Омфалит на пъпа: катарален, гноен, флегмонозен, некротичен

Омфалитът е възпалителен процес на областта на пъпната връв и околните тъкани, който се среща по-често при новородени. Структурата на кожата и подкожната тъкан при кърмачетата е такава, че възпалителният процес се разпространява много бързо. Следователно рискът от усложнения при омфалит е много висок, което доказва необходимостта от познаване на първите симптоми и прояви на тази патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Статистиката показва, че днес има от 2 до 7 случая на омфалит на 100 новородени. Това е много висока честота, като се имат предвид последствията. Средната възраст на поява на симптомите зависи от гестационната възраст: 3-5 дни за недоносени бебета; 5-9 дни за доносени новородени. Честотата на усложненията зависи от началото на лечението и колкото по-късно започне лечението, толкова повече се увеличава рискът от смърт, като тя може да се дължат на часове, а не на дни.

[ 4 ], [ 5 ]

Причини омфалит

Пъпната връв изпълнява жизненоважна функция, когато бебето е в утробата. Пъпната връв съдържа две артерии и вена, които са основните съдове, осигуряващи на бебето кислород и отстраняващи въглероден диоксид. След раждането белите дробове поемат тази функция, така че пъпната връв се завързва и заличава. Пъпната връв се състои от две артерии и една вена, обвити в лигавична съединителна тъкан и тънка лигавица. Обикновено след раждането възпалението в проксималния край на пъпната връв води до отлепването ѝ от кожата. Този естествен процес е съпроводен с белезникаво слузесто течение, което може да се наблюдава при нормални условия.

Важно е да се разбере, че пъпът е директна входна врата към коремната кухина, така че всяка тъканна инфекция може да доведе до бързо разпространение на инфекцията дълбоко вътре. След раждането върху пъпа се поставя скоба, която с течение на времето пада, оставяйки сух и чист пъп. При нормални условия пъпът пада между петия и петнадесетия ден след раждането на детето. След този период мястото на пъпа трябва да е сухо, чисто и да не кърви.

Пъпната връв е подходяща „културална среда“ за растеж и размножаване на бактерии, тъй като съдържа жива тъкан, която лесно може да се инфектира. По този начин причините за омфалит са микроорганизми, които проникват в кожата на пъпа и по-дълбоките тъкани и предизвикват възпалителен процес. Инфекцията може да се разпространи в кръвоносните съдове на пъпната връв, лимфните съдове на коремната стена и кръвоносните съдове на околните тъкани.

Няколко бактериални вида са идентифицирани като най-честите причинители на това възпаление. Един вид или комбинация от аеробни и анаеробни микробни видове може да причини омфалит.

Аеробните организми включват: Staphylococcus aureus (най-често срещан), стрептокок от група А, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Анаеробните видове причиняват приблизително 30% от случаите на омфалит: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Патогенезата на промените при омфалит е, че бактериите привличат полиморфонуклеарни левкоцити към пъпната връв като естествен защитен механизъм на организма. Източници на потенциално патогенни бактерии, колонизиращи пъпната връв, са родовите пътища на майката и различни локални бактериални източници на мястото на раждане. Когато левкоцитите първи реагират на източника на инфекция, тогава се активират моноцити и лимфоцити, които допълват възпалителния отговор. Освобождават се различни цитокини и биологично активни вещества, които водят до инфилтрация на кожата и меките тъкани около пъпа. Така възникват локални възпалителни промени. Процесът много бързо се разпространява не само в дълбоките тъкани, но и в подкожната тъкан, което допълнително подпомага процеса на разрушаване на тези тъкани. Настъпва неутрофилна инфилтрация, която се характеризира с изразени ексудативни прояви и образуване на гноен процес. Ако детето не се лекува, се образуват огнища на некроза, а микроорганизмът може да проникне в кръвта и да причини сепсис.

Съществува такова нещо като „омфалит от кърпа“. Какво е това? Когато микроорганизми попаднат върху тъканите на пъпа, докато той заздравява, това причинява възпаление. Тази концепция предполага, че за някои бебета източникът на омфалит може да бъде неправилна грижа за пъпа у дома или неправилни хигиенни мерки. Това включва триене на незарасналия пъп с кърпа, третиране на пъпния пън с антисептични разтвори, мацерация на пъпа с пелена и други фактори, които водят до екзогенна инфекция на раневата повърхност на незарасналия пъп. Следователно, основният фактор за развитието на омфалит е неправилната постнатална грижа за пъпа. Методът на грижа за пъпната връв след раждането влияе както върху бактериалната колонизация, така и върху времето на отделяне на пъпа. Чести рискови фактори за развитие на неонатален омфалит включват непланирано домашно раждане, ниско тегло при раждане, продължително разкъсване на мембраните, катетеризация на пъпната връв и хориоамнионит. Рисковите фактори включват също имунодефицитни състояния при новородени; генетични дефекти, свързани с контрактилните протеини по време на раждане; синдром на дефицит на левкоцитна адхезия и дефект в подвижността на неутрофилите. Ако майката има хронични или остри възпалителни заболявания на гениталиите, тези микроорганизми колонизират кожата на бебето и впоследствие могат да бъдат етиологичен фактор за омфалит.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми омфалит

Симптомите на омфалит могат да се развият остро при доносени бебета, докато при недоносени бебета първите признаци могат да бъдат латентни поради недоразвита температурна реакция.

Клиничните характеристики на омфалита варират по тежест при деца от различни възрасти. Първите признаци на омфалит при новородени са появата на затруднения с храненето, а след това детето става все по-раздразнително, летаргично или сънливо, когато инфекцията вече се е разпространила. Наред с това се появяват признаци на локализирана инфекция: наличие на неприятна миризма на гной от пъпната връв; зачервяване на кожата около пъпа, подуване на кожата в тази област. Секретите от пъпа може да са прозрачни, но ако се появят известно време след като пъпът е започнал да заздравява, това също трябва да е тревожно. Температурната реакция при новородени не се развива често, но с увеличаване на интоксикацията на фона на разпространението на инфекцията дълбоко в тъканите на пъпа, телесната температура на детето също може да се повиши. Всяка промяна в цвета на кожата около пъпа може да се счита за един от опасните симптоми, които могат да сигнализират за възпаление.

Острият омфалит при по-големи деца е по-рядко срещан, тъй като няма директен вход за инфекция. Въпреки това, при деца с имунодефицити, на фона на ранева инфекция или увреждане на кожата в тази област, може да възникне възпалителен процес на пъпа. Тогава симптомите са по-изразени: интоксикация; болка в областта на пъпа, която детето посочва; хипертермия.

Омфалитът при възрастни обикновено е свързан с недостатъчна хигиена и задълбочаване на пъпната връв в дълбоките слоеве на подкожната тъкан, причинено от затлъстяване. Често възпалението на пиърсинга на пъпа е следствие от развитието на омфалит при възрастни по-късно. В началото се появяват характерни кожни промени, които се появяват след увреждане на пъпната връв или седмица по-късно. През този период раната в пъпа едва започва да заздравява, когато се появяват секрет и неприятна миризма. Когато около пъпния пръстен вече се появи некротична тъкан, кожата потъмнява и може да изглежда като силен удар или натъртване. След това могат да се появят язви и болката се засилва. Омфалитът при възрастни рядко води до усложнения, тъй като възрастните търсят помощ в началните етапи. Омфалитът при новородени се счита за по-опасен, тъй като е по-труден за диагностициране и възпалителният процес се разпространява светкавично бързо.

В зависимост от степента на разпространение на инфекциозния процес, съществуват някои видове омфалит. Простият омфалит се характеризира с начални прояви без сериозни усложнения. Това обикновено е първият ден от заболяването, когато процесът засяга само областта на кожата около пъпа. Катаралният омфалит се развива, когато кожата и подкожната тъкан са увредени в началото на заболяването. В този случай може да има начални прояви на оток, зачервяване на кожата и лигавично отделяне от пъпа с прозрачен характер. Серозният омфалит е отделяне на лигавично съдържимо със серозен характер от пъпа, което може да се случи и при нормални условия. При голямо количество микроби във фокуса на възпалението се мобилизира огромен брой неутрофилни левкоцити, което е съпроводено с тяхната смърт и отделяне на гной. По този начин катаралният процес може бързо да премине в гноен омфалит. Това е съпроводено с появата на неприятна миризма от възпалените тъкани и зелено или жълто отделяне.

Ако процесът се разпространи до по-дълбоки слоеве на кожата и тъканите, се развива флегмонозен омфалит. Флегмонозният омфалит се причинява от производството на фактори (от един или повече микроорганизми), които директно водят до смъртта на тъканните клетки, разрушаването на клетъчните мембрани от бактериални ензими. Токсините, произведени в анаеробната среда на некротичната тъкан, позволяват на организмите да се разпространяват бързо през тъканните равнини. Това води до разрушаване на мускулите и съединителната тъкан, което позволява на организмите да продължат да растат и да увеличат производството на токсини. Поради прогресивното дълбоко разрушаване на тъканите, подобни инфекции могат да бъдат фатални, ако не се лекуват бързо. Освен това, увеличаването на локалния оток води до компресия на мускулите в рамките на тяхната фасция, което може да доведе до исхемична мускулна некроза и развитие на некротичен омфалит. Това е последният етап на острия омфалит, който при новородените е свързан с висок риск от смърт.

Усложнения и последствия

Последици и усложнения от омфалита могат да възникнат, когато бактериите колонизират пъпната връв и директно попаднат в кръвния поток. Най-честите усложнения са разпространението на инфекция, засягаща здрави тъкани. Така се развиват некротичен фасциит, абсцес, флегмон и перитонит.

Некротизиращият фасциит се разпространява бързо и може да бъде фатален. Първите признаци могат да включват подуване и зачервяване на кожата около инфекцията, както и напрежение на кожата и остра болка и крепитация при допир. Перитонитът се развива, когато съдовете са засегнати в процеса, тъй като пъпната вена е директен път към перитонеума. По този начин микроорганизмите от кожата навлизат в перитонеума и причиняват възпаление там.

Всякакви усложнения от омфалит значително увеличават риска от смъртност.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика омфалит

Диагнозата на омфалита трябва да бъде поставена рано, тогава ефектът от лечението ще бъде бърз и вероятността за развитие на усложнения ще бъде по-малка. Ако има някакво подозрително течение от пъпа или промяна в цвета на кожата, е необходимо да се консултирате с лекар. Визуалният преглед е важен, тъй като е възможно да се определи цветът на кожата, естеството на течението, неговата миризма. Необходимо е да се изясни как е зараснала пъпната рана, ако става въпрос за новородено. При по-големи деца е необходимо да се изясни дали е имало нараняване на тази област.

Изследванията, които са необходими при съмнение за омфалит, са пълна кръвна картина. Промените под формата на неутрофилия или неутропения показват остра инфекция. Понякога, при прогресивно влошаване на състоянието на фона на омфалит, трябва да се изключи сепсис. За това се изследват по-широки показатели - съотношението на броя на незрелите неутрофили към зрелите, което надвишава 0,2 при системна бактериална инфекция, а също така може да се появи и тромбоцитопения.

Други неспецифични лабораторни тестове, които могат да се използват за оценка на тежестта на възпалителния процес при омфалит, включват: неутрофили CD64, прокалцитонин, С-реактивен протеин и скорост на утаяване на еритроцитите.

Потвърдителни диагностични критерии за сепсис и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация са: периферна кръвна натривка, фибриноген, D-димер, протромбиново време и активирано парциално тромбопластиново време. За изолиране и идентифициране на микроорганизми при омфалит се използват натривки от пъпна секреция и хемокултура.

Инструменталната диагностика включва: коремна ултразвукова диагностика за откриване на перитонит. Ултрасонографията и компютърната томография показват анатомични аномалии, фасциално задебеляване и течност в тъканите.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на омфалита трябва да се провежда предимно с нормален серозен процес, който може да възникне при нормално заздравяване на пъпа. При нормални условия може да има натрупване на течност в областта на пъпа между пъпната връв и коремната стена. Това може да се прояви като серозно течение след отпадане на пъпа. Но ако няма зачервяване или системни реакции, тогава това не е омфалит.

Забавената епителизация на пъпа може да остави матов сиво-розов гранулом, който отделя течност. Такъв гранулом трябва да се диференцира от абсцес.

Необходимо е също да се разграничат омфалит и пъпна фистула. Пъпната фистула може да възникне, когато инфекция от коремната кухина през гъвкаво място - пъпа - започне да попада върху кожата. В този случай самият пъпен отвор не участва във възпалителния процес. При омфалит предимно се наблюдава възпаление на меките тъкани около пъпа, което може да се види веднага.

Лечение омфалит

Лечението на омфалит винаги се провежда в болница. Ако детето е недоносено или новородено, може да се наложи лечение в интензивно отделение.

Целта на лечението на омфалит е елиминирането на бактериалните патогени и коригирането на свързаните с тях симптоми с предотвратяване на усложнения. Бързото и адекватно приложение на антимикробни лекарства е от съществено значение. Антибиотиците са задължителни при омфалит; понякога е необходимо да се използват дори две лекарства едновременно. Резултатите от тестовете за чувствителност трябва да определят избора на антибиотици. Препоръчва се комбинация от ампиокс, оксацилин, метицилин и гентамицин с метронидазол за анаероби. Краткосрочно лечение в продължение на 7 дни е подходящо при неусложнени случаи, а при по-сложни случаи с развитие на усложнения са необходими 10-14 дни парентерално приложение. В случай на усложнения като хипотония, дисеминирана интраваскуларна коагулация и дихателна недостатъчност се препоръчва прилагане на интраваскуларни течности и преливане на кръв или плазма.

Емпиричната антимикробна терапия трябва да бъде цялостна и да обхваща всички възможни патогени в контекста на клиничната ситуация. Лекарствата, които могат да се използват, включват:

1. Ампицилинът е широкоспектърен пеницилин. Той предотвратява синтеза на бактериалната клетъчна стена по време на активна репликация, причинявайки бактерицидна активност срещу чувствителни организми. Той е бактерициден срещу организми като Listeria, някои стафилококи, някои щамове на Haemophilus influenzae и менингококи. Дозировката за интрамускулно и интравенозно приложение е 45 милиграма на килограм. Лекарството трябва да се раздели на три дози. Страничните ефекти включват чернодробна дисфункция и диария. Предпазни мерки: Да не се използва, ако има фамилна анамнеза за алергия към пеницилин.
2. Оксацилинът е антистафилококов пеницилин, който действа специфично върху този патоген. Бактерициден антибиотик, който инхибира синтеза на клетъчната стена. Използва се за лечение на инфекции, причинени от стафилококи, произвеждащи пеницилиназа. Може да се използва за започване на терапия, ако се подозира стафилококова инфекция. Дозировката е 50 милиграма на килограм. Страничните ефекти включват зрителни нарушения, алергичен обрив и чревна дисфункция.
3. Нетилмицин е аминогликозиден антибиотик, който действа срещу грам-отрицателни бактерии. Дозировката на лекарството за интравенозно приложение е 10 милиграма на килограм телесно тегло. В острия период антибиотикът се прилага интравенозно. Страничните ефекти могат да включват токсични ефекти върху слуховите органи, бъбреците и алергични реакции.
4. Клиндамицин – използва се за лечение на инфекции, причинени от анаеробни бактерии. Лекарството е ефективно и срещу аеробни и анаеробни стрептококи (с изключение на ентерококи). Инхибира растежа на бактериите, като блокира дисоциацията на пептидил-тРНК от рибозомите, което води до спиране на РНК-зависимия протеинов синтез. Дозировка – 8-10 милиграма на килограм. Странични ефекти – алергични реакции, ефекти върху органа на зрението.
5. Ванкомицинът е антибиотик, който е бактерицидно средство срещу повечето аеробни и анаеробни грам-положителни коки и бацили. Той е резервно лекарство и се препоръчва в терапията при съмнение за коагулазо-отрицателен стафилококов сепсис. Дозировка - начална доза от 15 милиграма, след това 10 милиграма на килограм телесно тегло. Странични ефекти - респираторен дистрес, неутропения.

По този начин, антибиотиците са задължителни лекарства при лечението на омфалит. Освен това се използва симптоматична терапия - антипиретици, инфузионна терапия за облекчаване на интоксикацията. Мехлемите за омфалит се използват рядко, тъй като при изразен възпалителен процес те могат да доведат до нарушаване на лечебния процес. Левомекол е мехлем, който често се използва при обикновен омфалит. Това е хидрофилен мехлем, който има свойството да извлича гнойно и слузесто съдържимо. Използва се в острия период, както е предписано от лекар.

Витамини и физиотерапия могат да се използват след като детето се възстанови.

Традиционните и билкови лечения са ограничени, тъй като омфалитът е възпалителен процес, който се разпространява много бързо и води до последствия, така че подобни методи могат само да усложнят протичането му.

Заболеваемостта и смъртността при омфалит зависят от развитието на усложнения и започването на навременно лечение. Следователно, медицинската интервенция при омфалит трябва да се основава на комплексното лечение на хирургичните усложнения. Хирургичното лечение се извършва при поява на гнойно съдържимо в областта на пъпа - първично хирургично лечение. Ако има други усложнения, тогава антибактериалната терапия трябва да бъде допълнена с хирургическа интервенция. Хирургичното лечение при омфалит се извършва за саниране на източника на инфекция и дренаж.

Некротизиращият фасциит се характеризира с образуването на области на некроза на фасцията, а след това и на мускулите. Основната задача на лечението на това усложнение е отстраняването на мъртва или дегенерирала тъкан чрез обработка на рани и промиване. След заздравяване, големите рани могат по-късно да бъдат зашити или заменени с кожна присадка.

Перитонитът без абдоминален абсцес може да не изисква хирургическа интервенция, а инфекцията може да се контролира с широкоспектърни интравенозни антибиотици. Интраперитонеален абсцес, потвърден чрез ултразвуково изследване или лапаротомия, трябва да бъде напълно хирургично отстранен и дрениран. Интраперитонеалният абсцес трябва да бъде отстранен по време на лапаротомия.

Предотвратяване

Превенцията на омфалита е, на първо място, правилна грижа за пъпната връв на новороденото. Днес тази концепция включва възможно най-малка намеса от страна на персонала и родителите, както и необходимостта от сух и чист пъп по всяко време. Следователно, след изписване у дома, няма нужда да се смазва пъпът с нищо, а просто да се къпе детето в чиста преварена вода, без да се търка зарастващо място на пъпа. Превенцията на усложненията е важна, следователно, ако се появи някакво течение от пъпа или общото състояние на детето се влоши на този фон, е необходимо да се консултирате с лекар.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Прогнозата за омфалит е като цяло благоприятна, но усложненията, ако не се лекуват навреме, могат да доведат до смъртност до 7-15%. При 4% от новородените с локализирана форма на омфалит се развива клинична картина на сепсис. Смъртността, въпреки успехите на съвременната медицина, остава висока, достигайки 30-40% при доносени деца, 50% или повече при недоносени бебета. Такава прогноза за пореден път доказва високата необходимост от навременна диагностика на омфалита.

Омфалитът е патология, която може да се види, следователно, въпреки бързото разпространение на възпалението при омфалит, диагнозата му трябва да се поставя дори от майки въз основа на визуална оценка на пъпа. Ненавременната диагностика и лечение на омфалит водят до инвалидност или смърт на децата. Следователно, превенцията, навременната диагноза, ефективното лечение имат не само медицинско, но и социално значение.