^

Здраве

Лупус еритематозус и лупусен нефрит - Лечение

, Медицински редактор
Последно прегледани: 04.07.2025
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Лечението на лупус еритематозус и лупус нефрит зависи от активността на заболяването, клиничния и морфологичния вариант на нефрита. Бъбречната биопсия е необходима за определяне на характеристиките на морфологичните промени, за да се избере адекватна терапия, както и за да се оцени прогнозата на заболяването. Лечението на лупус нефрит трябва да съответства на активността на заболяването: колкото по-висока е активността и колкото по-тежки са клиничните и морфологичните признаци на заболяването, толкова по-рано трябва да се предпише активна терапия. През последните 20 години е постигнат значителен напредък в лечението на лупус нефрит благодарение на разработването на сложни терапевтични режими, включващи главно две групи лекарства.

  • Глюкокортикоиди.
    • Интравенозното приложение на „шокови“ дози метилпреднизолон или преднизолон (пулсова терапия с глюкокортикоиди) спомага за по-бързото постигане на ефекта при пациенти с висока активност на заболяването и позволява да се намали продължителността на пероралното приложение на високи дози, което намалява риска от развитие на нежелани реакции. При наличие на нефротичен синдром, бързо влошаване на бъбречната функция или особено при комбинацията им, пулсовата терапия е оправдана в началото на заболяването.
    • След пулсова терапия, за постигане на стабилен ефект, е необходимо да се продължи приемът на глюкокортикоиди през устата в доза от 0,5-1,0 mg/kg. Продължителната употреба на глюкокортикоиди обаче води до развитие на тежки, понякога животозастрашаващи усложнения.
    • Съпътстващата тежка артериална хипертония не се счита за противопоказание за прилагането на глюкокортикоиди, тъй като в повечето случаи тя служи като отражение на активността на процеса и изчезва по време на ремисия на заболяването.
  • Цитостатиците са втората група лекарства, чието приложение е патогенетично оправдано при лупусен нефрит. Предписват се предимно алкилиращи средства (циклофосфамид, по-рядко хлорбутин) и антиметаболити (азатиоприн). Напоследък все по-често се използва микофенолат мофетил.
    • Сред цитостатиците се предпочита циклофосфамид, който се прилага перорално или интравенозно (пулсова терапия). Терапията с циклофосфамид е показана при активни форми на лупусен нефрит, особено при бързо прогресиращ лупусен нефрит с морфологични признаци от клас IV.
    • Азатиоприн обикновено се използва при бавно прогресиращи форми и за поддържаща терапия.
    • Микофенолат мофетил е селективен цитостатик с клиничен ефект, подобен на азатиоприн; лекарството се предписва при активен лупусен нефрит като алтернатива на азатиоприн и циклофосфамид.
    • Циклоспорин А превъзхожда глюкокортикоидите по клиничен ефект поради способността си да потиска производството на интерлевкин-2 чрез блокиране на Т-хелперите, но ефектът му върху синтеза на антитела към нативната ДНК е минимален. Това обстоятелство, както и нефротоксичността, ограничават успеха на приложението му при остър лупус. Циклоспорин А може да се използва при бавно прогресиращи форми на лупусен нефрит, които протичат без тежка артериална хипертония и изразена склероза на бъбречната тъкан, както и в поддържаща терапия като лекарство, което позволява намаляване на дозата на глюкокортикоидите и намаляване на протеинурията при пациенти с тежък нефротичен синдром.
  • Теоретичната основа за интравенозно приложение на γ-глобулин се счита за промяна в структурата на антиидиотипа от антиидиотипни антитела. Тези лекарства се използват само в случаи, резистентни на конвенционална имуносупресивна терапия. След подобрение обаче често се развиват рецидиви и пациентите с нефротичен синдром изпитват преходно влошаване на бъбречната функция, в някои случаи в резултат на осмотичния ефект на глюкозата.

Понякога в комплексното лечение на лупусен нефрит се използват антикоагуланти. Аминохинолиновите лекарства за потискане на активността на лупусен нефрит са неефективни и се предписват само при периферни форми на системен лупус еритематозус. НСПВС, които остават актуални при екстраренални прояви на заболяването, не се използват при лупусен нефрит, тъй като тези лекарства могат да доведат до намаляване на гломерулната филтрация. Сред екстракорпоралните методи на лечение плазмаферезата остава актуална.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Съвременно лечение на лупусен нефрит

Съвременното лечение на лупусен нефрит (както в началото, така и по време на обостряне) се състои от период на интензивна имуносупресивна терапия (индукционна терапия) и последващ период на дългосрочна и по-малко интензивна поддържаща терапия. Целите на индукционната терапия са да се забави развитието на увреждането, да се възстанови бъбречната функция и да се предизвика ремисия на лупусния нефрит чрез контролиране на имунологичната активност на процеса. За консолидиране на ремисията и предотвратяване на обостряния се предписва поддържаща терапия с лекарства или лечебни режими с по-нисък риск от усложнения.

Индукционната терапия на активни форми на лупусен нефрит се състои в прилагане на комбинирана пулсова терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид, а поддържащата терапия може да бъде или продължаване на пулсовата терапия с циклофосфамид в по-малки дози и на по-дълги интервали, или заместване на последния с азатиоприн или микофенолат мофетил. Критериите за отговор на индукционната терапия при пролиферативни форми на лупусен нефрит са намаляване на хематурията, левкоцитурията и броя на клетъчните цилиндри в утайката на урината, намаляване или поне стабилизиране на концентрацията на креатинин в кръвта (при пациенти с необратими морфологични промени в бъбречната тъкан нормализиране на съдържанието на креатинин в кръвта може да не настъпи), както и намаляване на протеинурията. Максималното намаляване на екскрецията на протеини обаче настъпва след значително по-дълъг период от време, отколкото намаляването на „активността“ на утайката на урината и дори подобряване на бъбречната функция. Ремисията на лупусния нефрит се определя като „неактивна“ утайка на урината; концентрация на креатинин в кръвта не повече от 1,4 mg/dL и дневна протеинурия не повече от 330 mg.

В допълнение към имуносупресивната терапия, при лупусен нефрит е показана и ренопротективна терапия, насочена към намаляване на риска от неимунна прогресия на нефрита, причинена от интрагломерулна хипертония в запазените гломерули.

  • За тази цел се предписват АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите, които освен антихипертензивно, имат и антипротеинурично действие.
  • Друг метод за ренопротекция е контролът на хиперлипидемията (чието развитие е свързано с наличието на нефротичен синдром и/или антифосфолипидни антитела), за което се предписват липидопонижаващи лекарства.

Лечението на лупусния нефрит, особено на активните му форми, включва прилагането на имуносупресивна терапия.

  • За лечение на бързо прогресиращ лупусен нефрит, чиято прогноза е неблагоприятна и зависи от навременното прилагане на
    максимално активна терапия, циклофосфамид под формата на пулсова терапия се счита за лекарство по избор.
    • Лекарствата се прилагат в доза от 15-20 mg/kg телесно тегло, коригирана спрямо концентрацията на креатинин в кръвта и SCF (ако съдържанието на креатинин в кръвта е 350 μmol/l или повече и SCF е 50 ml/min или по-малко, дозата трябва да се намали 2 пъти) на интервали от 3-4 седмици в комбинация с глюкокортикоидна терапия. Пулс терапията с циклофосфамид трябва да се провежда непрекъснато в продължение на най-малко 6 месеца (една сесия на пулсова терапия на месец), а след това - в зависимост от динамиката на клиничните и лабораторните показатели: при пълно възстановяване на бъбречната функция и минимални прояви на уринарен синдром (липса на хематурия), дозата циклофосфамид може да се намали, а интервалите между сесиите на пулсова терапия да се увеличат (след 2, след това след 3 месеца) с последващо пълно спиране на лекарствата.
    • Първият сеанс пулсова терапия с циклофосфамид за предпочитане трябва да се комбинира с пулсова терапия с метилпреднизолон (1 g за 3 дни), едновременно с предписване на преднизолон перорално в доза 1 mg/kg телесно тегло на ден. Пулсите с метилпреднизолон могат да се повтарят в ситуации, когато е необходимо бързо намаляване на дозата на перорално прилаганите глюкокортикоиди (поради усложнения) и активността на процеса остава висока. След интравенозно приложение на метилпреднизолон, дозата на пероралния преднизолон може да бъде значително намалена. Преднизолонът трябва да продължи перорално в дневна доза от 1 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на 6-8 седмици, като постепенно се намалява с 6 месеца до 20-30 mg/ден и през следващите 6 месеца до поддържаща доза от 5-10 mg/ден, която трябва да се приема в продължение на 2-3 години, а понякога и 5 години и доживот. Обикновено при такава терапия за бързо прогресиращ лупусен нефрит клиничната и лабораторна ремисия се постига в рамките на 1,5-2 години.
    • В случай на бързо прогресиране на бъбречната недостатъчност може да се проведе плазмафереза (3 пъти седмично в продължение на 1-3 седмици или веднъж на всеки 2-3 седмици, общо 6-8 процедури), за предпочитане със заместване на отстранената плазма с адекватен обем прясно замразена плазма в количество 15-20 mg/kg телесно тегло. Плазмаферезата се използва за отстраняване на циркулиращи имунореактивни вещества, но няма консенсус относно целесъобразността на приложението ѝ при лупусен нефрит.
    • При необходимост, имуносупресивната терапия трябва да се прилага в комбинация със сеанси на хемодиализа. При установяване на клинични и лабораторни признаци на DIC синдром са показани инфузии на прясно замразена плазма (или плазмафереза) в комбинация с прилагането на антикоагуланти (хепарин), антитромбоцитни средства, инхибитори на протеолизата и реологични средства. Необходимо е коригиране на артериалната хипертония със задължителната употреба на ACE инхибитори.
  • В случай на бавно прогресиращ вариант на лупусен нефрит с нефротичен или активен уринарен синдром, е възможен всеки морфологичен вариант на заболяването.
    • Подходите за лечение на дифузен или фокален лупусен нефрит и мезангиокапиларен гломерулонефрит трябва да бъдат почти толкова агресивни, колкото и при бързо прогресиращ лупусен нефрит, тъй като при неадекватна терапия заболяването може да прогресира до бъбречна недостатъчност.
    • При други морфологични варианти (мембранозен и мезангиопролиферативен), имуносупресивният режим може да бъде по-лек: комбинирана пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид в началото на лечението, последвано от преднизолон в доза 0,5 mg/kg телесно тегло на ден, в комбинация с пулсова терапия с циклофосфамид или преднизолон в доза 50-60 mg/ден + циклофосфамид в доза 100-150 mg/ден перорално в продължение на 2-3 месеца. След това дневните дози на преднизолон се намаляват до 20-30 mg, а на циклофосфамид до 100-50 mg (или се заменят с азатиоприн в същата доза) и лечението продължава до постигане на ремисия.
    • При липса на морфологично потвърждение на лупусен нефрит, индикациите за активна терапия включват нефротичен синдром, тежка еритроцитурия, артериална хипертония и признаци на бъбречна дисфункция. В случай на изолирана протеинурия с незначителна еритроцитурия е възможно по-малко активно лечение (монотерапия с преднизолон в доза 50-60 mg/ден), но в случай на резистентен на лечение уринарен синдром (персистиращ повече от 8 седмици), към терапията трябва да се добавят цитостатични лекарства.

Дозата на кортикостероидите и цитостатиците трябва да се намалява много бавно (много по-бавно, отколкото при нефрит на Брайт). След постигане на ремисия, във всеки случай е необходима дългосрочна поддържаща терапия. Показание за прекратяване на имуносупресивната терапия, независимо от клиничната и морфологичната форма на заболяването, е липсата на признаци на нефритна активност (протеинурия не повече от 0,5 g/ден без еритроцитурия) и серологични признаци на болестна активност в продължение на поне 2 години.

Бъбречно-заместителна терапия за лупусен нефрит

В момента само 10-15% от пациентите с лупусен нефрит развиват терминална бъбречна недостатъчност. При нейното развитие е необходима бъбречно-заместителна терапия - диализа и бъбречна трансплантация.

Приблизително 30-35% от пациентите с лупусен нефрит, достигнали терминална бъбречна недостатъчност, изпитват ремисия на системен лупус еритематозус. Характерна особеност на терминалния стадий на лупусен нефрит обаче, за разлика от хроничния гломерулонефрит, е персистиращата висока активност на лупусния процес в някои случаи, представена от екстраренални симптоми (или изолирани лабораторни отклонения, обикновено персистиращи при приблизително 30% от пациентите на хемодиализа), въпреки развитието на нефросклероза, което диктува необходимостта от продължаване на имуносупресивната терапия на фона на хемодиализа. Преживяемостта на пациенти с лупусен нефрит на диализа е сравнима с преживяемостта на пациенти с други заболявания и варира от 70 до 90% (5-годишна преживяемост). Видът диализна терапия (хемодиализа или ПД) не влияе върху преживяемостта.

Бъбречна трансплантация се извършва при пациенти с пълноценна клинична картина на уремия, задължително при липса на признаци на активен системен лупус еритематозус. Резултатите от трансплантацията са сравними с тези при други групи пациенти.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.