Лечение на метаболитния синдром при деца

Комплексното лечение на метаболитния синдром включва промени в начина на живот, лечение на затлъстяване, нарушения на въглехидратния метаболизъм, артериална хипертония и дислипидемия.

Промените в начина на живот са основата за успешно лечение на този синдром. Целта на лекаря е да формира стабилна мотивация у пациента, насочена към дългосрочно спазване на препоръките относно храненето, физическата активност и медикаментозното лечение. Фокусът върху успеха позволява на пациента по-лесно да понася трудностите, които изискват промените в начина на живот, които включват: нормализиране на режима, диетата; оптимизиране на физическата активност; психотерапия; проблемно-базирано обучение и самоконтрол.

Нормализирането на диетата включва умерено ограничаване на дневната енергийна стойност (не се препоръчва обаче тя да бъде под 1200 kcal!). Намаляването на енергийната стойност на диетата се случва поради ограничаване на въглехидратите и мазнините от животински произход (свинска мас, масло, тлъсти меса и др.), а консумацията на растителни мазнини трябва да се увеличи до 50% от общото количество мазнини.

Необходимо е да се ограничи нивото на „въглехидрати“ до 150 г на ден. При съставяне на диета е необходимо да се вземе предвид гликемичният индекс на продуктите. Колкото по-малка е „способността“ на продукта да повишава нивото на глюкоза в кръвта, толкова по-благоприятен е неговият ефект върху инсуларния апарат и толкова по-малък е рискът от допълнително утилизиране на глюкоза в мастните депа, а продуктите с висок гликемичен индекс увеличават този риск. Трябва обаче да се има предвид, че при пациенти със затлъстяване почти всички продукти, съдържащи въглехидрати, предизвикват по-голямо повишаване на нивата на глюкоза, отколкото при хора с нормално тегло.

Количеството протеин в диетите трябва да бъде поне 0,9-1,0 г/кг нормално телесно тегло. Не се препоръчва консумация на по-малко от 60 г протеин на ден. Протеинови продукти (месо, риба, извара) трябва да се включват в диетата ежедневно. Ограничете приема на готварска сол (до 5 г на ден) и вода (до 1,5 л на ден). Необходимо е да се използват дни на гладно.

Физическата активност с право е на второ място след храненето по важност за предотвратяване и лечение на излишното телесно тегло. Ходенето, отборните спортове, плуването, колоезденето, карането на ски и кънки, включително ролери, са добри за трениране на сърдечно-съдовата система. Можете и трябва да се движите винаги и навсякъде: докато седите в банята, гледате телевизия, в автобуса, на бюрото си в училище. Трябва да ходите, да бягате, да плувате, да карате колело, да правите упражнения, да се занимавате с шейпинг и т.н. Важно е да запомните, че физическата активност без диети е неефективна.

През последните години програмно-целенасоченото обучение на деца с различни хронични патологии заема достойно място в комплексния подход към лечението на тези заболявания и предотвратяването на техните обостряния. За децата, страдащи от хронична патология, и техните родители е много важно не само да знаят колкото е възможно повече за това заболяване, но и да могат да контролират протичането му, притежавайки определени практически умения, използвайки инструменти за самоконтрол. Промените в начина на живот са необходими не само за детето, но и за неговите родители. Преобладаващият процент от възрастните пациенти са с наднормено тегло още от детството, което подчертава необходимостта от започване на проблемно-целенасоченото обучение още от училищния период - преди появата на сериозни усложнения на това хронично заболяване. Затлъстяването не може да бъде излекувано без знанието на болното дете. То не може да бъде излекувано без активно сътрудничество и взаимно разбирателство между лекаря, пациента и неговите родители. При проблемно-целенасоченото обучение на деца и юноши, по отношение на повишаване на мотивацията им за намаляване на телесното тегло и придържане към принципите на самоконтрола, е важно да се провежда диференцирана психологическа корекция. При деца със затлъстяване и метаболитен синдром, преминали през проблемно-базирано обучение, в сравнение с деца, които не са го преминали, се наблюдават по-добри антропометрични параметри (достоверно намаление на ИТМ) в динамика (след 6 месеца), регистрира се тенденция към нормализиране на установените метаболитни промени (липидограма, IRI, HOMA-R) и в крайна сметка показателите им за качество на живот се подобряват. Като се вземат предвид резултатите от изследването, оптималният период за повтаряне на курса на проблемно-базираното обучение за деца със затлъстяване и метаболитен синдром може да се счита за период от 6 до 12 месеца. Именно в този диапазон се наблюдава тенденция към намаляване на мотивацията и взискателността по отношение на прилагането на основните принципи на нелекарствената терапия (рационално хранене и физическа активност) на фона на все още запазващия се режим на самонаблюдение на динамиката на антропометричните и лабораторните показатели.

Медикаментозно лечение на затлъстяване

• Средства, които повлияват хранителното поведение и подобряват толерантността към диета (централно действащи лекарства):
  • аноректици (централни катехоламинови агонисти) - амфепрамон, хлорфентермин (дезопимон), мазиндол, фенилпропаноламин (тримекс) и др. не се използват в педиатрията поради странични ефекти;
  • регулатори на храненето: дексфенфлурамин (изолипан) не се използва поради отрицателния му ефект върху сърдечния клапен апарат; флуоксетин (прозак) е по-известен като антидепресант, не винаги се постига положителен ефект; сибутрамин (меридия) е инхибитор на обратното захващане на норепинефрин и серотонин в мозъчните структури (може да се използва при юноши).
• Лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията, намалявайки абсорбцията на хранителни вещества от стомашно-чревния тракт (периферни лекарства):
  • Метформин (Glucophage, Siofor) принадлежи към групата на бигуанидите, повишава тъканната чувствителност към инсулин, потиска окислението на мазнините, има хипотензивен ефект; в момента се използва широко при метаболитен синдром, включително без нарушен глюкозен толеранс; може да се използва при липса на противопоказания при деца в училищна възраст (от 10 години) и юноши;
  • акарбоза (Glucobay) инхибира абсорбцията на монозахариди от червата;
  • Орлистат (Xenical) е инхибитор на панкреатичната и чревната липаза; може да се използва при деца и юноши със сложни форми на затлъстяване.
• Лекарства с периферно и централно действие:
  • термогенни симпатикомиметици;
  • растежен хормон;
  • андрогени;
  • лекарства за хормонозаместителна терапия или прогестоген-естрогенни лекарства.

Медикаментозното лечение на затлъстяването се предписва от лекар при строги медицински показания след преглед на детето и уточняване на тежестта на метаболитните и клиничните нарушения. При деца и юноши лекарството по избор за лечение на затлъстяване е метформин (одобрен за употреба от 10-годишна възраст). В момента са получени положителни данни в хода на многоцентрови рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за ефективността на лечението на затлъстяване при юноши (над 12-13 години) със сибутрамин и орлистат.

Лечение на артериална хипертония и дислипидемия

Нелекарственото лечение на артериална хипертония и дислипидемия включва:

• водене на дневник;
• обучение на болни деца и юноши;
• диета, промяна в хранителните навици;
• физически упражнения.

Трябва да се помни, че за да се подобри клиничното състояние на пациенти със затлъстяване и артериална хипертония, не е необходимо да се намалява телесното тегло до идеални стойности; достатъчно е да се намали само с 5-10% от първоначалната стойност.

Лечението с лекарства трябва да се предписва само от лекар (педиатър или ендокринолог) и да се провежда под негово наблюдение.

Има четири етапа в лечението на артериална хипертония при деца и юноши със затлъстяване.

• Етап I: загуба на тегло с 10-15% от първоначалното тегло за 3-6 месеца, като същевременно се спазват принципите на рационалното хранене и се ограничава готварската сол.
• II етап: ако няма положителен ефект от нелекарствени мерки при лечението на артериална хипертония в I етап (без увреждане на целевите органи), лабилна артериална хипертония (според 24-часово мониториране на кръвното налягане) в продължение на 6 месеца, се препоръчва фармакотерапия. При артериална хипертония в II етап (с признаци на увреждане на целевите органи), както и стабилна артериална хипертония (според 24-часово мониториране на кръвното налягане), незабавно се предписва лекарствена терапия.
• Етап III: лекарствена монотерапия - АСЕ инхибитори (еналаприл (ренитек, берлиприл)); селективни бета-блокери [небиволол (небилет) и др. При недостатъчен хипотензивен ефект - увеличете дозата на лекарството или го заменете. При недостатъчен хипотензивен ефект - комбинирана терапия.
• Етап IV: комбинирано лечение - АСЕ инхибитори и диуретици [индапамид (арифон)]; селективни бета-блокери и АСЕ инхибитори.

Антагонистите на ангиотензин II рецепторите (ирбесартан) също са обещаващи при лечението на артериална хипертония при метаболитен синдром.