Измръзване: първа помощ

Измръзването е увреждане на тъканите, причинено от замръзване. Първоначалните прояви могат да бъдат измамно доброкачествени. Кожата може да е бяла или с мехури, изтръпнала, а затоплянето причинява силна болка. Измръзването може да прогресира до гангрена. Лечението включва постепенно затопляне в топла (40-42°C) вода и локално приложение. Възможна е самоампутация на силно увредени области. Понякога е необходима хирургична ампутация, но решението, често базирано на образни изследвания, обикновено се отлага с няколко месеца след нараняването.

Измръзването обикновено се развива при изключително ниски температури, особено на голяма надморска височина. Най-често се засягат дисталните части на крайниците и откритите участъци от кожата.

Ледени кристали се образуват в клетките и междуклетъчните пространства, като по същество замразяват тъканта и причиняват клетъчна смърт. Съседните, незамразени области на тялото са изложени на риск, тъй като могат да станат исхемични поради локална вазоконстрикция и тромбоза. По време на реперфузия, когато тъканта се затопля, се освобождават възпалителни цитокини (напр. тромбоксани, простагландини), което допълнително увеличава увреждането на тъканите.

Симптоми на измръзване

Увредената област е студена, твърда, бяла и изтръпнала, като при затопляне става петнисто-червена, подута и болезнена. Мехурите се образуват в рамките на 4 до 6 часа, но пълният обхват на нараняването може да отнеме няколко дни, за да стане видим. Мехурите, пълни с бистра плазма, показват повърхностно нараняване; проксимално разположените мехури, пълни с кръв, показват дълбоко нараняване и вероятна загуба на тъкан. Повърхностните лезии заздравяват без остатъчна загуба на тъкан. Дълбокото измръзване причинява суха гангрена, с твърда черна струпея върху здрава тъкан; влажната гангрена, със сива, подута, мека повърхност, е по-рядко срещана. Влажната гангрена може да се инфектира, което е необичайно за сухата гангрена. Дълбочината на тъканната некроза зависи от продължителността и дълбочината на замръзване. Възможна е автоампутация на силно увредена тъкан. Всички степени на измръзване могат да доведат до симптоми на невропатия в късния период: чувствителност към студ, изпотяване, нарушен растеж на ноктите и изтръпване [симптоми, наподобяващи тези при синдрома на сложна регионална болка (вижте съответния раздел), въпреки че не е доказана връзка между тези две патологични състояния].

Първа помощ при измръзване

На терен, измръзналите крайници трябва да се затоплят бързо чрез пълно потапяне на наранените области в топла (поносима на допир) вода (<40,5 °C). Поради изтръпване, затоплянето с неконтролиран сух източник на топлина (напр. огън, нагревателна подложка) може да причини изгаряния. Триенето също може да увреди тъканта и трябва да се избягва. Колкото по-дълго зоната остава замръзнала, толкова по-големи са евентуалните щети. Размразяването на краката обаче не е препоръчително, ако пациентът трябва да извърви известно разстояние, преди да получи помощ, тъй като размразените тъкани са особено чувствителни към нараняване по време на ходене и ще претърпят по-малко щети, ако бъдат замразени, отколкото ако бъдат размразени. Ако размразяването е неизбежно, замръзналата зона се почиства внимателно, подсушава и защитава със стерилен компрес; на пациентите се дават аналгетици и останалата част от тялото се затопля, ако е възможно.

В болницата крайниците се затоплят бързо в големи контейнери с циркулираща вода при температура <40,5°C в продължение на 15 до 30 минути. Размразяването често се спира малко по-рано от необходимото, тъй като болката може да бъде силна. Могат да се използват парентерални аналгетици, включително опиоиди. Пациентите се насърчават да извършват леки движения на засегнатия крайник по време на затоплянето. Големите, прозрачни мехури се оставят на мира. Хеморагичните мехури също се оставят непокътнати, за да се избегне вторично изсушаване на дълбоките слоеве на кожата. Спуканите мехури се дезинфекцират.

Противовъзпалителните мерки могат да бъдат ефективни (напр. локално алое на всеки 6 часа, ибупрофен 400 mg перорално на всеки 8 часа). Засегнатите области се оставят отворени за топъл въздух, а крайниците се повдигат, за да се намали отока. Антикоагулантите, нискомолекулните декстрани и интраартериалните вазодилататори (напр. резерпин, галазолин) не са клинично доказано полезни. Феноксибензамин (10-60 mg перорално веднъж дневно), алфа-блокер с дълго действие, теоретично може да намали вазоспазма и да подобри кръвния поток.

Превенцията на инфекцията е от голямо значение. При влажна гангрена се предписват широкоспектърни антибиотици. Ако няма данни за ваксинация, се прилага тетаничен токсоид.

Адекватното хранене е важно за поддържане на метаболитното производство на топлина.

Образните изследвания (като ядрено сканиране, ЯМР, микровълнова термография, лазерна доплерова флоуметрия, ангиография) могат да помогнат за оценката на кръвния поток и жизнеспособността на тъканите и по този начин да насочат лечението. ЯМР и особено магнитно-резонансната ангиография (ЯМР) могат да определят демаркационната зона, преди тя да се е развила клинично, което позволява по-ранно окончателно хирургично отстраняване или ампутация. Не е ясно обаче дали ранната операция подобрява дългосрочния резултат. Операцията обикновено се отлага възможно най-дълго, тъй като жизнеспособната тъкан често се оголва, след като черната есхара отпадне. „Замръзнал през януари, оперирай през юли“, гласи старата поговорка. Пациентите с тежко измръзване трябва да бъдат предупредени, че може да отнеме няколко седмици, за да се развие демаркацията и да се определи напълно степента на некротичната тъкан.

Вихровите вани при 37°C 3 пъти дневно с нежно подсушаване, почивка и време са най-доброто дългосрочно лечение. Няма абсолютно ефективни лечения за късните ефекти от измръзване (като изтръпване, чувствителност към студ), въпреки че химическата или хирургичната симпатектомия може да бъде ефективна за късните симптоми на невропатия.