофична язва не е единична стандартна процедура. При венозна язва обикновено се лекуват засегнатите вени; при артериална язва кръвообращението се възстановява; при инфекция се отстраняват гной и мъртва тъкан; а при голям, персистиращ дефект може да се наложи кожна присадка.

При венозните язви едно от най-важните съвременни постижения е, че когато се потвърди повърхностен рефлукс, не е необходимо да се чака затварянето на язвата преди интервенция: ранната ендовенозна аблация, заедно с компресия, ускорява заздравяването. [86]

При артериални и диабетни язви принципът е различен: в случай на значителна исхемия, възможността за реваскуларизация трябва да се оцени своевременно. В случай на гангрена или инфекция, комбинирани с недостатъчен кръвоток, обаче, решението относно хирургично отстраняване и съдово възстановяване трябва да се вземе спешно и координирано. [87]