Мигренозен инфаркт: симптоми, диагноза, лечение

Мигренозният инфаркт е рядко усложнение на мигрена с аура, при което един или повече симптоми на аура персистират повече от 60 минути, а невроизобразяващите изследвания разкриват исхемичен церебрален инфаркт в съответната област. Това не е типична мигрена или просто „дълга аура“, а форма на исхемичен инсулт, който се появява по време на типичния пристъпна мигрена с аура при пациента. [1]

Международната класификация на главоболието, 3-та редакция, дефинира мигренозния инфаркт стриктно: пристъпът трябва да се появи при пациент с мигрена с аура, да е типичен за предишни пристъпи, освен това един или повече симптоми на аура да персистират повече от 60 минути, а магнитно-резонансната томография или друго изследване трябва да потвърдят исхемичен фокус в съответния мозъчен регион. [2]

Основната практическа разлика от нормалната аура е наличието на инфаркт при невроизобразяване. При типична мигренозна аура, зрителните, сензорните или речевите симптоми отшумяват напълно и не оставят исхемична лезия; при мигренозен инфаркт симптомът продължава и образната диагностика на мозъка потвърждава увреждане на тъканите поради нарушен кръвоток. [3]

Важно е да не се бъркат три различни ситуации: инсулт по друга причина при човек с мигрена, инсулт по друга причина, който наподобява аура, и истински мигренозен инфаркт. Международната класификация подчертава, че само инфаркт, който се случва по време на типичен мигренозен пристъп с аура и отговаря на строги критерии, се счита за мигренозен инфаркт. [4]

Мигренозният инфаркт е рядък, но клинично важен, тъй като се описва най-често при млади жени с мигрена с аура и засяга предимно задната част на кръвообращението, особено областите, свързани със зрението. Следователно, продължителната зрителна аура, която не отшумява нормално, трябва да се счита за причина за спешна медицинска оценка. [5]

Знак	Честа мигренозна аура	Мигренозен инфаркт
Продължителност на симптома	Обикновено 5-60 минути	Повече от 60 минути
Обратимост	Пълен	Може да е непълно
Невровизуализация	Няма исхемичен фокус	В съответната област има исхемичен инфаркт.
Клинично значение	Симптом на мигрена	Исхемичен инсулт
Тактики	План за лечение на мигрена с типична картина	Спешна диагностика и лечение на двата съдови инцидента

Защо мигренозният инфаркт не е същото като „всяка мигрена с аура“

Мигрената с аура е доста често срещана, но мигренозният инфаркт е рядко усложнение. При повечето хора с аура симптомите се развиват постепенно, продължават 5-60 минути и отшумяват напълно; такива пристъпи не са инфаркт и не означават, че всяка аура е „мини-инсулт“. [6]

Мигренозният инфаркт изисква доказано исхемично увреждане на мозъка. Следователно диагнозата не може да се постави единствено въз основа на „аурата е продължила дълго време“ или „зрението е било по-нарушено от обикновено“; необходими са невроизобразяване, клинична връзка между симптома и мястото на инфаркта и изключване на други причини за инсулт. [7]

Човек с мигрена може да има нормален исхемичен инсулт поради друга причина: тромбоза, сърдечна емболия, артериална дисекация, атеросклероза, нарушение на кръвосъсирването, усложнения при бременност или друго съдово състояние. Такъв инсулт не се превръща в мигренозен инфаркт само защото пациентът има мигрена. [8]

Обратно, инсулт по друга причина може да наподобява мигренозна аура: могат да се появят зрителни нарушения, изтръпване, неясен говор и слабост. Ето защо нова, внезапна, необичайна или продължителна аура не изисква домашно наблюдение, а по-скоро изключване на инсулт. [9]

Практическо правило е следното: мигрена с аура повишава бдителността, но не замества диагнозата. Ако симптомът е различен от типичната аура, продължава по-дълго, не отшумява напълно или е съпроводен от слабост, неясен говор, двойно виждане, загуба на съзнание или тежка нестабилност, първо трябва да се има предвид съдово събитие. [10]

Ситуация	Как да тълкуваме
Типична аура 20 минути и пълно възстановяване	Най-често срещана мигрена с аура
Аура за повече от 60 минути	Трябва да се изключи исхемичен инсулт.
Сърдечен удар на изображението в зоната на симптомите	Мигренозен инфаркт е възможен, ако са изпълнени другите критерии
Инсулт по друга причина при пациент с мигрена	Не се счита за мигренозен инфаркт
Нова слабост, нарушение на говора, зрението не е възстановено	Спешна помощ, не чакайте вкъщи

Защо се случва?

Точният механизъм на мигренозния инфаркт остава неясен. Последните изследвания разглеждат няколко възможни пътя: характеристики на кортикална разпространяваща се деполяризация по време на аура, съдова дисфункция, склонност към микротромбоза, ендотелна дисфункция, генетични фактори, възпалителни механизми и микроболия. [11]

По време на мигренозна аура, вълна от временни промени в активността на нервните клетки може да се разпространи в мозъчната кора. Обикновено това води до обратими зрителни, сензорни или речеви симптоми, но когато се комбинира със съдова уязвимост, теоретично може да създаде зона на критично нарушаване на кръвния поток. [12]

Инфарктът, свързан с мигрена, е по-често свързан с мигрена с аура, отколкото с мигрена без аура. Международната класификация на главоболието (ICHD) показва, че повишен риск от исхемичен инсулт е демонстриран в популационни проучвания, специално за мигрена с аура, докато повечето проучвания не са открили такава връзка за мигрена без аура. [13]

Трябва да се подчертае: статистическата връзка между мигрена с аура и инсулт не означава, че всички инсулти при такива пациенти са инфаркти, свързани с мигрена. Международната класификация изрично посочва, че по-голямата част от исхемичните инсулти при хора с мигрена с аура не са инфаркти, свързани с мигрена. [14]

Рискът от съдови събития може да бъде повлиян от тютюнопушене, високо кръвно налягане, комбинирана хормонална контрацепция, съдържаща естроген, нарушения на кръвосъсирването, диабет, затлъстяване, нарушения на липидния метаболизъм и фамилна анамнеза за съдови заболявания. При жени с мигрена с аура, професионалните препоръки наблягат особено на спирането на тютюнопушенето и контрола на съдовите рискови фактори. [15]

Възможен механизъм	Какво може да обясни?
Кортикална разпространяваща се деполяризация	Постепенно развитие на аурата
Съдова дисфункция	Уязвимост на кръвния поток по време на атака
Микроболия	Възможна връзка с емболични механизми
Ендотелни нарушения	Повишена съдова реактивност
Хормонални и поведенчески фактори	По-висок риск при някои млади жени с аура

Симптоми на мигренозен инфаркт

Най-типичният сценарий е, когато човек с известна анамнеза за мигрена с аура започне познат пристъп, но един от симптомите на аурата не отшумява в обичайния срок. Например, зрително петно, загуба на зрително поле, изтръпване, нарушение на говора или слабост продължават повече от 60 минути. [16]

Продължителната зрителна аура се описва най-често, защото мигренозният инфаркт се проявява предимно в задната циркулация и може да засегне тилните области на мозъка, отговорни за зрението. MedLink отбелязва, че повечето пациенти в големи серии са имали продължителна зрителна аура и значителна част от лезиите са били разположени в задната циркулация. [17]

Могат да се появят и други симптоми: персистиращо изтръпване, сензорни нарушения, слабост на крайниците, нарушения на говора, нестабилност, нарушена координация, гадене, повръщане и силно главоболие. Колкото по-отличим е симптомът от предишната аура, толкова по-предпазлива трябва да бъде диагнозата и толкова по-енергични трябва да бъдат усилията за изключване на други причини за инсулт. [18]

При типична мигрена с аура, неврологичните симптоми са напълно обратими. При мигренозен инфаркт, някои от симптомите могат да персистират и възстановяването може да отнеме дни, седмици или месеци; понякога остава персистиращ дефект на зрителното поле или друг неврологичен дефицит. [19]

Най-опасната грешка е да се чака аурата „да отшуми сама“, ако първоначално стане продължителна, необичайна или е съпроводена със слабост, нарушения на говора или загуба на зрение. Ако има съмнение за инсулт, времето е от съществено значение и медицинската помощ не трябва да се отлага поради предишна диагноза мигрена. [20]

Симптом	Защо е важно?
Визуална аура за повече от 60 минути	Изисква изключване на инфаркт в зрителните области
Загуба на зрително поле	Може да съответства на увреждане на тилната кора
Изтръпване или сензорни нарушения	Възможно е при мигрена, но ако е персистиращо, е необходима диагноза.
Слабост на ръката или крака	Червен флаг за инсулт
Нарушение на речта	Необходима е спешна оценка
Непълно възстановяване	Не е типично за нормална аура

Диагностични критерии

Първият критерий е, че пристъпът трябва да се случи при пациент с мигрена с аура. Ако човек никога не е имал мигренозна аура и внезапно претърпи исхемичен инсулт с главоболие, такъв случай не може автоматично да се нарече мигренозен инфаркт. [21]

Вторият критерий е, че пристъпът трябва да е типичен за предишни мигренозни пристъпи, с изключение на необичайната продължителност на един или повече симптоми на аурата. Това предпазва от грешката да се обърка инсулт по друга причина с „необичайна мигрена“. [22]

Третият критерий е симптомът на аурата да персистира повече от 60 минути. Типичната мигренозна аура обикновено трае 5-60 минути, така че превишаването на този праг изисква внимателна оценка и не трябва да се счита за нормален вариант без преглед. [23]

Четвъртият критерий е невроизобразяването да показва исхемичен инфаркт в съответната област. Ако симптомът персистира дълго време, но на изображението няма инфаркт, лекарят може да обмисли различно усложнение – персистираща аура без инфаркт – вместо мигренозен инфаркт. [24]

Петият критерий е, че състоянието не може да бъде по-добре обяснено с друга диагноза. Това е един от най-важните моменти, тъй като мигрената е често срещана и пациент с мигрена може да получи инсулт поради аритмия, тромбоза, артериална дисекация, васкулит, антифосфолипиден синдром или друга причина. [25]

Критерий	Какво се изисква
Анамнеза за мигрена с аура	Да
Атаката е подобна на предишните.	Да, с изключение на продължителността на аурата
Аурата трае повече от 60 минути	Да
Инфарктът е потвърден чрез невроизобразяване.	Да
Друга причина за инсулт е изключена	Да

По какво се различава мигренозният инфаркт от персистираща аура, преходна исхемична атака и инсулт по други причини?

Персистиращата аура без инфаркт е продължителна аура, която персистира в продължение на 1 седмица или повече, но невроизобразяващите изследвания не разкриват исхемичен инфаркт. Мигренозният инфаркт, от друга страна, изисква доказан исхемичен фокус в съответната област. [26]

Преходната исхемична атака (ТИА) обикновено не оставя инфаркт при невроизобразяване и симптомите често започват внезапно и достигат бърз пик. Мигренозната аура често се развива постепенно и може да включва положителни симптоми, като трептене или зигзагообразни движения, но на практика тези разграничения не винаги са достатъчни за безопасно самолечение. [27]

Инсулт, причинен от друга причина, може да възникне при човек с мигрена и дори да започне с главоболие. Ако прегледът разкрие друг убедителен механизъм за инсулта, като например артериална дисекация, сърдечна емболия или тежка атеросклероза, такъв случай не трябва да се нарича мигренозен инфаркт. [28]

Типичната мигрена с аура не оставя трайни мозъчни увреждания и обикновено е напълно обратима. Следователно, персистиращи симптоми, нова слабост, нарушения на говора, загуба на зрение в едното око или аура, различна от предишната, трябва да се считат за спешен медицински случай. [29]

Правилната диференциална диагноза е важна не само за поставянето на диагнозата, но и за лечението. Обикновената аура се третира като мигрена, докато исхемичният инсулт изисква спешна съдова интервенция, оценка на възможността за реперфузионна терапия, вторична превенция и идентифициране на основната причина. [30]

Щат	Ключовата разлика
Нормална аура	Изчезва напълно, няма инфаркт.
Персистираща аура без инфаркт	Симптомът продължава 1 седмица или повече, няма инфаркт
Преходна исхемична атака	Преходен съдов симптом без доказан инфаркт
Инсулт по друга причина	Има инфаркт, но механизмът не е мигрена.
Мигренозен инфаркт	Типичен мигренозен пристъп с аура, аура с продължителност повече от 60 минути, инфаркт в съответната област

Прегледи при съмнение за мигренозен инфаркт

Ако се подозира мигренозен инфаркт, пациентът трябва да бъде оценен като лице с евентуален остър исхемичен инсулт. Това изисква спешна неврологична оценка, изясняване на времето на поява на симптомите, естеството на аурата, предишна анамнеза за мигрена и изследване за фокални неврологични дефицити. [31]

Основното изследване е невроизобразяване. Магнитно-резонансната томография с режими, чувствителни към остра исхемия, помага за потвърждаване на инфаркта и съпоставяне на лезията със симптомите; в спешни случаи могат да се използват и компютърна томография, съдово изобразяване и други методи съгласно протокола за инсулт. [32]

Необходима е съдова образна диагностика, за да се изключат причини, които могат да имитират мигренозен инфаркт: дисекация на каротидна или вертебрална артерия, тромбоза, артериална стеноза, васкулит, съдова малформация или други нарушения на кръвния поток.[33]

Прегледът често включва търсене на източника на емболията: електрокардиография, мониторинг на сърдечната честота, ехокардиография, ако е показана, оценка на коагулационните фактори, тестове за възпаление, глюкоза, липиди и други съдови рискови фактори. Това е необходимо, тъй като мигренозният инфаркт е диагноза на изключване. [34]

Дневникът за главоболие е полезен дори след острата фаза. NICE препоръчва записване на честотата, продължителността и тежестта на главоболието, свързаните симптоми, всички приемани лекарства, възможните причинители и връзката с менструацията в продължение на поне 8 седмици, ако дневникът се използва за диагностика или мониторинг на лечението. [35]

Изпит	Защо е необходимо?
Неврологичен преглед	Оценка на фокалния дефицит
Магнитно-резонансна томография на мозъка	Потвърждаване на исхемичния фокус
Компютърна томография в спешни ситуации	Изключете кръвоизлив и бързо оценете мозъка
Съдово изобразяване	Изключете дисекация, тромбоза, стеноза или малформация
Кардиологична оценка	Изключване на емболичния източник
Кръвни изследвания	Оценка на съдови, възпалителни и тромботични фактори

Лечение: Защо се третира като исхемичен инсулт, а не като обикновена мигрена?

Ако има съмнение за остър исхемичен инсулт, лечението не трябва да се отлага в очакване „да премине като аура“. Лечението зависи от времето на поява на симптомите, данните от невроизобразяването, съдовия статус, противопоказанията и локалния протокол за инсулт. [36]

След потвърждаване на мигренозен инфаркт, пациентът обикновено се лекува като пациент с исхемичен инсулт: оценява се необходимостта от антитромбоцитна терапия и се наблюдават кръвното налягане, кръвната захар, липидите, сърдечният ритъм и други причини за повтарящи се събития. Преглед от 2024 г. показва, че пациентите с мигренозен инфаркт трябва да получават антитромбоцитна терапия и профилактика на мигрена, за да се намали рискът от бъдещи събития. [37]

Лечението на мигрена също е важно, но то се превръща във второстепенна част от плана. Необходимо е да се намали честотата на пристъпите с аура, да се намали нуждата от лекарства за остра реакция, да се елиминира лекарственото претоварване и да се изберат превантивни мерки, като се вземе предвид съдовият риск. [38]

В острата фаза лекарствата с вазоконстрикторни или вазоактивни ефекти трябва да се използват с повишено внимание. Преглед на мигренозния инфаркт от 2024 г. показва, че вазоактивните лекарства трябва да се избягват, а лечението трябва да комбинира превенцията на повтарящ се инсулт с превенцията на мигрена. [39]

Опиоидите не са добра стратегия за мигрена и не решават съдовия проблем. NICE специално подчертава необходимостта да се обясни рискът от главоболие, предизвикано от лекарства, на хора, използващи лекарства за остро главоболие, а също така обръща внимание на риска от прекомерна употреба на лекарства. [40]

Посока на лечение	Цел
Път на остър инсулт	Не пропускайте прозореца за ефективна помощ
Антитромбоцитна терапия, както е показано	Намалете риска от повтарящи се исхемични събития
Откриване на причината за инсулт	Не пропускайте емболия, дисекация, тромбоза или васкулит
Превенция на мигрена	Намалете честотата на атаките с аура
Контрол на лекарственото натоварване	Предотвратяване на главоболие, предизвикано от лекарства
Рехабилитация	Възстановете зрението, говора, движението и ежедневните дейности

Прогноза и възможни последици

Прогнозата за мигренозен инфаркт често се описва като относително благоприятна в сравнение с някои други инсулти, тъй като много случаи включват само леки неврологични дефицити. Това обаче не прави състоянието „лека мигрена“: то все още включва исхемично увреждане на мозъка. [41]

Най-често срещаната остатъчна последица е увреждане на зрителното поле след увреждане на тилната област. При някои пациенти симптомите могат постепенно да се подобрят, но при други персистиращ дефект продължава, засягайки четенето, шофирането, времето пред екрана и пространствената ориентация. [42]

Ако инфарктът засегне други области, могат да се появят сензорни нарушения, слабост, нарушения на говора, координацията или равновесието. Следователно, след острия стадий може да се наложи рехабилитация, неврологично наблюдение, мониторинг на съдовите рискови фактори и коригиране на антимигренозната терапия. [43]

Рискът от повторен инсулт зависи не само от мигрената, но и от установената или неидентифицирана причина за съдовото събитие. Ако пациентът пуши, има високо кръвно налягане, диабет, нарушения на липидния метаболизъм, нарушения на сърдечния ритъм или приема неподходяща хормонална терапия, коригирането на тези състояния се превръща в централна част от превенцията. [44]

Важно е да не плашите пациента: мигренозният инфаркт е рядкост и повечето хора с мигрена с аура никога не го преживяват. След такова събитие обаче пациентът трябва да бъде по-внимателно наблюдаван за неврологични и съдови усложнения. [45]

Възможни последици	Как се проявява?
Дефект на зрителното поле	Затруднено четене, шофиране, ориентация
Сензорни нарушения	Изтръпване, мравучкане, намалена чувствителност
Слабост	Нарушено движение на ръката, крака или лицето
Трудности в говора	Проблеми с избора на думи или произношението
Тревожност относно нови аури	Страх от втори инсулт
Риск от рецидив	Зависи от съдовите фактори и откритата причина

Превенция: Как да намалим риска

Основната стратегия за превенция е контролиране на съдовите рискови фактори. Американската сърдечна асоциация отбелязва, че мигрената с аура е свързана с повишен риск от исхемичен и хеморагичен инсулт при жените, особено тези под 55-годишна възраст, и спирането на тютюнопушенето е силно препоръчително за жени с мигрена с аура. [46]

Жените с мигрена с аура трябва да бъдат специално обмислени при избора на хормонална контрацепция. NICE не препоръчва рутинно предлагане на комбинирани хормонални контрацептиви на жени и момичета с мигрена с аура, тъй като методите, съдържащи естроген, могат да увеличат съдовия риск при някои пациенти. [47]

Тютюнопушенето, високото кръвно налягане, липидните нарушения, диабетът и затлъстяването изискват активно лечение. Американската фондация за мигрена подчертава, че е важно хората с аура да контролират хипертонията и липидните нарушения, да избягват тютюнопушенето и да поддържат здравословно тегло. [48]

Превенцията на мигрената също е важна. Ако пристъпите с аура са чести, тежки или съпроводени с дългосрочни симптоми, лекарят може да обсъди превантивно лечение, тъй като намаляването на честотата на пристъпите намалява общото бреме на заболяването, въпреки че преките доказателства за намаляване на риска от първи инсулт чрез превенция на мигрената остават ограничени. [49]

След мигренозен инфаркт не трябва самостоятелно да се избират лекарства против мигрена, без да се вземе предвид съдовото събитие. Планът трябва да комбинира вторична превенция на инсулт, безопасно лечение на пристъпите, превенция на мигрена, управление на медикаментозното претоварване и ясни правила за това кога да се потърси спешна помощ. [50]

Целта на превенцията	Какво да направите
Намалете съдовия риск	Не пушете, контролирайте кръвното си налягане, захарта и липидите
Намалете хормоналния риск	Обсъдете контрацепцията при мигрена с аура
Намалете честотата на аурата	Изберете превенция на мигрена според показанията
Не пропускайте инсулт	Познавайте червените знаци на дългосрочна или нова аура
Избягвайте претоварване с лекарства	Пребройте дните, в които приемате лекарства за остра болка.
Предотвратяване на рецидив	Наблюдение от невролог и прилагане на план за вторична превенция

Код съгласно МКБ 10 и МКБ 11

В Международната класификация на болестите, 10-та редакция на Световната здравна организация, мигрената е класифицирана под заглавие G43, а усложнената мигрена е обозначена с код G43.3. В таблицата на съответствие между Международната класификация на главоболието, 3-та редакция, и северноамериканските кодове на Международната класификация на болестите, мигренозният инфаркт е свързан с G43.3. [51] [52]

Трябва да се отбележи, че отделните национални клинични модификации могат да използват по-подробни кодове. Например, някои системи използват отделни подкатегории за „персистираща мигренозна аура с мозъчен инфаркт“, но за международна последователност е важно да се помни, че мигренозният инфаркт се счита за усложнение на мигрената. [53]

В Международната класификация на болестите, 11-та редакция, мигрената има основна категория 8A80, мигрена с аура - 8A80.1, а усложненията от мигрена принадлежат към група 8A80.3. За мигренозен инфаркт, MedLink посочва код 8A80.3Y - други уточнени усложнения, свързани с мигрена. [54] [55] [56]

Кодирането не трябва да замества клиничната формулировка. Препоръчително е в медицинския доклад да се включи не само кодът, но и същността на диагнозата: „мигренозен инфаркт с аура, потвърден чрез невроизобразяване“, както и локализацията на инфаркта, симптомите, съдовите рискови фактори и предписаната вторична превенция. [57]

Система	Код	Значение
МКБ 10	Г43	Мигрена
МКБ 10	G43.1	Мигрена с аура
МКБ 10	G43.2	Мигренозен статус
МКБ 10	G43.3	Усложнена мигрена, съответствие с мигренозен инфаркт в таблицата на Международната класификация на главоболието
МКБ 11	8А80	Мигрена
МКБ 11	8A80.1	Мигрена с аура
МКБ 11	8A80.3	Усложнения, свързани с мигрена
МКБ 11	8A80.3Y	Друго уточнено усложнение, свързано с мигрена, използвано за мигренозен инфаркт

Често задавани въпроси

Мигренозният инфаркт инсулт ли е или мигрена? Това е исхемичен инсулт, който се появява по време на типичен мигренозен пристъп с аура и отговаря на строгите критерии на Международната класификация на главоболието. Той е свързан с мигрена, но се лекува и оценява като съдово събитие. [58]

Дали продължителната аура показва инфаркт? Не. Продължителната аура изисква изключване на инфаркт, но диагнозата мигренозен инфаркт се поставя само ако има исхемична лезия при невроизобразяване в съответната област. [59]

Колко дълго трябва да трае аурата, за да се подозира мигренозен инфаркт? Според Международната класификация на главоболието (ICHD), един или повече симптоми на аурата трябва да персистират повече от 60 минути, но изчакването у дома до достигане на този праг е опасно за тежки или нови симптоми. [60]

По-вероятно ли е да страдат от мигрена хората с мигрена с аура или без аура? Мигренозният инфаркт се класифицира като мигрена с аура; повечето проучвания не показват същата връзка между исхемичния инсулт и мигрената без аура. [61]

Кои са най-тревожните симптоми? Слабост на ръката или крака, нарушение на говора, персистираща загуба на зрение, двойно виждане, силна нестабилност, намалено съзнание, гърчове, внезапно силно главоболие и аура, различна от предишната, изискват незабавно внимание. [62]

Може ли мигренозен инфаркт да премине без последствия? Понякога възстановяването е добро, особено при малки лезии, но все пак това е мозъчен инфаркт; възможно е трайно увреждане на зрението, сетивността, говора или движението. [63]

Трябва ли да се направи ЯМР? Ако се подозира мигренозен инфаркт, невроизобразяването е необходимо, тъй като диагнозата не може да се постави без потвърждение на исхемичния фокус. [64]

Могат ли триптаните да се приемат при това състояние? Ако има съмнение за инсулт, вазоконстрикторни или вазоактивни лекарства не трябва да се приемат самостоятелно; преглед от 2024 г. показва, че вазоактивните лекарства трябва да се избягват при мигренозен инфаркт и стратегията за лечение трябва да се определи от лекар. [65]

Кое е по-важно след инфаркт, свързан с мигрена: лечението на мигрена или превенцията на инсулт? Необходими са и двата подхода: вторична превенция на инсулт и превенция на мигрена. Преглед от 2024 г. подчертава комбинацията от антитромбоцитна терапия и превантивна терапия за мигрена след поставяне на диагнозата. [66]

Безопасни ли са комбинираните хормонални контрацептиви за мигрена с аура? NICE не препоръчва рутинно предлагане на комбинирани хормонални контрацептиви на жени и момичета с мигрена с аура, тъй като съдовият риск изисква индивидуална оценка.[67]

Възможно ли е напълно да се предотврати мигренозен инфаркт? Няма абсолютна гаранция, тъй като механизмът е рядък и не е напълно доказан, но рискът може да бъде намален чрез отказване от тютюнопушене, наблюдение на кръвното налягане, глюкозата и липидите, внимателен избор на контрацепция, лечение на честите мигрени и своевременно реагиране на атипични аури. [68]

Ако човек има мигрена с аура, означава ли това, че инсултът е неизбежен? Не. Абсолютният риск остава нисък при много хора, но мигрената с аура е фактор, който изисква наблюдение за допълнителни съдови рискове. [69]

Ключови моменти от експертите

Международното дружество по главоболие, автори на Международната класификация на главоболието, 3-та редакция, определя мигренозния инфаркт като исхемичен инфаркт в съответната област на мозъка, който възниква по време на типичен мигренозен пристъп с аура, когато един или повече симптоми на аура персистират повече от 60 минути. Основната практическа теза: тази диагноза не може да се постави без невроизобразяване и изключване на други причини за инсулт. [70]

В преглед от 2024 г. на мигренозния инфаркт Chia-Chun Chiang и др. подчертават, че след поставяне на диагнозата пациентите се нуждаят от антитромбоцитна терапия и профилактика на мигрена, а вазоактивните лекарства трябва да се избягват. Ключовото практическо послание е, че това не е типичен мигренозен пристъп, а съдово събитие, изискващо вторична превенция. [71]

С. Дж. Уанг, автор на актуализираната статия в MedLink Neurology за мигренозния инфаркт, посочва, че състоянието е много рядко, най-често се среща при млади жени с мигрена с аура, най-често засяга задната циркулация и обикновено се проявява с продължителна зрителна аура. Ключовият практически съвет: продължителната или атипична аура трябва да се оцени за евентуален инсулт, дори ако мигрената вече е известна. [72]

Експерти от Националния институт за здраве и високи постижения в грижите на Обединеното кралство подчертават, че типичната аура е напълно обратима, развива се постепенно и продължава 5-60 минути. Двигателната слабост, двойното виждане, симптомите само в едното око, лошото равновесие или намаленото съзнание изискват допълнително изследване или насочване. Ключовият практически момент е, че атипичната аура не е ситуация за самонаблюдение. [73]

Американската сърдечна асоциация отбелязва, че мигрената с аура е свързана с повишен риск от инсулт при жените, особено тези под 55 години, и препоръчва спиране на тютюнопушенето за жени с мигрена с аура. Ключовото практическо послание: предотвратяването на инфаркт, свързан с мигрена, започва не само с хапчета за мигрена, но и с управление на съдовия риск. [74]

Кратко заключение

Мигренозният инфаркт е рядко, но сериозно усложнение на мигрена с аура. Диагностицира се само когато по време на типичен пристъп на мигрена с аура симптомът на аура персистира повече от 60 минути и невроизобразяващите изследвания потвърждават исхемичен инфаркт в съответния мозъчен регион. [75]

Основно правило за безопасност: всяка нова, необичайна, продължителна или частично обратима аура трябва да се счита за възможен инсулт, докато не се докаже противното. Особено опасни са персистираща загуба на зрение, слабост, нарушения на говора, двойно виждане, нестабилност, намалено съзнание и внезапно силно главоболие. [76]

След мигренозен инфаркт, пациентът се нуждае не само от план за лечение на мигрена, но и от цялостна вторична превенция на инсулт: контрол на съдовите рискови фактори, спиране на тютюнопушенето, внимателен избор на хормонална терапия, търсене на други причини за инсулт, антитромбоцитна терапия, както е показано, и превенция на чести пристъпи с аура. [77]