Обосновка на антибиотичната профилактика на инфекциозни усложнения при хирургични операции на големи стави

Увеличаване на броя на операциите на големите стави, липса на адекватни клиники материална подкрепа, достъп до интервенции недостатъчно обучен персонал не позволяват към днешна дата за премахване на най-страшен развитието на следоперативни усложнения - periimplantantnoy инфекция. Един от най-важните фактори е превенцията на наркотиците.

Многобройни публикации през последните години показват, че дори системното използване на антибактериални лекарства и безупречната техника на хирургията в някои случаи не пречат на развитието на постоперативни инфекциозни усложнения. По този начин честотата на дълбоките инфекции с обща хип-артропластика достига до 50%, а сега, според чуждестранни и местни публикации, 2,5%. Лечение на пациенти с това усложнение е свързано с многократни оперативни интервенции, преназначаването на антибактериални, имунотерапия, да не говорим за значимо удължаване на хоспитализация и е възможно увреждане на пациента.

Класическа схема периоперативна профилактика описан в повечето насоки за антибактериална химиотерапия в ортопедията, поема по време на употреба цефалоспорини операции I-II планирано поколение (Калифорния I-II). Изборът на тези лекарства се причинява, както е известно, от факта, че с микробно замърсяване на повърхността на раната основният причинител на постоперативната инфекция е S. Aureus. Въпреки това, както показва практиката, използването на CS I-II не винаги позволява гладък постоперативен период и предотвратява развитието на постоперативни инфекциозни усложнения. Причините за такива неуспехи са неадекватна оценка на рисковите фактори, които, в допълнение към ключовите разпоредби, общи за всички оперативни интервенции, при скелетната хирургия имат редица основни характеристики. Последните могат да бъдат формулирани както следва:

• Първо, специален признак е наличието на допълнителен субстрат за адхезията на потенциалните патогенни патогени - имплантата. Използването на споменатите антибактериални лекарства в този случай не гарантира пълното елиминиране на прилепналите бактерии. При това обстоятелство, възможността за забавено проявление на инфекция след оперативна интервенция в интервал от няколко дни до две години или повече е пряко свързана;
• на второ място, в предложената схема не се взема предвид възможността за хематогенно разпространение на патогени от далечни огнища на инфекция. Този въпрос наскоро получи специално внимание, тъй като са получени многобройни потвърждения за възможността за развитие на следоперативни усложнения в присъствието на инфекциозен процес в устната кухина, дихателните пътища или пикочните пътища;
• допълнителен рисков фактор е наличието на недиагностицирана интраартикуларна инфекция при пациента;
• значително увеличение на честотата на повърхностно и дълбоко инфекция общо замяна хип също се наблюдава при пациенти с диабет, ревматоиден артрит, с краен стадий на бъбречна недостатъчност.

И накрая, единното назначение за периоперативна профилактика на CI I-II напълно пренебрегва хетерогенността на групата пациенти, навлизащи в хирургично лечение. Дори при повърхностен анализ е ясно, че пациентите, влизащи в такива операции, трябва да бъдат класирани поне в няколко групи. Първата трябва да включва пациентите, които се експлоатират за първи път, на втория - пациенти, които влизат в повторни операции след отстраняването на неплатежоспособните структури. Третият и четвъртият, съответно, трябва да включват пациенти със септични усложнения в миналото и пациенти, които преди това са получавали антибиотична терапия. Протоколите за антибиотична профилактика при пациенти от различни групи не могат да бъдат идентични.

При планиране на тактиката на антибиотична профилактика лекар, в допълнение към като се вземат предвид всички възможни рискови фактори за инфекциозни усложнения на в пациента си, трябва да притежава надеждна и навременна информация за съотношението на патогени в структурата на следоперативни инфекциозни усложнения в отдела. В това отношение незаменима методи на изследване са правилно проведено микробиологично или PCR изследване. Материалът, в зависимост от клиничната ситуация, може да бъдат получени интраоперативно по време на съвместното пункция, в изследването на фрагменти на протезата, цимент или освобождаване от раната (фистули).

Трябва също да се има предвид, че причинителят на раната след операцията усложнения може да бъде микробни асоциации, които споделят, според нашите данни, възлиза на около 7% от всички резултати от микробиологичните изследвания. Тези резултати са получени от бактериологично изследване на материала при повече от хиляда пациенти по време на 10-годишен мониторинг. С качествена оценка на етиологичното значение на причинителите на инфекция на рани, беше установен преобладаващ състав на "участниците" в асоциации: Staph. Aureus в комбинация с Ps. Aeruginosa - 42.27%, Staph. Aureus с Pr. Вулгарис - 9.7%, Staph. Aureus с Pr. Мирабилис - 8.96%, Staph. Aureus с Е. Coli - 5.97%, Staph. Aureus с ул. Хемолитикус и Ps. Aeruginosa с Pr. Вулгарис - не 5.22%.

Един от проблемите на антибактериалната фармакотерапия е нарастващата резистентност на болничните щамове. При определяне на чувствителността на тези щамове към цефалоспорините от първо поколение постигнахме резултати, показващи висока устойчивост на тези антибактериални лекарства. Така че, Стаф. Aureus, считан за основен "виновник" на такива усложнения, е чувствителен към цефалоспорините от първото поколение само в 29.77% от случаите.

Възниква въпросът: съществуват ли методи, които позволяват във всички случаи да се постигне липсата на постоперативни инфекциозни усложнения при интервенции в мускулно-скелетната система? Разбира се, в допълнение към адекватната / неадекватна антибиотична профилактика, резултатът от операцията се определя от предоперативната подготовка, спазването на асептичните правила, особеностите на хирургическата интервенция и дори оперативното състояние. В същото време, адекватното използване на антибиотици може да играе ключова роля по време на следоперативния период.

Въз основа на резултатите от десет бактериологично наблюдение, предложихме схема периоперативна профилактика на инфекция на рана в тазобедрената става артропластика съдържащ парентерално приложение на втората получаването поколение цефалоспорин и цефуроксим от групата на флуорираните хинолони - ципрофлоксацин.

Cefuroxime се прилага в доза от 1,5 g 30 минути преди операцията, след това 0,75 g три пъти дневно в продължение на 48 часа след операцията. Ципрофлоксацин се прилага в доза от 0,4 g два пъти дневно в продължение на 3-5 дни. В тази комбинация цефуроксим осигурява достатъчна активност срещу стафилококи и ентеробактерии и ципрофлоксацин срещу грам-отрицателни микроорганизми. Използването на такава схема е направило възможно да се анулира броят на постоперативните усложнения, свързани с развитието на инфекция на рани след инсталирането на протезата на тазобедрената става. Понастоящем честотата на такива случаи в катедрата по ортопедична травматология на ККБ не надвишава 5,6%.

Развитието на протетично свързана стафилококова инфекция може да бъде преодоляно с приложението на рифампицин.

Въпреки това, трябва да се помни, че при монотерапия с това лекарство резистентността се развива бързо. Zimmerii et. Ал. (1994), даден на последната функция, ние предложихме използването като предотвратяване на следоперативни усложнения, свързани с имплант свързани стафилококова инфекция, комбинация от два антибактериални средства: Рифампицин се комбинира с перорален ципрофлоксацин.

Вярваме, че стратегията за антибиотична профилактика във всеки конкретен случай може да бъде определена, както следва:

• цефазолин назначаване или за профилактика периоперативни цефуроксим показани пациенти работи първо, липсата на рискови фактори, не се налага (преминал санитарни) далечен огнища на инфекция, които не са лекувани с антибиотици;
• във всички останали случаи е препоръчително да се обмисли назначаването на две антибактериални лекарства или препарат за ултра-широка доза, който да припокрива целия спектър от потенциални патогени. Ако се подозира, че има метицилин-резистентни щамове, избраните лекарства ще бъдат ванкомицин в комбинация с рифампицин, анаеробна инфекция - клиндамицин. Когато идентифицираме Пс. Aeruginosa трябва да се дава на цефтазидим или цефепим, а смесената флора изисква прилагане на антибактериални лекарства от групата на карбапенема.

Активно използване на комбинирания Целта на двата вида антибиотици за предотвратяване на инфекция paraproteznoy позволи през последните три години, за да се намали броят на такива усложнения в ортопедично отделение №2 Gause RCH RT Министерството на здравеопазването на 0,2%. Активната употреба на качествени импланти, антибиотичната профилактика, намаляването на продължителността на операцията, адекватното дрениране са в основата на успешната работа.

По този начин подходът към периоперативната антибиотична профилактика не трябва да бъде еднакъв. Режимът на лечение трябва да се развива поотделно за всеки пациент, като се вземат предвид всички анамнестични характеристики и възможни рискови фактори, характеристиките на фармакокинетиката и спектърът на антимикробната активност на антибактериалните лекарства при конкретен пациент. Струва ни се, че в този случай най-добрият резултат може да бъде даден от съвместната работа на лекуващия лекар и клиничния фармаколог, тъй като това е компетентният избор на антибактериална терапия, който може да играе ключова роля в успешния изход на лечението.

Доктор на медицинските науки, проф. Богданов Енвер Ибрагимович. Обосновка на антибиотичната профилактика на инфекциозни усложнения при хирургични операции на големи стави. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5]