Как да се предотврати исхемичен инсулт?

Скрининг

За профилактика на исхемичен инсулт, скринингът на рискови фактори и патологични състояния, водещи до развитие на остра фокална исхемия и церебрален инфаркт, е от практическо значение.

Като се има предвид тясната връзка на обструктивни заболявания на brachiocephalic артерии с исхемичен инсулт и екстензивно развитие на хирургични методи за профилактика на мозъчен кръвоток, обещаващи посока - използването на диагностични техники ултразвук за скрининг на brachiocephalic артериални лезии, последвано от набор от превантивни мерки, включително хирургични методи. Обикновено, скрининг на обструктивни заболявания на brachiocephalic артерии се извършва от лица над 40 години 1-2 пъти годишно. Скрининг за сърдечно-съдови заболявания, като например предсърдно мъждене, също така е призната като важна задача на превенция на исхемичен инсулт.

Първична профилактика на исхемичен мозъчен инсулт

Основната цел на системата за предотвратяване на инсулт е да се намали общата заболеваемост и да се намали честотата на смъртните случаи. Мерките, насочени към първичната превенция на инсулт, се основават на социалната стратегия за превенция на мозъчно-съдови заболявания на държавно ниво (масова стратегия) и медицинска профилактика (стратегия за висок риск).

Маса стратегия е да се постигне положителна промяна за всеки човек в общата популация като действа върху променливите рискови фактори. Високо стратегия риск осигурява за ранно откриване на пациенти с висок риск от развитие на инсулт (например, хипертония или хемодинамично значима стеноза на вътрешната каротидна артерия), последвано от профилактично средство и (ако е необходимо) съдова хирургия, което позволява да се намали честотата на инсулт с 50%. Предотвратяването на инсулт трябва да бъде индивидуално и да включва мерки, различни от наркотици, насочено медицинско или ангиохирурско лечение.

Усилията за подобряване на нацията се определят от четири основни стратегии: разработване на национални политики, укрепване на организационните и човешките ресурси, разпространение на информация и обучение на лекари от първичната помощ.

Масовата (популационна) стратегия има за цел да информира населението за модифицираните рискови фактори, свързани с начина на живот, и възможността за тяхното коригиране. Структурата на превантивните мерки включва информиране на населението за рисковите фактори чрез средствата за масова информация и издаване на специални брошури и плакати, както и медицински преглед на населението в съответствие с алгоритъма за първична превенция. Според този алгоритъм, според резултатите от изследването и консултациите с тесните специалисти, пациентите се насочват към различни диспансери:

• група А - практически здрава (многократно изследване за 2-3 години);
• група В - лица с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, но без клинични прояви на неврологични заболявания и пациенти, които са имали каротиден шум при аускулацията на шийните съдове;
• група В - пациенти с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и клинични прояви на неврологични заболявания.

По този начин, според резултатите от проучването, е идентифициран контингент от пациенти, които са най-податливи на развитие на мозъчно-съдови заболявания, група с висок риск, групи B и B.

Пациентите в рискови групи (В и С) с рискови фактори, свързани с начина на живот, трябва да получат препоръки, насочени към поддържане на здравословен начин на живот: отказване от тютюнопушене, намаляване на консумацията на алкохол. Здравето на приема на храна и диета, физическа активност, поддържане индекс на телесна маса от по-малко от 25 кг / м ² или намаляване на телесно тегло от 5-10% от оригинала.

Нормализирането на кръвното налягане може да намали риска от инсулт с 40%, целевото ниво на натиск трябва да бъде под 140/90 mm Hg, с особено важно ниво на диастолично налягане.

Когато диабетът е важен за поддържане на оптималната концентрация на глюкоза в кръвта.

Пациентите с предсърдно мъждене са предписвани антикоагуланти (обикновено варфарин) или антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина).

При стеноза на каротидните артерии с повече от 60%, включително асимптоматични, обмислете възможността за ентертеректомия, като вземете предвид възрастта на пациентите и риска от постоперативни усложнения. През последните години се използва ангиопластика на съдовете (стент).

Трябва да се отбележи колко е важно да се откажат или значително да се намали броят на пушените цигари, тъй като рискът от инсулт е 1-6 пъти по-висок при пушачите, отколкото при непушачите. През първата година след отказването от тютюнопушене рискът от исхемичен инсулт намалява с 50%, а след 2-5 години той се връща към нивото на риска при непушачите.

Защитният ефект на упражнение частично свързан с понижен телесно тегло и кръвното налягане, както и неговата роля за намаляване на съдържанието на фибриноген и увеличаване фибринолитична активност на тъканен плазминогенен активатор на плазмената концентрация на липопротеин висока плътност толерантност на глюкоза.

Всички пациенти трябва да бъдат посъветвани да намалят консумацията на сол, да увеличат консумацията на плодове и зеленчуци и най-малко 2 пъти седмично да ядат риба. При хората, които ядат мастни риби и сьомга 2-4 пъти седмично, рискът от удар е намален с 48% в сравнение с тези, които включват риба в диетата си само веднъж седмично.

През последните 5 години стартира няколко програми, насочени към първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания: програма за борба с хипертонията, Countrywide Интегрирана незаразните болести интервенция (СИНДИ), програма за клинично изследване на населението в трудоспособна възраст с пускането на високо-рискови групи и превенция. Въвеждането на първичната превенция може да предотврати най-малко 150 случая на инсулт на 100 000 население за 3-5 години.

Вторична профилактика на исхемичен инсулт

Сега е установено, че пациентите, преживели инсулт, вероятността от повторен мозъчносъдова достига 30%, което е 9 пъти по-голяма, отколкото в общата популация. Показано е, че общият риск от повтарящи мозъчно-съдови инциденти по време на първите 2 години, след като получи инсулт е 4-14%, а през първия месец на повтарящ се исхемичен мозъчен инсулт се среща в 2-3% от оцелелите, през първата година - на 10-16%, а след това - около 5% на година. Повтарящи инсулт честота през първата година е различна за различни клинични варианти на мозъчен инфаркт: общата инфаркта в сънната е 6%, а lacunary - 9%, в частичен инфаркта в сънната - 17%, в инфаркт в вертебробазиларната басейн - 20% , По същия начин, лицата, които са претърпели преходни исхемични атаки, също са изложени на риск. През първата година след тяхното абсолютен риск от инсулт е около 12% за изследвания на населението и 7% - в болница поредицата, относителният риск е 12 пъти по-висока в сравнение с пациенти, на същата възраст и пол без преходна исхемична атака.

Показано е, че индивидуализираната вторична профилактика на инсулт намалява риска от повторно нарушение на церебралната циркулация с 28-30%. Като цяло икономическите разходи за профилактика на инсулт са много по-малко от разходите, необходими за лечението и медицинската и социалната рехабилитация на пациентите с инсулт, както и тяхната пенсия за инвалидност. Тези данни показват колко важно е да се разработи адекватна система, която да предотвратява многократни нарушения на церебралното кръвообращение.

Данните от различни международни изследвания и систематични прегледи показват, като правило, ефективността на една от областите на вторична профилактика на инсулт, а най-големите резултати могат да бъдат постигнати с помощта на набор от превантивни мерки. Цялостна програма за вторична профилактика на инсулт се основава на принципите на доказателствената медицина и подход politerapevticheskom. Той включва четири области: хипотензивни (диуретици, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), антитромботични (антитромбоцитни средства, антикоагуланти непреки), понижаващо липидите терапия (статини), както и хирургично лечение на стенози на каротидните артерии (каротидна endaterektomiya).

По този начин досега са идентифицирани следните подходи за вторична профилактика на инсулт:

• индивидуален избор на програма за превантивни мерки в зависимост от рисковите фактори, вид и клиничен вариант на предавания инсулт, съпътстващи заболявания;
• комбинация от различни терапевтични ефекти;
• продължителността и продължителността на превантивното лечение.

Целта на вторична профилактика на мозъчен инсулт, въз основа на индивидуален подход на терапевтични интервенции, - за да се намали рискът от повтарящи инсулт и други церебрално съдово заболяване, увеличаване на продължителността на живот на пациентите (например, инфаркт на миокарда, периферна съдова тромбоза, белодробна емболия, и др.). Прави адекватни критерии за оценка на ефективността на терапевтични интервенции да се обмисли намаляване на заболеваемостта повтарящ инсулт и увеличаване на продължителността на живота.

Критериите, които определят избора на стратегии за вторична профилактика на церебралния инсулт, са както следва:

• рискови фактори за инсулт;
• патогенетичен тип удар, както настоящ, така и предишен;
• резултати от инструментално и лабораторно изследване, включително оценка на състоянието на главните артерии на главата и интрацеребралните съдове, сърдечно-съдовата система, реологичните свойства на кръвта и хемостазата;
• съпътстващи заболявания и тяхната терапия;
• безопасност, индивидуална поносимост и противопоказания за употребата на определено лекарство.

Индивидуалната вторична профилактика на инсулт трябва да започне в болница от 2-ри до 3-ти ден на заболяването. Ако вторична профилактика не се препоръчва в болницата или пациентът се третира като у дома си, изборът на терапия носи невролог в клиниката на базата на по-нататъшно разследване (ако има не по-рано е бил), включително ЕКГ, ако е необходимо, Холтер мониториране (за премахване на преходни аритмии и откриване на предсърдно аритмия) и ултразвукови методи (за определяне на степента на стеноза на церебрални артерии) и кръвните липиди изследвания (за определяне на giperlipid emii). Наблюдение на пациента след избора на терапия се извършва в амбулаторни общопрактикуващ лекар с честота от 1 на всеки 3 месеца през първата година, а в бъдеще - на всеки шест месеца. По време на посещенията за оценка на състоянието на пациента и анализира всичко, което се е случило, тъй като последното посещение (съдови заболявания, хоспитализация, нежелани лекарствени реакции).

Антихипертензивна терапия

Високо кръвно налягане - основен рисков фактор за мозъчен инсулт. Мета-анализът на четири рандомизирани клинични проучвания, които изследват ефективността на диуретици и бета-блокер атенолол с хипертония при пациенти с мозъчен удар, независимо от нивото на кръвното налягане, показват не-значително намаляване на честотата на повторните мозъчно-съдови инциденти с 19%, който се предоставя само тенденция към рядък развитие на рецидивиращ ход на фона на понижаване на кръвното налягане.

Доказано е, че от най-ефективната на всички антихипертензивни лекарства предотвратяване на повтарящи цереброваскуларна АСЕ инхибитор периндоприл и angiotezina II рецепторен блокер епросартан.

Говорейки за антихипертензивно лечение като вторична профилактика инсулт, трябва да се помни, че това е не само за намаляване на кръвното налягане до желаното ниво при хипертензивни пациенти, но също терапия предотвратява по-нататъшното ремоделиране и хипертрофия на стената на съда, прогресията на атеросклеротичните увреждания в при пациенти с нормално кръвно налягане.

препоръки

• Лекарства избор за вторична профилактика на рецидив на мозъчното кръвообращение следва да се считат хипотензивни лекарства от групата на ангиотензин конвертиращ ензим инхибитори и блокери на ренин-ангиотензин-рецептори (клас I).
• Ангиотензин конвертиращия ензим и ангиотензин рецепторни блокери намаляват честотата на повтарящи цереброваскуларно разстройство не само пациенти с хипертония, но също така и във връзка с нормотензивни допълнително angioproteguoe и органо антиатерогенните свойства на тези лекарства (степен I).
• Въпреки липсата на убедителни доказателства, при пациенти, които са изложени на риск от хемодинамиката удар в резултат на тежка оклузивна или стенотична каротидна артерия или артерии вертебробазиларната басейн, не трябва да бъде прекалено ниско кръвно налягане (ниво II доказателства).
• Drug без ефект на хипертония трябва да включва спиране на тютюнопушенето, ограничаване на приема на сол, да се намали излишък телесно тегло, за оптимизиране на нивото на физическа активност, ограничаване на консумацията на алкохол, намаляване действието на хроничен стрес, който сам по себе си може да доведе до високо кръвно налягане (клас II) ,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Антитромботическая терапия

Антитромботичната терапия включва назначаването на антиагрегантни и антикоагулантни лекарства.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Антиагрегантна терапия

Важна роля в патогенезата на остра цереброваскуларна оттеглено атеротромбоза и промени в реологичните свойства на кръвта, включително повишаване на агрегирането на тромбоцитите и червените кръвни клетки. Повишена активност на агрегирането на тромбоцитите и масивна образуването на тромбоксан ₂, разкрита от атеротромбоза основните съдове на главата, може да се счита подходящи хемостатични активиране маркери характеристика за образуването на тромби, както и за атерогенезата. Остатъчното период увеличава намаляване инсулт athrombogenic резерв съдовия ендотел (т.е., мозъчно-съдов инцидент), упражнява значително влияние върху хемостатично потенциал на кръвно-мозъчната и съдовата система, което може да влоши изчерпването потенциал athrombogenic съдовата система, като по този начин допринася за развитието на атеротромбоза.

Систематичен преглед на изследвания на антиагреганти даде ясни доказателства за ползата от антитромботична терапия: дълги приемане антитромбоцитни лекарства, намалява риска от сърдечно-съдови сериозни епизоди (например, инфаркт на миокарда, удар, съдова смърт) с 25%. Изследвания оценяващи антитромботична терапия при пациенти с анамнеза белязана от инсулт или преходна исхемична атака, са показали, че тази терапия намалява 3-годишен риск от сериозни сърдечно-съдови епизоди 22-18%, което е еквивалентно на предотвратяването на 40 случаи на сериозни сърдечно-съдови епизоди на 1000 пациенти, лекувани ( т.е., че е необходимо за лечение на антитромбоцитни лекарства, 25 души от високорискови групи в продължение на 3 години, за да се предотврати един съдови епизоди).

Предимствата на антитромботичната терапия са доказани в различни мултицентрови проучвания. Мета-анализ на данни от рандомизирани проучвания, които изследват ефективността на различните антитромбоцитни средства и техните комбинации, предотвратяващи развитието на повтарящи се мозъчни кръвотечения, показват, че те имат приблизително същия превантивен ефект. Спектърът на действие на антитромбоцитни лекарства с доста широк, което позволява всеки пациент да избере оптимален терапевтичен агент, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на централната и мозъчна хемодинамика, съдова реактивност, състоянието на съдовата стена. При избора на пациентите трябва да се вземат предвид рискови фактори за инсулт повтарящ се при всеки отделен пациент (наличие на хипертония, диабет, сърдечни заболявания и т.н.), както и резултатите от проучването с допълнителни методи. Тъй като ефектът от антитромботични лекарства, използвани, не се различават съществено, въз основа на избора на лекарството трябва да се основава на неговата безопасност, няма странични ефекти, а също така разполага с хемостаза в конкретен пациент.

Към днешна дата, за предотвратяване на повтарящи се заболявания на церебралната циркулация, ефективността на ацетилсалициловата киселина, дипиридамол и клопидогрел е била най-проучена.

• Ацетилсалициловата киселина е най-широко използваното лекарство сред анти-агрегатите. Основният механизъм на действие на ацетилсалицилова киселина - инактивация на ензима циклооксигеназа, в резултат на нарушена синтеза на простагландини, простациклини и необратимо увреждане настъпва образуването на тромбоксан ₂ в тромбоцитите. Лекарството се прилага в доза от 75-100 мг / ден (1 мг / кг), произведени със специална ентерично покритие или като комбиниран препарат с противокиселинен компонент.
• Дипиридамолът, който принадлежи към пиримидинови производни и който има главно антитромботично и съдово действие, е второто лекарство, използвано за вторична превенция на инсулт. Дипиридамол - конкурентен инхибитор на аденозин и adenylic фосфодиестераза, което увеличава съдържанието на сАМР в аденозин и тромбоцити и съдови гладкомускулни клетки, като предотвратява инактивирането му. Дипиридамолът се предписва в доза от 75-225 mg / ден.
• Клопидогрел (plavike) - селективен неконкурентен антагонист на тромбоцитите ADP рецептор, имащ антитромботичен ефект поради необратимо инхибиране на директно свързване на ADP към неговите рецептори и да се предотврати последващо активиране на комплекс GP ПЬ / Ша.

препоръки

• За да се предотврати повторната поява на церебрална циркулация, трябва да се използва адекватна антитромбоцитна терапия (ниво на доказателства: I).
• Ацетилсалициловата киселина в доза от 100 mg ефективно намалява риска от повторни мозъчни инсулти (ниво на доказателства I). Честотата на гастроинтестинално кървене по време на терапия с ацетилсалицилова киселина зависи от дозата, като ниските дози на лекарството са безопасни (ниво на доказателства I).
• Дипиридамолът в доза от 75-225 mg дневно заедно с ацетилсалициловата киселина е ефективен срещу вторичната профилактика на исхемични нарушения (ниво на доказателства I). Той може да бъде лекарство по избор при пациенти с непоносимост към ацетилсалициловата киселина (ниво на доказателства II).
• Комбинацията на ацетилсалицилова киселина (50 мг) и дипиридамол забавено освобождаване (150 мг) е по-ефективен от аспирин приемане предотвратява само повторно мозъчно-съдов инцидент (степен I). Тази комбинация може да се препоръча като терапия по избор (ниво на доказателства I).
• Клопидогрел (Plavike) при доза от 75 мг / ден е значително по-ефективен от аспирин в предотвратяването на съдови заболявания (клас I). Той може да се прилага като първото лекарство на избор за пациенти с непоносимост на аспирин и дипиридамол (степен IV), както и пациенти с висок риск (при исхемична болест на сърцето и / или атеротромботични увреждане на периферните артерии, диабет) (ниво LE II).
• Комбинацията от ацетилсалицилова киселина (50 mg) и клопидогрел (75 mg) е по-ефективна от монотерапията с тези лекарства, предотвратява втори инсулт. Обаче рискът от животозастрашаващи кръвоизливи е два пъти по-висок от този при монотерапия с клопидогрел или ацетилсалицилова киселина (ниво на доказателства I).
• Пациентите, които нямат сърдечни емболия източници и са подложени на повтарящи обида срещу лечение с ацетилсалицилова киселина, рецепция антикоагуланти (варфарин), не на печалба (клас I).

[14], [15], [16], [17], [18],

Антикоагулантна терапия

Причината за всеки шести исхемичен инсулт е тромбоемболизъм от кухините на сърцето. Предсърдното мъждене е основната причина за тромбоемболични инсулти, рискът от повторение на мозъчната циркулация е 12% годишно. За дългосрочна вторична профилактика след преходна исхемична атака и исхемичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене се използват антитромботични лекарства. В този случай, избор на лекарството става индиректен антикоагулант варфарин, са ефективни при предотвратяване на първичен съдови инциденти при пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения. Няколко големи рандомизирани клинични проучвания са проведени определения тактика на антитромботична терапия при пациенти с предсърдно мъждене, които са претърпели исхемичен инсулт, и доказват превъзходството на антикоагуланти преди ацетилсалицилова киселина.

препоръки

• Варфарин е ефективно лекарство за профилактика на рецидивиращи нарушения на церебралната циркулация при пациенти с не-клапна атриална фибрилация (ниво на доказателства I).
• Целевите стойности на международните нормализирани взаимоотношения, осигуряващи надеждна превенция на исхемичните прояви, съответстват на 2.0-3.0 (ниво на доказателства I). Високи проценти на смъртност и сериозно кървене са наблюдавани при пациенти с прекомерна хипокоагулация (международно нормализирано съотношение> 3.0) (ниво на доказателства I).
• Понастоящем няма убедителни доказателства за ефективността на варфарин за профилактика на некардиогенни исхемични инсулти (ниво на доказателства I).

[19], [20], [21], [22],

Липидна понижаваща терапия

Високият холестерол в кръвта е значим рисков фактор за развитието на атеросклероза и нейните исхемични усложнения. Понижаващите липидите лекарства се доказаха в сърдечната практика като средство за първична и вторична профилактика на миокарден инфаркт. Въпреки това, ролята на статините в превенцията на инсулт не е толкова недвусмислена. За разлика от остри коронарни епизоди, където основната причина за инфаркт на миокарда е коронарна атеросклероза, атеросклероза на големите артерии причинява удар по-малко от половината от времето. Освен това няма ясно съотношение между честотата на инсулт и нивото на холестерола в кръвта.

Въпреки това, в редица от рандомизирани клинични проучвания за първична и вторична профилактика на коронарна болест на сърцето е показано, че лечението с липидо-понижаващи лекарства, а именно статини намалява честотата не само коронарни случаи, но и мозъчен инсулт. Анализ на 4-големите проучвания, изследващи колко ефективни понижаващо липидите терапия за вторична профилактика на коронарна болест на сърцето, е показано, че общият процент удар намалява под влияние на статин терапия. Така че, в проучването 4S при пациенти, лекувани със симвастатин 40 мг средно около 4-5 години, 70 инсулти наблюдавани в плацебо групата - 98. В този случай, съдържанието на холестерол LDL намалява с 36%.

Правастатин в доза от 40 mg / ден показа своята ефективност в рандомизирано клинично изпитване на PROSPER (Проспективно проучване на правастатин при възрастни в риск). Лекарството намалява значително риска от коронарна смърт и инфаркт на миокарда, 31% намален риск от повтарящи мозъчно-съдови събития, въпреки че честотата на фатален инсулт не се е променило. Правастатин ефективно предотвратяване цереброваскуларни нарушения при пациенти, по-възрастни от 60 години без хипертония и диабет, с фракция на изтласкване на по-голяма от 40% и при пациенти с остър инсулт в историята.

Трябва да се отбележи, че всички данни, на които се основава използването на статини за предотвратяване на церебрални инсулти, се базират на проучвания, чиято основна цел е да се открие намаляване на честотата на коронарните епизоди. В същото време, като правило, те анализираха как терапията с статини влияе върху общата честота на инсулт, без да се вземат предвид анамнезичните данни за това дали инсултът е първичен или повтарящ се.

препоръки

• Пациентите след страдащи преходна исхемична атака и исхемичен инсулт в присъствието на заболяване на коронарната артерия, периферни артериални лезии атеротромботични, диабет трябва да получават лечение, включително промени в начина на живот, диета и медицинско лечение (ниво II доказателства).
• Препоръчително е да се поддържа целевото съдържание на холестерол с ниска плътност на липопротеините при исхемична болест на сърцето или атеротромботични лезии на артериите на долните крайници под 100 mg / dL; при много рискови индивиди с множество рискови фактори - под 70 mg / dl (ниво на доказателства: I).
• Лечението с статин може да се започне през първите 6 месеца след инсулт (ниво на доказателства: II).
• Понастоящем няма убедителни доказателства за необходимостта от употреба на статини в острия период на мозъчен инсулт (ниво на доказателства I).
• Употребата на статини при пациенти, които са претърпели хеморагичен удар, изисква специални грижи. Решението на въпрос за такова лечение приема, като се вземат предвид всички рискови фактори и съпътстващи заболявания (ниво на доказване II).

Каротидна ендартеректомия

През последните години, ние получихме убедителни доказателства за ползата от хирургично лечение - каротидна ендартеректомия сравнение с консервативно лечение при пациенти с хемодинамично значително стесняване на каротидните артерии (повече от 70% от лумена на съда). В рандомизирани клинични проучвания е показано, че рискът от развитие на церебрален инсулт при хирургични интервенции се намалява от 26% на 9% през втората година и от 16,8% до 2,8% през третата година. Наблюдавано е намаляване на десетгодишната смъртност от сърдечно-съдови заболявания с 19% сред пациентите, подложени на каротидна ендартеректомия. Тази операция се препоръчва в болници, където рискът от пер-оперативни усложнения е по-малък от 6%.

препоръки

• Каротидната ендартеректомия е показан при пациенти със стеноза на каротидната артерия, придружен от симптоми на повече от 70% в центровете на периоперативни усложнения с показатели (всички инсулти и смърт) по-малко от 6% (клас I).
• Каротидната ендартеректомия може да се покаже при пациенти със стеноза на каротидната артерия, придружена със симптоматология, 50-69%. В тези случаи каротидната ендартеректомия е най-ефективна при мъже, които са претърпели полукълбо инсулт (ниво на доказателства III).
• Каротидната ендартеректомия не се препоръчва при пациенти с каротидна стеноза по-малко от 50% (ниво на доказателства I).
• Преди, по време и след операцията на каротидната ендартеректомия пациентите трябва да бъдат предписвани антитромбоцитна терапия (ниво на доказателства: II).
• Пациентите с противопоказания за каротидна ендартеректомия или със стеноза, локализирана на хирургично недостъпно място, могат да извършват каротидна ангиопластика (ниво на доказателства IV).
• Наличието на атеротромботична плака с неравномерна (емболинерна) повърхност повишава риска от развитие на исхемичен инсулт с 3,1 пъти.
• Пациентите с рестеноза след каротидна ендартеректомия могат да претърпят каротидна ангиопластика или стент (ниво на доказателства IV).

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]