Обосновка на антибиотичната профилактика на инфекциозните усложнения при големи ставни операции

Нарастващият брой операции на големи стави, липсата на достатъчно материално осигуряване за клиниките и допускането на недостатъчно обучен персонал до интервенции не ни позволяват да изключим развитието на най-страшното следоперативно усложнение - периимплантната инфекция. Един от най-важните фактори в този случай остава лекарствената профилактика.

Многобройни публикации от последните години показват, че дори системната употреба на антибактериални лекарства и безупречната хирургична техника в някои случаи не предотвратяват развитието на следоперативни инфекциозни усложнения. Така, честотата на дълбоките инфекции при тотално ендопротезиране на тазобедрената става преди това е достигала 50%, а в момента, според чуждестранни и местни публикации, 2,5%. Лечението на пациенти с такива усложнения включва множество хирургични интервенции, назначаване на повтаряща се антибактериална, имунокорективна терапия, да не говорим за значително удължаване на периода на хоспитализация и евентуална инвалидизация на пациента.

Класическата схема за периоперативна профилактика, описана в повечето насоки за антибактериална химиотерапия в ортопедията, предлага използването на цефалоспорини от първо и второ поколение (CS I-II) по време на планови операции. Изборът на тези лекарства се дължи, както е известно, на факта, че в случай на микробно замърсяване на повърхността на раната, основният причинител на следоперативната инфекция се счита за S. aureus. Въпреки това, както показва практиката, използването на CS I-II не винаги осигурява гладко протичане на следоперативния период и предотвратява развитието на следоперативни инфекциозни усложнения. Причините за подобни неуспехи са неадекватна оценка на рисковите фактори, които, освен ключовите положения, общи за всички хирургични интервенции, имат редица фундаментални характеристики в скелетната хирургия. Последните могат да бъдат формулирани, както следва:

• Първо, особеността е наличието на допълнителен субстрат за адхезия на потенциални патогенни агенти - имплантът. Употребата на споменатите антибактериални лекарства в този случай не гарантира пълно елиминиране на прилепналите бактерии. Това обстоятелство е пряко свързано с възможността за забавено проявление на инфекцията след хирургическа интервенция в периоди, вариращи от няколко дни до две години или повече;
• второ, предложената схема не отчита възможността за хематогенно разпространение на патогени от отдалечени огнища на инфекция. Този въпрос напоследък е получил особено голямо внимание, тъй като са получени множество потвърждения за възможността за развитие на следоперативни усложнения при наличие на инфекциозен процес в устната кухина, дихателните пътища или пикочните пътища;
• допълнителен рисков фактор е наличието на недиагностицирана вътреставна инфекция при пациента;
• Значително увеличение на честотата на повърхностни и дълбоки инфекциозни усложнения при тотална артропластика на тазобедрената става се наблюдава и при пациенти със захарен диабет, ревматоиден артрит и терминална бъбречна недостатъчност.

И накрая, унифицираното предписание за периоперативна профилактика на КС I-II не отчита хетерогенността на групата пациенти, приети за хирургично лечение. Дори повърхностен анализ показва, че пациентите, приети за подобни операции, трябва да бъдат класирани в поне няколко групи. Първата група трябва да включва пациенти, които се оперират за първи път, втората група трябва да включва пациенти, приети за повторни операции след отстраняване на некомпетентни структури. Третата и четвъртата група, съответно, трябва да включват пациенти с анамнеза за септични усложнения и пациенти, които преди това са получавали антибактериална терапия. Протоколите за антибиотична профилактика за пациенти в различните групи не могат да бъдат идентични.

При планиране на тактики за антибактериална профилактика, лекуващият лекар, освен че трябва да вземе предвид всички възможни рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения при своя пациент, трябва да разполага с надеждна и актуална информация за дела на патогените в структурата на следоперативните инфекциозни усложнения в отделението. В тази връзка, правилно извършеното микробиологично или PCR изследване е незаменим метод на изследване. В зависимост от клиничната ситуация, материалът може да бъде получен интраоперативно, по време на пункция на ставата, по време на изследване на фрагменти от протеза, цимент или секрет от раната (фистула).

Необходимо е също да се вземе предвид, че причинителят на следоперативните раневи усложнения могат да бъдат микробни асоциации, които според нашите данни представляват до 7% от всички резултати от микробиологични изследвания. Тези резултати са получени при бактериологично изследване на материал от повече от хиляда пациенти по време на 10-годишно наблюдение. При качествена оценка на етиологичното значение на патогените на раневата инфекция е установен преобладаващият състав на „участниците“ в асоциациите: Staph. aureus в комбинация с Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus с Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus с Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus с E. coli - 5,97%, Staph. aureus със Str. haemolyticus и Ps. aeruginosa с Pr. vulgaris - не 5,22%.

Един от проблемите на антибактериалната фармакотерапия е нарастващата резистентност на болничните щамове. При определяне на чувствителността на въпросните щамове към цефалоспорини от първо поколение получихме резултати, показващи висока резистентност към тези антибактериални лекарства. Така, Staph. aureus, считан за основен „виновник“ за подобни усложнения, беше чувствителен към цефалоспорини от първо поколение само в 29,77% от случаите.

Възниква въпросът: съществуват ли днес методи, които позволяват във всички случаи да се постигне липса на следоперативни инфекциозни усложнения по време на интервенции върху опорно-двигателния апарат? Разбира се, освен адекватната/неадекватната антибиотична профилактика, резултатът от операцията се определя от предоперативната подготовка, спазването на асептичните правила, характеристиките на хирургическата интервенция и дори състоянието на операционната зала. В същото време адекватното използване на антибиотици може да играе ключова роля по време на следоперативния период.

Въз основа на резултатите от десетгодишно бактериологично наблюдение, предложихме режим за периоперативна превенция на ранева инфекция при артропластика на тазобедрената става, включващ парентерално приложение на цефалоспорина от второ поколение цефуроксим и лекарство от групата на флуорираните хинолони, ципрофлоксацин.

Цефуроксим е прилаган в доза 1,5 g 30 минути преди операцията, след това 0,75 g три пъти дневно в продължение на 48 часа след операцията. Ципрофлоксацин е прилаган в доза 0,4 g два пъти дневно в продължение на 3-5 дни. В тази комбинация цефуроксим осигурява достатъчна активност срещу стафилококи и ентеробактерии, а ципрофлоксацин срещу грам-отрицателни микроорганизми. Използването на такава схема позволи да се намали до нула броят на следоперативните усложнения, свързани с развитието на ранева инфекция след поставяне на тазобедрена протеза. В момента честотата на такива случаи в отделението по ортопедична травматология на Клиничната болница в Красноярск не надвишава 5,6%.

Развитието на стафилококова инфекция, свързана с протези, може да се преодолее и чрез предписване на рифампицин.

Трябва обаче да се помни, че резистентност към това лекарство се развива бързо, когато се използва като монотерапия. Zimmerii et al. (1994), вземайки предвид последната характеристика, предлагат използването на комбинация от две антибактериални лекарства като превантивна мярка срещу следоперативни усложнения, свързани със стафилококова инфекция, свързана с импланти: рифампицин в комбинация с перорален ципрофлоксацин.

Считаме, че стратегията за антибиотична профилактика във всеки конкретен случай може да се определи, както следва:

• Употребата на цефазолин или цефуроксим за периоперативна профилактика е показана при пациенти, подложени на операция за първи път, при липса на рискови фактори, които нямат (са претърпели лечение за) отдалечени огнища на инфекция и които не са получавали преди това антибактериална терапия;
• Във всички останали случаи е препоръчително да се обмисли предписването на два антибактериални лекарства или лекарство с ултраширок спектър на действие, което покрива целия спектър от потенциални патогени. При съмнение за метицилин-резистентни щамове, лекарствата по избор ще бъдат ванкомицин в комбинация с рифампицин, а при анаеробни инфекции - клиндамицин. При идентифициране на Ps. aeruginosa, предимство трябва да се даде на цефтазидим или цефепим, а смесената флора ще изисква използването на антибактериални лекарства от групата на карбапенемите.

Активното използване на комбинирано приложение на два вида антибиотици за профилактика на парапротезна инфекция позволи да се намали броят на подобни усложнения в ортопедично отделение № 2 на Републиканската клинична болница към Министерството на здравеопазването на Република Татарстан до 0,2% през последните три години. Активното използване на висококачествени импланти, антибиотичната профилактика, намаляването на продължителността на операцията, адекватният дренаж са основата за успешна работа.

Следователно, подходът към периоперативната антибиотична профилактика не трябва да бъде унифициран. Режимът на лечение трябва да се разработва индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид всички анамнестични характеристики и възможни рискови фактори, фармакокинетичните характеристики и спектърът на антимикробна активност на антибактериалните лекарства при конкретния пациент. Смятаме, че в този случай най-добрият резултат може да се постигне чрез съвместна работа на лекуващия лекар и клиничния фармаколог, тъй като именно компетентният подбор на антибактериална терапия може да играе ключова роля за успешния изход от лечението.

Доктор на медицинските науки, професор Богданов Енвер Ибрахимович. Обосновка на антибиотичната профилактика на инфекциозни усложнения при хирургия на големи стави // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]