Носна киста: причини, симптоми и възможности за лечение

„Назална киста“ е събирателен термин за няколко доброкачествени състояния: най-често срещаната е киста за задържане на слуз в максиларния синус (запушване на слузния канал на жлезата с натрупване на слуз), по-рядко срещана е мукоцеле (лигавична „псевдокиста“ поради персистиращо запушване на естествения отвор с постепенно разширяване на синуса) и още по-рядко срещани са дермоидните/епидермоидните кисти при деца. В ежедневието подобни находки често се откриват случайно на зъбни рентгенови снимки или по време на компютърна томография на синусите. Повечето ретенционни кисти са асимптоматични и не изискват лечение, докато мукоцеле може да деформира стените на синусите и орбитата и да изисква операция. [1]

Симптомите, когато са налице, включват чувство за пълнота, притискаща болка в бузата/под окото, главоболие, секреция от носа или постназално затичане. При някои пациенти причината за симптомите е одонтогенен процес (например хронично възпаление на горните кътници) – това е критично, тъй като и зъбът, и синусът трябва да се лекуват едновременно. Мукоцеле може също да причини изместване на очната ябълка, двойно виждане и болка – това са признаци на усложнен ход и показания за спешен преглед от УНГ специалист. [2]

Разпространението на ретенционните кисти на максиларния синус в популационни серии варира от приблизително 1,6% до 14% (вариациите зависят от методологията и извадката). В някои проучвания честотата е по-близо до 5-7%, като десният синус е по-често засегнат; по-голямата част са случайни, асимптоматични находки. За клинициста това означава, че „киста на рентгенова снимка“ не е диагноза, изискваща хирургическа намеса. [3]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10, ретенционните кисти и мукоцеле на носа/синусите са кодирани като J34.1 „Кисти и мукоцеле на носа и носните синуси“. Този код принадлежи към блока за респираторни заболявания и обхваща кисти на всеки параназален синус. За усложнения (напр. орбитални прояви на мукоцеле) се добавят подходящи кодове за състояние/усложнение. [4]

МКБ-11 използва категорията CA0C „Киста или мукоцеле на носа или синусите“ в раздела „Заболявания на горните дихателни пътища“. Системата МКБ-11 поддържа пост-координация: може да се посочи анатомията (максиларен/фронтален/етмоиден/сфеноиден синус) и, ако е необходимо, усложнения. [5]

Таблица 1. Как се кодира „носна киста“

Клинична ситуация	МКБ-10	МКБ-11	Коментар
Ретенционна киста/мукоцеле на носа или синусите	J34.1	CA0C	Освен това можете да посочите локализация
Усложнения (орбита, кост)	+ съответен код	+ съответен код	Например, усложнения на орбитата, остеит

Епидемиология и клинично значение

Честотата на ретенционните кисти на максиларния синус в обзорните серии е приблизително 4,9-6,9%, въз основа на дигитална томография/панорамно изображение; в по-големи обзори диапазонът е по-широк - 1,6-14%. Тези кисти са най-често единични, малки (<20 mm) и остават стабилни с течение на времето. Те са по-рядко срещани при размери >20 mm, но по-големият размер е този, който по-често причинява симптоми. [6]

Мукоцелето е много по-рядка, но клинично значима патология. Това е кухина, изпълнена със слуз, покрита с епител, която се образува поради продължителна обструкция на естествения отвор на синуса; тя расте, като бавно разширява и изтънява костните стени. Най-често са засегнати фронталният и етмоидният синус, но са възможни и максиларни мукоцеле; с прогресията възникват орбитални/краниофациални усложнения. [7]

Таблица 2. Какво най-често се крие зад фразата „носна киста“

Щат	Кратко	Клиничен приоритет
Ретенционна киста на максиларния синус	Запушване на лигавичната жлеза, "мехурче"	По-често наблюдение
Мукоцеле	Хронично запушване на анастомозата, разширяване на синуса	Хирургия (ендоскопска)
Дермоид/епидермоид (деца)	Вродена киста в корена на носа	Оценка на интракраниалния тракт

Причини и рискови фактори

Ретенционна киста възниква поради запушване на отделителния канал на лигавичната жлеза (напр. след риносинузит или алергично възпаление) – секретът продължава да се произвежда, образувайки киста. Одонтогенните причини (хроничен апикален пародонтит, следоперативна ороантрална преграда/комуникация) увеличават риска от хронично възпаление на синусите и симптоми при наличие на киста. [8]

Мукоцеле се развива поради дългосрочно запушване на синусовата вентилация (полипи, анатомично стесняване, сраствания след възпаление/операция). Лигавичната кухина може постепенно да се разшири и да измести околните структури; без възстановяване на дренажа, тя може да се появи отново. [9]

Таблица 3. Етиологични „тригери“

Спусък	До какво води това?
Пост-възпалителна обструкция на жлезата	Ретенционна киста
Хронично запушване на синусовия отвор	Мукоцеле
Одонтогенни процеси (ОДП)	Симптоматично протичане, рецидиви без дентална санация

Симптоми

Повечето ретенционни кисти са асимптоматични и се откриват случайно. Когато се появят симптоми, те са неспецифични: усещане за натиск в бузата, запушване, отделяне на слуз/постназално затичане и понякога болка, която се влошава при накланяне на главата. Асоциацията със зъбобол или лекувани горни кътници предполага одонтогенен произход. [10]

Мукоцеле се проявява с персистираща, едностранна конгестия, деформация на синусите, дълбоко вкоренено главоболие, зрителни нарушения (двойно виждане, изместване на очите) и чувствителност при палпация. Това са индикации за незабавна консултация с УНГ специалист и компютърна томография. [11]

Диагностика

Първата стъпка е преглед от УНГ специалист и назална ендоскопия. При съмнение за патология на синусите се извършва нискодозова компютърна томография на параназалните синуси (метод на избор за костните стени и анатомията на синусите); добавя се магнитно-резонансна томография за фина диференциация на съдържимото и меките тъкани. Специфични стоматологични проблеми се решават с помощта на конусно-лъчева компютърна томография. [12]

Важно е да се разграничи ретенционната киста от полипа, гъбичната „топка“, одонтогенната киста и мукоцелето. Ако се подозира одонтогенен източник, е задължителен преглед от лицево-челюстен хирург (включително диагностика на ороантралната комуникация). Биопсия се налага рядко, в атипични случаи. [13]

Таблица 4. Диференциална диагноза въз основа на образни данни

Образование	Ключ за КТ/ЯМР	Тактики
Ретенционна киста	Полусферична, куполообразна издатина от стената на синуса	Често наблюдавано
Мукоцеле	Разширяване на синуса, изтъняване/ерозия на костните стени	Ендоскопска хирургия
Антрохоанен полип	"Опашка" в хоаната, полипоза	Премахване на FESS
Одонтогенна киста/ОМС	Корени на молари, дефекти на фундуса, ороантрална комуникация	Дентална санация + УНГ етап

Лечение

Бдително изчакване. Асимптоматичните ретенционни кисти обикновено не изискват интервенция. Клиничното и радиологично наблюдение (напр. последващи КТ/КВЕ сканирания след 6-12 месеца за големи кисти или такива с рискови фактори) и лечението на съпътстващ риносинуит/алергия, както е посочено, са достатъчни. Много кисти остават стабилни в продължение на години. [14]

Кога да се лекува. Показания за активно лечение: 1) персистиращи симптоми, свързани с кистата; 2) значителен размер (често ≥20 mm) или динамичен растеж; 3) комбинация с одонтогенна инфекция/ороантрална комуникация; 4) признаци на мукоцеле (деформация на стената, орбитални прояви). Решението се взема мултидисциплинарно (УНГ + зъболекар). [15]

Ендоскопска хирургия (FESS). „Златният стандарт“ за симптоматични ретенционни кисти и мукоцеле е функционалната ендоскопска синусова хирургия: разширяване на анастомозата (антростомия) с марсупиализация/отстраняване на съдържанието и възстановяване на дренажа. Този подход позволява минимално инвазивно лечение на причината за симптомите и намалява риска от рецидив. В случай на мукоцеле, интервенцията е задължителна. [16]

Одонтогенен компонент. При одонтогенен синузит кистата може да бъде „спътник“, а не причина. Дебридментът на причинния зъб, корекцията на ороантралната комуникация и едновременното или поетапно FESS (в зависимост от ситуацията) са важни. Този интердисциплинарен подход подобрява резултатите и намалява рецидивите. [17]

Алтернативни/резервни подходи. При сложна анатомия или след множество операции, комбинираните подходи са приемливи; исторически погледнато, процедурата на Колдуел-Люк е била използвана, но днес тя запазва специфично значение при атипични анатомични състояния, когато ендоскопският път е ограничен. Изборът се прави чрез консултация. [18]

Таблица 5. Тактики в зависимост от сценария

Сценарий	Какво да направите	Цел
Асимптоматична ретенционна киста	Мониториране и лечение на коморбиден ринит/ринус	Избягвайте ненужни хирургически интервенции
Симптоматична ретенционна киста	Ендоскопска антростомия ± отстраняване на киста	Вентилация и дренаж
Мукоцеле	Ендоскопска марсупиализация/дренаж	Превенция на костни/орбитални усложнения
Одонтогенен синузит + киста	Дентална санация + FESS	Премахнете източника на инфекция

Усложнения и прогноза

Основната „опасност“ от ретенционна киста е свръхдиагностицирането и прекомерното лечение. Асимптоматичните случаи рядко развиват усложнения; при правилно наблюдение прогнозата е отлична. Пациентите със симптоми обикновено се връщат към нормална активност бързо след ендоскопско възстановяване на дренажа. [19]

Продължителното мукоцеле може да доведе до синусов остеит, орбитални симптоми и, по-рядко, вътречерепни усложнения; навременната ендоскопска хирургия предотвратява прогресията. Прогнозата след пълна марсупиализация е благоприятна, но е необходимо наблюдение. [20]

Често задавани въпроси (ЧЗВ)

Трябва ли всяка синусова киста да се оперира?
Не. Повечето ретенционни кисти се наблюдават. Хирургичното вмешателство се извършва, ако са симптоматични, нарастващи, големи, имат одонтогенен източник или са мукоцеле. [21]

Може ли да се лекува с медикаменти?
Медикаментите не „разтварят“ кистата, но помагат при свързани с нея възпаления или алергии. Решението за извършване на операция зависи от симптомите и анатомията на устието. (Клинични практически насоки за риносинуит.)

Опасно ли е мукоцелето?
Да, това е „активна“ патология с риск от костна деформация и орбитални усложнения; изисква ендоскопска интервенция. [22]

Каква е връзката между зъбите и синусовите кисти?
Одонтогенният синузит е честа причина за персистиращи симптоми, свързани с промени в максиларния синус; лечението включва саниране на засегнатия зъб и възстановяване на синусовия дренаж. [23]