Нозокомиални инфекции

Нозокомиална инфекция (от латински nosocomium - болница и гръцки nosokomeo - грижа се за пациент; синоними: нозокомиални инфекции, болнични инфекции, инфекция, свързана със здравните грижи) е всяко клинично разпознаваемо инфекциозно заболяване, което се развива при пациент в резултат на посещението му в болница за медицински грижи или престоя му в нея, както и всяко инфекциозно заболяване на служител на болницата, развило се в резултат на работата му в това заведение, независимо от времето на поява на симптомите (след или по време на престой в болницата) - Регионален офис на СЗО за Европа, 1979 г. Инфекциите се считат за нозокомиални, ако се развият най-малко 48 часа след постъпването в клиниката (с изключение на случаите, когато пациентът е приет в лечебно заведение по време на инкубационния период на инфекциозно заболяване, чиято продължителност е повече от 48 часа).

Нозокомиалните инфекции включват и случаи, при които пациент е повторно приет в болница с установена инфекция, която е била следствие от предишна хоспитализация.

Нозокомиалните инфекции (НИ) са сериозен медицински, социален, икономически и правен проблем в отделенията за интензивно лечение по целия свят. Честотата им зависи от профила и архитектурно-техническите характеристики на отделението, както и от адекватността на програмата за контрол на инфекциите и е средно 11%. Развитието на инфекциозни усложнения при пациент в интензивно отделение значително увеличава смъртността, увеличава продължителността и разходите за стационарно лечение.

Разпространението на нозокомиални инфекции, свързани с използването на различни инвазивни техники, се изчислява по формулата:

Брой нозокомиални инфекции за даден период x 1000 - общ брой дни на употреба на инвазивното устройство

Според епидемиологичното наблюдение на вътреболничните инфекции в САЩ от Националния надзор на нозокомиалните инфекции (NNIS) (2002 г.), честотата на разпространение на нозокомиални инфекции в „смесени“ отделения за интензивно лечение на клинични болници, изчислена по горната формула, е 5,6 за NIVL, 5,1 за инфекции на пикочните пътища и 5,2 за катетър-асоциирани ангиогенни инфекции на 1000 дни употреба/процедура на устройството.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Нозологична структура на нозокомиалните инфекции в интензивното лечение

• Нозокомиална пневмония, включително тази, свързана с механична вентилация.
• Нозокомиален трахеобронхит.
• Инфекции на пикочните пътища.
• Ангиогенни инфекции.
• Интраабдоминални инфекции.
• Инфекции на мястото на операцията.
• Инфекции на меките тъкани (целулит, абсцеси след инжектиране, инфектирани декубитални рани).
• Нозокомиален синузит.
• Нозокомиален менингит.
• Източници на нозокомиална инфекция при пациенти в интензивно отделение.
• Ендогенен източник (~4/5) - микрофлората на пациента, налична преди приемането и придобита в болницата
  • кожа, зъби, назофаринкс, параназални синуси, орофаринкс, стомашно-чревен тракт, пикочно-полова система, алтернативни огнища на инфекция.
• Екзогенен източник (~1/5)
  • медицински персонал, други пациенти, медицинско оборудване, инструменти, медицински изделия, въздух, замърсени аерозоли и газове, нестерилни катетри и спринцовки, вода и хранителни продукти.

Патогените, обитаващи екзогенни и ендогенни резервоари, са в динамично взаимодействие. Инфекция, причинена от пробив на патоген от ендогенен източник при един пациент, може да доведе до огнище на нозокомиална инфекция в отделението поради кръстосана инфекция. Това явление се състои в предаване на патогена от един пациент на друг чрез междинен резервоар, който е медицинско оборудване, предмети за грижа, ръце и ръкавици на медицински персонал. В литературата има данни за ролята на мобилните телефони и фонендоскопите в разпространението на болничната микрофлора.

Транслокацията на опортюнистични бактерии от стомашно-чревния тракт играе основна роля в патогенезата на нозокомиалната инфекция. Под влияние на хирургичен стрес, травма, хемодинамични и метаболитни нарушения и други патологични състояния се развива чревна исхемия, водеща до увреждане на ентероцитите и нарушаване на неговите двигателни, секреторни и бариерни функции. Настъпва ретроградна колонизация на горния стомашно-чревен тракт от патогенни микроорганизми, както и транслокация на бактерии и техните токсини в порталния и системния кръвен поток.

Полисистемният бактериологичен анализ при пациенти в интензивното отделение потвърди, че динамиката на замърсяване на коремната кухина, стомашно-чревния тракт, кръвния поток, пикочните пътища и белодробната тъкан зависи от морфофункционалната недостатъчност на червата.

Развитието на нозокомиална инфекция при пациент в интензивно отделение е следствие от дисбаланс между факторите на агресия на микроорганизмите (адхезивност, вирулентност, способност за образуване на биофилми, системата „quorum sensing“, индуциране на цитокиногенеза, освобождаване на ендо- и екзотоксини) и факторите на противоинфекциозната защита на пациента (функционална адекватност на механичните и физиологичните бариери, вроден и придобит имунитет).

Микробиологична структура на нозокомиалната инфекция в отделенията за интензивно лечение

• Грам-положителни бактерии
  • S. aureus,
  • CoNS,
  • ентерококи.
• Грам-отрицателни бактерии
  • Ентеробактерии (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
  • неферментиращи бактерии (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • анаероби (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Гъби
  • Кандида spp.,
  • Аспергилус сpp.
• Вируси
  • вируси на хепатит B и C,
  • ХИВ,
  • грипен вирус,
  • респираторен синцитиален вирус,
  • херпесен вирус.
• Други микроорганизми
  • Легионела spp.,
  • М. туберкулоза,
  • Салмонела spp.

Повече от 90% от всички нозокомиални инфекции са с бактериален произход. Патогените на нозокомиалните инфекции се характеризират с повишена резистентност към антимикробни лекарства. От 50 до 100% от щамовете стафилококи, придобити в болница, са резистентни към оксацилин и други β-лактами, ентерококите демонстрират висока резистентност към ампицилин, гентамицин и цефалоспорини, в чуждестранната литература има съобщения за щамове, резистентни към ванкомицин, сред представителите на семейство Enterobacteriaceae има голям дял продуценти на бета-лактамази с широк спектър на действие, неферментиращите грам-отрицателни патогени имат най-голям потенциал за развитие на резистентност към антибиотици - повечето щамове са нечувствителни към антипсевдомонни пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони, някои - към карбапенеми. Микробната структура и антибиотичната резистентност на патогените, причиняващи нозокомиални инфекции, варират в зависимост от профила на болницата, микробния профил на конкретно отделение и болницата като цяло, поради което е необходимо провеждане на локален микробиологичен мониторинг.

При лечение на нозокомиални инфекции трябва да се прави разлика между емпирична и етиотропна терапия.

Изборът на лекарства за емпирична терапия е сложна задача, тъй като зависи от антибиотичната резистентност на микроорганизмите в конкретното лечебно заведение, както и от наличието на съпътстващи заболявания, моно- или полимикробна етиология на инфекцията и нейната локализация. Установено е, че неадекватният избор на емпиричен антимикробно-терапевтичен режим увеличава смъртността при пациенти с нозокомиална инфекция повече от 4 пъти (RR - 4.8, 95% CI - 2.8-8.0, p <0.001). Напротив, адекватната начална антимикробна терапия има защитен ефект (RR - 0.27, 95% CI - 0.17-0.42, p <0.001). Необходимо е да се подчертае безспорното значение на микробиологичния експресен анализ с оцветяване по Грам на клиничен материал, получен преди назначаването или промяната на антибактериалния терапевтичен режим. Този метод позволява бързо да се получи информация за предполагаемия патоген и да се планира антибактериална терапия диференцирано, още на ранен етап.

Въз основа на резултатите от изучаването на спектъра на патогените на основните нозокомиални инфекции и тяхната чувствителност към антимикробни лекарства е възможно да се предложат схеми за емпирична антибактериална терапия за болнични инфекциозни усложнения в отделенията за интензивно лечение.

Схеми на емпирична антибактериална терапия за нозокомиални инфекции в отделения за интензивно лечение

Локализация	Резултат от оцветяване по Грам	Основни патогени	Лекарства по избор
Нозокомиална пневмония	+	S. aureus	Ванкомицин Линезолид
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Карбапенеми Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам ± амикацин
Интраабдоминални инфекции	+	Enterococcus spp. S. aureus	Ванкомицин Линезолид
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Карбапенеми Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам + амикацин
Инфекции на рани	+	Enterococcus spp. S. aureus	Ванкомицин Линезолид
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Карбапенеми ± аминогликозиди (амикацин) Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам
Ангиогенни инфекции	+	S. aureus	Ванкомицин Линезолид
Инфекции на пикочните пътища	+	Enterococcus spp. S. aureus	Ванкомицин Линезолид
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Флуорохинолони** Карбапенеми Цефепим Цефолеразон/сулбактам
	Не е боядисано	Кандида spp.	Флуконазол

• * При съмнение за смесена аеробно-анаеробна флора е препоръчително в началните антибактериални терапевтични режими да се включат лекарства с антианаеробна активност (които нямат собствена антианаеробна активност).
• **Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин.

За целенасочена терапия на болнични инфекции с установена етиология са разработени следните режими на антимикробна терапия

Етиотропна терапия на болнични инфекциозни усложнения

А. Баумани	Имипенем	0,5 г 4 пъти дневно
	Меропенем	0,5 г 4 пъти дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пъти дневно
	Ампицилин/сулбактам	1,5 г 3-4 пъти дневно
R. aeruginosa	Имипенем	1 г 3 пъти дневно
	Меропенем	1 г 3 пъти дневно
	Цефепим ± амикацин	2 г 3 пъти дневно 15 мг/кг на ден
	Цефтазидим + амикацин	2 г 3 пъти дневно 15 мг/кг на ден
К. пневмония	Имипенем	0,5 г 4 пъти дневно
	Цефепим	2 г 2 пъти дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пъти дневно
	Амикацин	15 мг/кг на ден
Е. коли, П. мирибилис	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 пъти дневно
	Амикацин	15 мг/кг на ден
	Имипенем	0,5 г 3-4 пъти дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пъти дневно
Ентеробактерии (Enterobacter spp.).	Имипенем	0,5 г 3-4 пъти дневно
	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 пъти дневно
Кандида spp.	Флуконазол	6-12 мг/кг на ден
	Амфотерицин Б	0,6-1 мг/кг на ден

Рискови фактори за развитие на нозокомиални инфекции в отделенията за интензивно лечение

Тежест на основното заболяване, множествена склероза, неправилно хранене, напреднала възраст, имуносупресия.

Използване на инвазивни методи за лечение и диагностика (ендотрахеална интубация и изкуствена вентилация, създаване на постоянен съдов достъп, дългосрочно дрениране на пикочния мехур, мониторинг на вътречерепното налягане).

Пренаселени отделения, липса на персонал, наличие на „живи резервоари“ на инфекция.

Ангиогенна инфекция

Следните заболявания попадат в тази категория:

• инфекциозни усложнения, свързани с дългосрочна съдова катетеризация и инфузионна терапия,
• инфекциозни усложнения, свързани с имплантирането на чуждо тяло в сърдечно-съдовата система,
• нозокомиален ендокардит,
• инфектирана флеботромбоза.

Доказано е, че инфекцията и сепсисът съпътстват рутинните процедури, извършвани от анестезиолози и интензивисти (катетеризация на централни и периферни вени и артерии), много по-често, отколкото имплантирането на дългосрочни интраваскуларни устройства.

За навременна диагностика на инфекции, свързани с катетъра, кожата в областта на катетъра трябва да се изследва и палпира ежедневно (разбира се, спазвайки правилата на асептиката).

Диагностични клинични и лабораторни критерии за ангиогенни инфекциозни усложнения:

• наличието на SIRS,
• локализиране на източника на инфекция в съдовото легло при липса на екстраваскуларни огнища,
• бактериемия, установена при поне едно от динамично проведените микробиологични кръвни изследвания.

Ако се подозира ангиогенна инфекция, свързана с катетър, се използват допълнителни критерии.

• Идентичност на кръвна култура и микрофлора, изолирани от дисталния край на инфектиран катетър.
• Растеж >15 CFU, използвайки полуколичествен катетърен колонизационен анализ.
• Количественото съотношение на замърсяване на кръвни проби, получени чрез катетър и от периферна вена, беше >5. За диагностициране на бактериемия бяха взети две кръвни проби от непокътнати периферни вени през интервал от 30 минути.

Кръвна проба от катетъра не се взема, освен в случаите, когато има съмнение за инфекция, свързана с катетъра. Кръвта се взема преди предписване на антимикробни средства. Ако вече се прилага антибактериална терапия, кръвта се взема преди следващото приложение (прием) на лекарството.

Основните механизми на развитие на катетър-асоциирани ангиогенни инфекции

• колонизация на външната повърхност на катетъра с последваща миграция от пространството между катетъра и кожата към вътрешния (интраваскуларен) край на катетъра,
• колонизация на конектора с последваща миграция по вътрешната повърхност на катетъра.

Водещ елемент в патогенезата на инфекцията на катетри, импланти и протези се счита за образуването на бактериални биофилми. Сред клинично значимите бактерии способността за образуване на биофилми е установена за представители на семейство Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. и Haemophilus spp.

Патогени на ангиогенна инфекция S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K pneumoniae, гъбички.

В момента коагулазо-негативните стафилококи причиняват до една четвърт от всички ангиогенни инфекции, докато в миналото тези микроорганизми са били разглеждани само като замърсители. Това не е само микробиологичен феномен или следствие от лоша асептика. Този сапрофит е успял да демонстрира своята патогенност само в условията на все по-влошаващата се имунодепресия, характерна за съвременния живот, и нарастващите екологични последици от широкото използване на антибиотици.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Нозокомиални инфекции на пикочните пътища

Източници и пътища на инфекция на пикочните пътища

• микрофлора на ръцете на медицинския персонал и периуретралната зона на пациента - замърсяване по време на катетеризация,
• пролиферация на бактерии между външната стена на катетъра и лигавицата на уретрата - „външна инфекция“
• замърсяване на дренажната торбичка с последващ рефлукс на съдържанието - интралуминална инфекция,
• хематогенна инфекция.

До 80% от всички вътреболнични инфекции на пикочните пътища са свързани с използването на уринарни катетри и инструментални интервенции на пикочните пътища. Най-честите причини за проникване на бактерии в пикочния мехур при пациенти с уретрален катетър

• неспазване на асептичните правила при инсталиране на катетър,
• прекъсване на връзката на катетъра и дренажната тръба,
• замърсяване по време на промиване на пикочния мехур,
• колонизация на дренажната торбичка и ретрограден поток на замърсена урина в пикочния мехур.

Диагностични критерии за нозокомиална инфекция на пикочните пътища

• треска >38°C, левкоцитоза, протеинурия, цилиндрурия, бъбречна дисфункция,
• левкоцитурия или пиурия (>10 левкоцити в 1 mm3 ⁾,
• изолиране на патогена по време на количествено микробиологично изследване на урина в титър >105 ^CFU /ml.

Урината се получава чрез катетеризация на пикочния мехур със стерилен уретрален катетър при спазване на асептичните правила и незабавно се изпраща в микробиологичната лаборатория.

С този диагностичен подход, инфекции на пикочните пътища се регистрират при 3,7% от пациентите в интензивно отделение.

Патогени на вътреболнични инфекции на пикочните пътища: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., Candida fungi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактериални лекарства за лечение на вътреболнични инфекции на пикочните пътища

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Остър неусложнен цистит

• флуорохинолони перорално (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
• фосфомицин, трометамол

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Пиелонефрит при пациенти в интензивно отделение

• цефтазидим,
• цефоперазон,
• цефепим,
• карбапенеми,
• интравенозни флуорохинолони.

Продължителността на лечението е най-малко 14 дни със задължителен бактериологичен контрол.

Нозокомиални инфекции на мястото на операцията

Тази група инфекции, които представляват 15-25% от всички вътреболнични инфекции, включват инфекции на хирургични, изгаряния и травматични рани. Честотата на тяхното развитие зависи от вида на хирургическата интервенция: чисти рани - 1,5-6,9%, условно чисти - 7,8-11,7%, замърсени - 12,9-17%, „мръсни“ - 10-40%.

Водещият причинител на нозокомиална ранева инфекция остава S. aureus, CoNS най-често причиняват посттрансплантационни инфекции, E. coli и други представители на семейство Enterobacteriaceae са доминиращите патогени в коремната хирургия и инфекциите в акушерството и гинекологията.

Нозокомиални интраабдоминални инфекции

Разграничават се следните инфекции:

• следоперативен вторичен перитонит,
• третичен перитонит,
• нарушения на мезентериалното кръвообращение (исхемия/инфаркт),
• безкаменен холецистит,
• инфектирана панкреатична некроза,
• стомашно-чревни перфорации (язви, тумори),
• псевдомембранозен колит, свързан с употребата на антибиотици.

В микробиологичната структура на нозокомиалните интраабдоминални инфекциозни усложнения преобладават грам-отрицателните микроорганизми (63,8%), от които най-често се изолират Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos и E. coli (без 10,6%). Грам-положителната микрофлора е представена от различни щамове на Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% от изолираните златисти стафилококи са резистентни на оксацилин). Етиологичната структура на нозокомиалните интраабдоминални инфекции доказва типичния им болничен характер. Преобладават болнично придобитите патогени, докато при общопридобитите интраабдоминални инфекции най-значима етиологична роля играят Escherichia, Proteus и Bacteroides.

Лекарства за лечение на псевдомембранозен колит, причинен от C. difficile

• метронидазол (перорално),
• ванкомицин (перорален)

Превенция на вътреболнични инфекции

Висококачествените, базирани на доказателства програми за превенция на нозокомиални инфекции могат да намалят тяхната честота, продължителността на болничния престой и разходите за лечение. Делът на нозокомиалните инфекции, които могат да бъдат предотвратени чрез мерки за контрол на инфекциите, е от 20 до 40%. На мерките за контрол на инфекциите трябва да се даде приоритетно финансиране.

Трябва да се спазват следните принципи:

• обучение на персонала,
• епидемиологичен контрол,
• прекъсване на механизмите за предаване на инфекцията,
• елиминиране на фактори, потискащи противоинфекциозните защитни сили на пациента (екзогенни и ендогенни).

Превенция на нозокомиални инфекции

Рискови фактори за вътреболнична инфекция	Превантивни мерки
Пренаселеност на отделенията, концентрация на пациенти с инфекции в интензивните отделения, липса на пространство и персонал	Изолиране на пациенти с неврологични инфекции, създаване на отделни медицински пунктове. Стриктно спазване на правилата за антисептична хигиена на ръцете. Използване на стерилни ръкавици. Използване на високоефективни антисептици. За предпочитане използване на консумативи за еднократна употреба. Високо ниво на стерилизация и дезинфекция.
Селекция на високорезистентни щамове на патогени в условия на широко разпространена употреба на антимикробни лекарства (селективен натиск на антибиотиците)	Създаване на служба за контрол на инфекциите в болницата (клиницисти + аптеки + финансово отговорни лица) Разработване на протоколи и формуляри за болнична работа Внимателен локален микробиологичен мониторинг Осигуряване на адекватна начална терапия за тежки инфекции (деескалационна емпирична терапия) Адекватно дозиране на антибиотици, ако е необходимо - мониторинг на плазмените концентрации Спазване на времето за антибактериална терапия Изключване на неефективни лекарства Ротация на антибиотици
SKN, транслокация на микроби и техните токсини при критично болни пациенти	Селективна деконтаминация на стомашно-чревния тракт при пациенти с висок риск от развитие на неврологични инфекции. Показания: широко разпространен перитонит, тежък сепсис и множествена миелопатия (с всякаква етиология), панкреатична некроза, чернодробна трансплантация.
Висока вероятност за проникване на гъбична микрофлора от ендогенни екотопи при пациенти в критични състояния	Профилактика на системна кандидоза Показания: панкреатична некроза и хирургични интервенции на панкреаса, перфорация на дебелото черво, гастроинтестинална анастомотична недостатъчност, постспленектомичен синдром, продължителна (>7 дни) механична вентилация, продължително парентерално хранене, PON, имуносупресивни състояния (по-специално продължителна глюкокортикоидна терапия).
Трахеална интубация и изкуствена вентилация	Непрекъсната аспирация от субглотичното пространство Полуседнало положение в леглото Превенция на стомашното свръхраздуване Ограничаване на профилактиката на стрес язва с антиациди Лечение на устната кухина с хлорхексидин Използване на техники за предотвратяване на спонтанна екстубация, спазване на правилата за извършване на реинтубация Ограничаване на употребата на мускулни релаксанти и депресанти на ЦНС Ограничаване на показанията за назотрахеална интубация (риск от синузит) „Ранна“ трахеостомия, извършена при стерилни условия Използване на затворени аспирационни системи Навременно отстраняване на евентуалния кондензат в контура Използване на бактериални филтри
	Съдова катетеризация стриктно според показанията и спазване на условията за катетеризация. Спазване на предпазните мерки за контакт по време на инсталиране на катетъра (стерилни ръкавици, престилка, маска, покриване със стерилно бельо). Осигуряване на максимална стерилност на мястото на катетеризация. Използване на съвременни антисептици с доказана ефективност за третиране на ръцете на медицински персонал, кожата на пациента, инжекционните портове. Внимателна грижа за мястото на поставяне на катетъра (адекватна обработка на кожата, предотвратяване на натрупване на влага, стерилна превръзка - марля или прозрачен полупропусклив стикер, ежедневно палпиране на мястото на катетеризация или наблюдение през прозрачен стикер). Незабавна смяна на инфузионните системи след преливане на кръвни компоненти и мастни емулсии.
	Контрол на качеството на инфузионната среда. Ако няма признаци на инфекция, не сменяйте рутинно централния венозен катетър. Ако се развие инфекция, не сменяйте катетъра върху водача (сменете мястото на катетеризация). Подкожно тунелиране на катетъра при пациенти от високата група. Сменете катетрите, инсталирани при спешни случаи без пълно спазване на правилата за асептика и антисептика, веднага след стабилизиране на хемодинамиката на пациента, но не по-късно от 48 часа.
Уринарни катетри	Обучение на персонала по техники на катетеризация. Катетеризация на пикочния мехур само при строги показания. Стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика по време на катетеризация. Интермитентна катетеризация. Използване на затворени дренажни системи. Осигуряване на свободен поток на урина. Навременна подмяна на катетъра. Отказ от рутинно промиване на дренажната система и пикочния мехур.
	Преди прилагане на антисептик, оперативното място трябва да се почисти с детергент. За подготовка на кожата на оперативното място трябва да се използват антисептици с доказана ефикасност. Нивата на глюкоза трябва да бъдат адекватно контролирани при всички пациенти с диабет, особено като се избягва хипергликемия в периоперативния период. Периоперативната антибактериална профилактика трябва да се предписва само при показания, като се вземе предвид рискът от развитие на инфекциозни усложнения, а лекарството за нейната употреба трябва да се избира въз основа на неговата активност срещу най-често срещаните патогени на инфекции на оперативното място при специфични процедури и въз основа на публикувани препоръки. Хирургични аспекти на превенцията на инфекции на оперативното място: ефективна хемостаза, превенция на хипотермия,
Хирургични интервенции	Подготовка на операционната зала: Оборудване с вентилационни системи с положително налягане и достатъчен капацитет; Филтрация на въздуха; Поддържане на оптимален микроклимат (температура 18-24°C, влажност 50-55%). Затворени врати и прозорци; Разумно ограничаване на броя на персонала; Не трябва да се използват лепкави постелки на входа на операционната зала и ултравиолетово облъчване за предотвратяване на инфекции в хирургическата зона; Подготовка на операционната зала и анестезиологичния екип: Необходими са хирургически костюм, маска и шапка, които покриват напълно косата; Спазване на правилата за хигиена на ръцете, като се въздържате от използване на четки и гъби преди всяка операция; Използване на висококачествени стерилни ръкавици; Използване на два чифта ръкавици за редица интервенции (ортопедични операции, стернотомия); Отстраняване от работа на персонала с признаци на общи инфекциозни заболявания и инфекциозни кожни лезии; Подготовка на пациента: Винаги, когато е възможно, е необходимо да се идентифицират и лекуват всички инфекции, различни от зоната на интервенция и локализацията; Не отстранявайте космите от хирургичното поле, освен ако това може да попречи на операцията; Ако е необходимо, отстранете космите непосредствено преди операцията . За премахване епилацията трябва да се извършва с машинка за подстригване и депилатори, а не с самобръсначка.
Интраваскуларни/интракардиални катетри и импланти	Обучение на персонала по правилата за работа с катетри, устройства и грижа за тях, периодична оценка на знанията за правилата на асептиката и антисептиката, уменията за катетеризация и грижа за катетъра
	внимателно боравене с тъканите, отстраняване на нежизнеспособни тъкани, адекватно използване на дренажи и шевни материали , елиминиране на малки кухини, правилна грижа за хирургическата рана

Организационни и санитарно-хигиенни мерки, необходими за предотвратяване на различни видове нозокомиални инфекции:

• съвременни архитектурни и технически решения,
• епидемиологично наблюдение на (или мониторинг) на нозокомиални инфекции,
• изолиране на пациенти с гнойно-септични усложнения,
• прилагане на принципа за минимален брой пациенти на медицинска сестра,
• съкращаване на предоперативния период,
• създаване на федерални и местни протоколи и формуляри,
• използването на високоефективни антисептици (или антисептици с доказана ефективност),
• стриктно спазване на правилата за хигиена на ръцете от медицинския персонал,
• извършване на висококачествена стерилизация и дезинфекция,
• обучение на персонала по правилата за работа с инвазивни устройства и инструменти, периодична оценка на знанията за правилата на асептиката и антисептиката, уменията за катетеризация и грижа за катетъра,
• отстраняване на инвазивните устройства веднага след изчезване на клиничните показания за употребата им,
• използване на инвазивни устройства с антимикробни и биофилм-инхибиращи покрития.