Лечение на бъбречното увреждане при периатерит нодоза

Изборът на терапевтичен режим и лекарствени дози се определя от клиничните и лабораторните признаци на активност на заболяването (треска, загуба на тегло, диспротеинемия, повишена СУЕ), тежестта и скоростта на прогресия на увреждането на вътрешните органи (бъбреци, нервна система, стомашно-чревния тракт), тежестта на артериалната хипертония и наличието на активна репликация на HBV.

Лечението на полиартериит нодоза е ефективно с оптимална комбинация от глюкокортикоиди и цитостатици.

• В острия период на заболяването, преди развитието на висцерални лезии, преднизолон се предписва в доза 30-40 mg/ден. Лечението на нодуларен полиартериит с тежко увреждане на вътрешните органи трябва да започне с пулсова терапия с метилпреднизолон: 1000 mg интравенозно веднъж дневно в продължение на 3 дни. След това преднизолон се предписва перорално в доза 1 mg/kg телесно тегло дневно.
• След постигане на клиничен ефект: нормализиране на телесната температура, намаляване на миалгията, спиране на загубата на тегло, намаляване на СУЕ (средно в рамките на 4 седмици) - дозата на преднизолон се намалява постепенно (5 mg на всеки 2 седмици) до поддържаща доза от 5-10 mg/ден, която трябва да се приема в продължение на 12 месеца.
• При наличие на артериална хипертония, особено злокачествена, е необходимо да се намали началната доза преднизолон до 15-20 mg/ден и бързо да се намали.

Показания за предписване на цитостатици при полиартериит нодоза включват тежко бъбречно увреждане с персистираща артериална хипертония, генерализиран васкулит с органно увреждане, неефективност или противопоказания за предписване на глюкокортикоиди. За лечение се използват азатиоприн и циклофосфамид. Циклофосфамидът е по-ефективен при бързо прогресиращо заболяване и тежка артериална хипертония. В други случаи и двата лекарства са еквивалентни, но азатиопринът се понася по-добре и има по-малко странични ефекти. Съществува и режим, при който циклофосфамид се използва за индуциране на ремисия, а азатиоприн се предписва като поддържаща терапия.

• Азатиоприн и циклофосфамид в острия период се предписват в доза от 2-3 mg/kg телесно тегло на ден (150-200 mg) за период от 6-8 седмици, последвани от
  

  Преходът към поддържаща доза от 50-100 mg/ден, която пациентът приема поне една година.

• При тежка артериална хипертония и засилваща се бъбречна недостатъчност се прилага пулсова терапия с циклофосфамид в доза 800-1000 mg интравенозно месечно. Ако CF е по-малък от 30 ml/min, дозата на лекарството трябва да се намали с 50%.
• В тежки случаи интервалите между инжекциите се намаляват до 2-3 седмици, дозата на лекарството се намалява до 400-600 mg на процедура. В тези ситуации пулсовата терапия с циклофосфамид може да се комбинира със сеанси на плазмафереза, но ползите от такъв режим не са доказани.

Общата продължителност на имуносупресивната терапия при пациенти с полиартериит нодоза не е определена. Тъй като обострянията на заболяването са редки, се препоръчва активно лечение с глюкокортикоиди и цитостатици за не повече от 12 месеца, но във всеки конкретен случай този период трябва да се определя индивидуално.

Лечението на периартериит нодоза, свързан с HBV инфекция, понастоящем изисква употребата на антивирусни лекарства: интерферон алфа, видарабин и през последните години ламивудин. Показанията за тяхното приложение са липсата на тежка бъбречна недостатъчност (концентрация на креатинин в кръвта не повече от 3 mg/dl), сърдечна недостатъчност, необратими промени в централната нервна система, усложнен абдоминален синдром. В началото на лечението антивирусните лекарства се комбинират с глюкокортикоиди, които се предписват за кратък период за потискане на високата активност на заболяването и бързо се прекратяват без преминаване към поддържаща терапия. Антивирусната терапия трябва да се комбинира със сеанси на плазмафереза, тъй като, както се смята, повечето животозастрашаващи прояви на заболяването не могат да бъдат контролирани с монотерапия с антивирусни лекарства. Лечението с плазмафереза, за разлика от глюкокортикоидите и циклофосфамида, не повлиява репликацията на HBV и позволява да се контролира активността на заболяването без добавяне на имуносупресивни лекарства. Сеансите на плазмафереза трябва да се провеждат, докато се постигне сероконверсия.

При лечението на полиартериит нодоза, симптоматичната терапия играе важна роля, особено контролът на артериалната хипертония. Стабилизирането на артериалното налягане с помощта на антихипертензивни лекарства от различни групи (АСЕ инхибитори, бета-блокери, блокери на калциевите канали, диуретици), предписвани в различни комбинации, спомага за забавяне на прогресията на бъбречната недостатъчност, намаляване на риска от съдови инциденти (миокарден инфаркт, инсулт) и кръвоносна недостатъчност.

Бъбречно-заместителна терапия за полиартериит нодоза

Хемодиализата се използва за лечение на пациенти с полиартериит нодоза, когато развият терминална бъбречна недостатъчност. Препоръчва се имуносупресивната терапия да продължи на фона на хемодиализа още една година след развитието на ремисия на заболяването. Докладите за бъбречна трансплантация при пациенти с полиартериит нодоза са малко.