Лупус еритематозус и лупус нефрит: лечение

Лечението на лупус еритематозус и лупус нефрит зависи от активността на заболяването, клиничния и морфологичен вариант на нефрита. Провеждането на биопсия на бъбреците е необходимо, за да се определят характеристиките на морфологичните промени, за да се избере подходяща терапия, както и да се оцени прогнозата на заболяването. Сегашното лечение за лупусен нефрит, трябва да се съобразят с активността на заболяването:-високата активност и тежки клинични и морфологични признаци на заболяването, по-рано трябва да се даде активно лечение. Значителен напредък в лечението на лупус нефрит постига през последните 20 години благодарение на развитието на комплексни терапевтични режими, които включват основно две групи лекарства.

• Глюкокортикоиды.
  • Интравенозно "удар" доза метилпреднизолон или преднизолон (пулс терапия с глюкокортикоиди) спомага за по-бързо постигане на ефект при пациенти с високо активността на заболяването и може да намали продължителността на орално приложение във високи дози, което намалява риска от нежелани реакции. В присъствието на нефротичен синдром, бързо влошаване на бъбречната функция или особено когато се комбинира оправдано стопанство импулс терапия в началото на заболяването.
  • След импулсна терапия, за да се постигне траен ефект, е необходимо да продължите приема на глюкокортикоиди вътре в доза от 0,5-1,0 mg / kg. В същото време, дългосрочната употреба на глюкокортикоиди води до развитие на тежки, понякога животозастрашаващи усложнения.
  • Едновременната тежка артериална хипертония не се счита за противопоказание за назначаването на глюкокортикоиди, тъй като в повечето случаи служи като отражение на активността на процеса и изчезва, когато заболяването се предава.
• Цитотоксичните лекарства са втората група лекарства, чието използване е патогенно заземено при лупусния нефрит. По принцип се предписват алкилиращи средства (циклофосфамид, по-рядко хлоробутин) и антиметаболити (азатиоприн). Наскоро микофенолатът микофенолат мофетил се използва все повече.
  • Сред цитостатиците се предпочита циклофосфамид, който се прилага орално или интравенозно (пулсова терапия). Циклофосфамидната терапия е показана при активни форми на лупус нефрит, особено при бързо прогресиращ лупус нефрит с морфологични характеристики от клас IV.
  • Азатиопринът обикновено се използва с бавно прогресиращи форми и за поддържаща терапия.
  • Микофенолат мофетил е селективен цитотоксичен с клиничен ефект подобен на азатиоприн; лекарството се прилага с активен лупусен нефрит като алтернатива на азатиоприн и циклофосфамид.
  • Циклоспорин А клиничен ефект на глюкокортикоиди широка чрез тяхната способност да инхибират производството на интерлевкин-2 чрез блокиране на Т-хелперните клетки, но неговият ефект върху синтеза на антитела срещу нативна ДНК е минимална. Това обстоятелство, както и нефротоксичността, ограничават успеха на приложението му при остър лупус. Циклоспорин А може да се използва бавно прогресивни форми на лупус нефрит срещащи без тежка хипертония и бъбречна тъкани експресират склероза, както и поддържаща терапия като лекарство, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоиди, и за намаляване на протеинурията при пациенти с тежка нефротичен синдром.
• Теоретичната основа за интравенозно приложение на y-глобулин е промяната в анти-идиотипната структура чрез анти-идиотипни антитела. Тези лекарства се използват само в случаи, които са резистентни на конвенционалната имуносупресивна терапия. След подобрението, обаче, често се появяват рецидиви, а при пациенти с нефротичен синдром се наблюдава преходно увреждане на бъбречната функция, в някои случаи в резултат на осмотичния ефект на глюкозата.

Понякога антикоагуланти се използват при комплексно лечение на лупусния нефрит. Аминохинолинови лекарства за потискане на активността на лупусния нефрит са неефективни и се предписват само в периферни форми на системен лупус еритематозус. Нестероидни противовъзпалителни средства, които остават релевантни за екземални прояви на заболяването, с лупусен нефрит, не се използват, тъй като тези лекарства могат да доведат до намаляване на гломерулната филтрация. Сред екстракорпоралните методи за лечение, плазмаферезата остава актуална.

[1], [2], [3], [4], [5]

Съвременно лечение на лупусния нефрит

Сегашното лечение на лупус нефрит (както в отвора и обостряне) се състои от периода на интензивно имуносупресивна терапия (индукционна терапия) и след период на продължителна и по-малко интензивно поддържаща терапия. Задачите на индукционната терапия са забавяне на развитието на увреждане, възстановяване на бъбречната функция и индуциране на ремисия на луфурен нефрит, контролиране на имунологичната активност на процеса. За да се фиксира ремисия и да се предотврати екзацербация, предписвайте поддържаща терапия с лекарства или лечебни схеми с по-малък риск от усложнения.

Индукция терапия на активни форми на лупус нефрит е да се назначи комбинация на импулс терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид и поддържаща терапия може да бъде продължение на циклофосфамид импулс терапия при по-малки дози и при дълги интервали, замяна последния азатиоприн или микофенолат мофетил. Критериите за отговор на индукционната терапия в пролиферативни форми на лупус нефрит служи намаляване хематурия, левкоцитурия и количеството на клетъчни отливки в утайката на урината, намаляване или поне стабилизиране на концентрацията на серумния креатинин (с пациенти с необратими морфологични промени в тъканите на бъбреците нормализиране креатинин в кръвта може да не се появят), както и намаляване на протеинурията. Въпреки това, на максимално намаление на албумин в урината се осъществява чрез по същество по-голям период от време, отколкото намаляването на "активност" уринарна утайка и дори подобри бъбречна функция. Репродуктивността на лупусния нефрит се определя като "неактивна" уринарна утайка; концентрация на креатинин в кръвта - не повече от 1.4 мг / дл, и дневната протеинурия - не повече от 330 мг.

Също имуносупресори, когато лупус нефрит също е показана ренопротективен терапия, насочена към намаляване на риска от не-имунната прогресия на нефрит, причинени intraglomerular хипертония в интактни гломерули.

• За тази цел ACE инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери са предписани, в допълнение към антихипертензивното, анти-протеинурично действие.
• Друг метод за контрол е renoprotektsii хиперлипидемия (развитието на което е свързано с присъствието на нефротичен синдром и / или антифосфолипидни антитела), за което е предписано понижаващи липидите лекарства.

Лечението на лупусния нефрит, особено неговите активни форми, предполага назначаването на имуносупресивна терапия.

• За терапията на бързо прогресиращия луфурифрит, чиято прогноза е неблагоприятна и зависи от своевременното провеждане на най
  -активната терапия, циклофосфамид под формата на импулсна терапия се счита за предпочитано лекарство.
  • Лекарствата се прилагат в доза от 15-20 мг / кг телесно тегло в кръвта се довежда до концентрация на креатинин, и GFR (креатининов на съдържанието в кръвта на 350 ммол / л или повече и 50 GFR мл / мин или по-малко на дозата трябва да бъде намалена с 2 пъти) през интервал 3-4 седмици в комбинация с глюкокортикоидна терапия. Pulse терапия с циклофосфамид трябва да се извършва непрекъснато в продължение на най-малко 6 месеца (една сесия на пулс терапия в един месец), а в бъдеще - в зависимост от динамиката на клинични и лабораторни параметри: пълното възстановяване на бъбречната функция и минимални форми на пикочния синдром (липса на хематурия) възможно да се намали дозата на циклофосфамид и увеличаване на интервалите между импулс терапия сесии (чрез 2 и 3 месеца), последвано от пълно изтегляне на лекарства.
  • първата сесия циклофосфамид импулс терапия е желателно да се комбинира импулс терапия с метилпреднизолон (1 г в продължение на 3 дни), едновременно с целите на орално преднизолон в доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден. Това може да се повтори импулси на метилпреднизолон в ситуации, когато стане необходимо бързо да се намали дозата на глюкокортикоиди, назначени интериор (за усложнения) и процес активност остава високо. След интравенозно приложение на метилпреднизолон, дозата перорален преднизолон може да бъде значително намалена. Продължи получаване орално преднизолон при дневна доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден трябва да бъде в рамките на 6-8 седмици, с постепенно намаляване до 6 месеца до 20-30 мг / ден и следващите 6 месеца до поддържаща доза от 5-10 мг / ден , които трябва да се вземат в рамките на 2-3 години, а понякога и 5 години и за цял живот. Обикновено при такава терапия на бързо развиващ се лупусен нефрит се постига клинична и лабораторна ремисия след 1,5-2 години.
  • С бързото развитието на бъбречна недостатъчност може плазмафереза (3 пъти седмично в продължение на 1-3 седмици или 1 веднъж на всеки 2-3 седмици, всички лечения 6-8), за предпочитане с подмяна дистанционно плазма адекватен обем от прясно замразена плазма от изчисляване 15-20 мг / kg телесно тегло. Плазмафереза се използва за премахване на циркулиращите immunoreaktantov, но консенсус относно целесъобразността на използването му в лупусен нефрит там.
  • Ако е необходимо, трябва да се направи имуносупресивна терапия на фона на хемодиализните сесии. При определяне на клинични и лабораторни признаци на синдрома на DIC показва инфузията на прясно замразена плазма (плазма или замяна) във връзка с антикоагуланти за назначаване (хепарин), антитромбоцитни средства, инхибитори на протеолиза, реологични агенти действие. Необходимо е да се коригира артериалната хипертония със задължително използване на АСЕ инхибитори.
• С бавно прогресираща се версия на луфурен нефрит с нефротичен или активен уринарен синдром е възможно всеки морфологичен вариант на заболяването.
  • Подходи към лечението с дифузен или фокусна лупусен нефрит и мезангиокапилярен гломерулонефрит трябва да са почти толкова активни, както в лупусен нефрит бързо напредва, тъй като неправилно третиране на заболяването може да прогресира до бъбречна недостатъчност.
  • В други изпълнения, морфологичен (мембранна и мезангиопролиферативен) имуносупресивна схема може да бъде по-мек: едновременното импулс терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид в началото на лечение, последвано от прехвърляне на преднизолон при доза от 0.5 мг / кг телесно тегло на ден, във връзка с циклофосфамид импулс терапия или преднизолон при доза от 50-60 мг / ден плюс циклофосфамид в доза 100-150 мг / ден орално в продължение на 2-3 месеца. След това, дневни дози от преднизолон се намалява до 20-30 мг и циклофосфамид мг до 100-50 (или да го замени с азатиоприн в същата доза) и продължават лечението до ремисия.
  • При липса на морфологично потвърждение лупус нефрит указания за активно лечение са нефротичен синдром, изразена eritrotsiturii, хипертония, признаци на бъбречна дисфункция. Когато изолира с незначителен протеинурия eritrotsiturii може би по-малко активно лечение (монотерапия преднизолон в доза 50-60 мг / ден), но стабилен за лечение на уринарна синдром (продължаваща повече от 8 седмици) до терапия трябва да добави цитостатични лекарства.

Намаляването на дозата на кортикостероиди и цитостатици трябва да се извършва много бавно (много по-бавно, отколкото при Bright Jade). След постигане на ремисия, при всички случаи е необходима дългосрочна поддържаща терапия. Показания за отмяна на имуносупресивна терапия, независимо от клинични и морфологични форми на заболяването, няма данни за активност нефрит (протеинурия от не повече от 0.5 г / ден без eritrotsiturii) и серологични признаци за активност на заболяването за най-малко 2 години.

Бъбречна терапия с лупусен нефрит

Понастоящем само 10-15% от пациентите с лупус нефрит развиват терминална бъбречна недостатъчност. С развитието му е необходима бъбречна заместителна терапия - диализа и бъбречна трансплантация.

Приблизително 30-35% от пациентите с лупусен нефрит, които са достигнали краен стадий на бъбречна недостатъчност, празнуват опрощаване на системен лупус еритематодес. Обаче, функцията на крайния стадий на лупусен нефрит, за разлика от хроничен гломерулонефрит, се запазва в някои случаи процес висока активност лупус предвидени extrarenal симптоми (или изолирани лабораторни разстройства обикновено консервативни в приблизително 30% от пациентите на хемодиализа), въпреки нефросклероза на развитие , което диктува необходимостта от продължаване на имуносупресивната терапия срещу хемодиализа. Оцеляване на пациенти с лупус нефрит, подложени на диализа, сравнима с преживяемост при пациенти с други заболявания, и варира от 70 до 90% (процент на оцеляване 5 години). Видът на диализната терапия (хемодиализа или PD) за оцеляване не е засегнат.

Бъбречната трансплантация се извършва при пациенти с развита клинична картина на уремия, задължително при отсъствие на признаци на активност на системен лупус еритематозус. Резултатите от трансплантацията са сравними с тези при други групи пациенти.