Хистология на бенка

Хистологията на бенки е лабораторно изследване на отстранен кожен участък под микроскоп, което позволява прецизно определяне на естеството на лезията и изключване на меланом. За пациента това е най-надеждният начин да се отговори на ключовия въпрос: доброкачествен ли е невусът и дали е необходимо по-нататъшно лечение. Решенията относно наблюдението, по-нататъшното изрязване и обхвата на онкологичната процедура се основават на хистологичния доклад. [1]

През последните години определението за бенки стана по-точно: в петото издание на класификацията на кожните тумори на Световната здравна организация е изяснена терминологията на меланоцитните тумори и са идентифицирани категории със среден риск, като например меланоцитоми. Това спомогна за стандартизиране на езика между лекари и патолози и за избягване на свръхдиагностика. [2]

Стандартизацията на докладването на меланома е особено важна. Колежът на американските патолози публикува актуализирани протоколи, изброяващи задължителните параметри за докладване: дебелина по Breslow, улцерация, митотична активност, микросателитни огнища, състояние на маргиналните области и други фактори, които влияят върху стадирането и лечението. [3]

Когато хистологията е задължителна

Хистологията е показана при всяко отстраняване на пигментирана лезия, ако има и най-малкото клинично съмнение за меланом: асиметрия, назъбени ръбове, променливо оцветяване, бързи промени, кървене, сърбеж или болка. Дори при на пръв поглед безобидни невуси, решението за отстраняването и изследването им е по-обширно, ако има фамилна анамнеза за меланом, много светла кожа или множество атипични невуси. [4]

При съмнение за меланом се препоръчва пълно изрязване на подозрителната лезия с тесен ръб от здрава кожа около периметъра ѝ. Пълното изрязване осигурява най-точното измерване на дебелината и оценка на всички критични характеристики. В сложни анатомични области инцизионната биопсия е приемлива, но тя трябва да бъде пълна, а не повърхностна. [5]

Често срещана грешка е повърхностното „бръснене“ на тумора, когато има ясно съмнение за меланом. Такава биопсия може да пресече долния ръб на тумора, което пречи на лекаря да измери точно дебелината и впоследствие да наложи заключението да бъде „поне толкова дебел“. Това усложнява стадирането и хирургичното планиране. [6]

Таблица 1. Кога да изпратите бенка за хистология

Клинична ситуация	Защо е важно?	Бележка за биопсия
Правило на асиметрията, граници, цветова вариабилност, диаметър по-голям от 6 мм, еволюция на характеристиките	Висок риск от меланом	Пълното изрязване е за предпочитане
Бърз растеж, кървене, образуване на корички, язви	Признаци на злокачествено заболяване	Не правете повърхностно бръснене
Нова пигментация при възрастен	Риск от пропускане на ранен меланом	Акциз с тесни граници на безопасност
Фамилна анамнеза за меланом, множество атипични невуси	По-висок общ риск	Нисък праг за биопсия

Как се извършва хистологичното изследване?

След отстраняването, пробата се поставя незабавно в неутрален формалин, маркира се и се ориентира. По време на ексцизиите хирургът често поставя маркерни конци, за да помогне на патолога да определи точните граници. В лабораторията пробата се оцветява, за да се оценят точно границите на резекция, след което се правят серия от срези и се оцветяват с хематоксилин и еозин. Този алгоритъм минимизира риска от пропускане на тясна положителна граница. [7]

Микроскопското изследване започва с основна морфология. Когато е необходимо, се използват специализирани методи: имунохистохимия с меланоцитни маркери и дигитална микроскопия. Благодарение на стандартизираните протоколи за докладване, всеки доклад сега систематично идентифицира ключови критерии, влияещи върху стадирането и прогнозата. [8]

Ако се установи, че лезията е меланом, патологът определя дебелината по Breslow, наличието на улцерация, митотичната активност, степента на регресия, микросателитните огнища, съдовата и нервната инвазия и яснотата на границите. Тези параметри ще формират основата на онкологичната стратегия. [9]

Таблица 2. Етапи от пътя на пробата от операционната зала до заключението

Етап	Какво прави екипът?	Защо е необходимо това?
Фиксиране и маркиране	Поставяне във формалин, ориентация, маркировки	Поддържайте структурата, разбирайте разположението на ръбовете
Макроскопия	Описание на размерите, разстоянията до ръбовете, рязането	Изберете области за рязане, не пропускайте ръба
Основна микроскопия	Срези, оцветени с хематоксилин и еозин	Основна морфология, вид и рискови характеристики
Имунохистохимия и дигитални методи	Маркиращ панел, дигитален анализ, ако е необходимо	Изяснете естеството на огнището и състоянието на краищата

Какво точно вижда патологът в бенката?

При доброкачествените меланоцитни невуси, меланоцитните клетки образуват „гнезда“. В зависимост от местоположението им, невусите се класифицират като гранични, смесени и интрадермални. Интрадермалните невуси често са изпъкнали и с телесен цвят, могат да съдържат области на невронизация и рядко имитират злокачествено заболяване. Специалните форми включват син невус, невус на Ота и вродени невуси. [10]

Така наречените диспластични невуси показват архитектурна дезорганизация и лека до тежка цитологична атипия. Диагнозата и степенуването на атипията са обект на умерена вариабилност между наблюдателите, така че съвременната практика разчита на по-стандартизирани схеми, като например ревизирания MPATH-Dx, който свързва морфологията с решенията за управление. [11]

Петото издание на класификацията на Световната здравна организация идентифицира група тумори със среден риск или меланоцитоми, като например дълбокопроникващ меланоцитом и пигментиран епителиоиден меланоцитом. Тези тумори се проявяват с обезпокоителен външен вид, но се държат различно от меланома и изискват различни стратегии за отстраняване и наблюдение. [12]

Таблица 3. Често срещани меланоцитни лезии и техните микроскопски характеристики

Образование	Ключови характеристики под микроскоп	Типични клинични находки
Граничен невус	Гнезда от меланоцити на границата между епидермиса и дермата	Наблюдение или отстраняване, както е указано
Смесен невус	Гнезда на прехода и в дермата	Най-често доброкачествени, динамиката е важна
Интрадермален невус	Гнездят се само в дермата, невротизацията е в дълбочина	Най-малко обезпокоителен профил
Диспластичен невус	Архитектурна дезорганизация и цитологична атипия	Тактиките зависят от степента на атипия и границите
Меланом	Атипични характеристики без критерии за явен меланом	Пълно изрязване и наблюдение

Как да се разграничи невус от меланом: ключови критерии за докладване

Дебелината по скалата на Бреслоу е основният прогностичен индикатор за локализиран меланом. Тя се измерва от гранулирания слой на епидермиса, а при улцерирани лезии - от основата на язвата до най-дълбоката туморна клетка. Ако биопсията пресича лезията в дълбочина, в доклада се посочва „поне“ с бележка относно ограничението. [13]

Улцерацията, митотичната активност на квадратен милиметър, микросателитните огнища и състоянието на маргиналната площ са задължителни елементи на протокола. Те определят системата за стадиране на Американския съвместен комитет по рака и допълнителните решения относно резекцията и биопсията на сентиналния лимфен възел. [14]

Регресия, лимфоваскуларна и периневрална инвазия, както и възпалителен отговор също са включени в доклада като важни фактори за прогнозата и откриването на метастатично заболяване. Стандартизираните шаблони спомагат за намаляване на междулабораторната вариабилност и ускоряват вземането на клинични решения. [15]

Таблица 4. Какво да търсите при съмнение за меланом

Параметър	Какво означава това?	Защо е важно?
Дебелина на Бреслоу	Максимална дълбочина на инвазията	Основният прогностичен фактор
Улцерация	Загуба на епидермис над тумора	Увеличава етапа и риска
Митози	Деление на туморни клетки	Отразете темпа на растеж
Микросателити	Изолирани огнища в близост до тумора	Свързано с по-висок риск
Граници на резекция	Чист или положителен	Определете необходимостта от по-нататъшно изрязване

Ролята на имунохистохимията и молекулярните тестове

Имунохистохимията разширява възможностите на стандартното оцветяване. Най-чувствителните меланоцитни маркери са SOX10 и протеините от семейството S-100. HMB-45 и Melan-A помагат за изясняване на естеството на лезията, но могат да бъдат отрицателни при десмопластични варианти. Изборът на панел от маркери винаги се основава на морфологията. [16]

Маркерът PRAME се превърна в полезен инструмент през последните години: дифузната ядрена експресия е по-характерна за меланомите, докато невусите са или негативни, или показват фокално оцветяване. Прагът на интерпретация обаче варира в различните проучвания, така че PRAME се счита за спомагателен маркер, а не за самостоятелен диагностичен критерий. [17]

В спорни случаи се използват разширени панели, дигитално PRAME индексно броене и комбинирани подходи с двойно PRAME и SOX10 оцветяване. В определени ситуации са показани молекулярни методи, включително флуоресцентна хибридизация и анализ на броя на копията, особено за Spitz-подобни и дълбоко проникващи лезии. [18]

Таблица 5. Често срещани маркери и тяхната практическа роля

Маркер	Какво показва?	Ограничения
SOX10	Високочувствителен маркер на меланоцити и метастази	Не разграничава невус от меланом без морфология
С-100	Много чувствителен, но по-малко специфичен	Положителен в редица немеланоцитни клетки
Мелан-А и HMB-45	Потвърдете меланоцитната природа	Възможна негативност при десмопластичен растеж
ПРАМЕ	Подкрепя диагнозата меланом с дифузно ядрено оцветяване	Прагът на интерпретация варира, не използвайте изолирано

Какво означава „чисти ръбове“ и защо е важно?

Ако лезията е доброкачествена и е отстранена изцяло, не се изисква допълнително лечение. Ако се открие меланом, докладът включва разстоянието до страничните и дълбоките ръбове. Ако туморът остане на ръба, се изисква допълнително изрязване със стандартна ширина, която зависи от дебелината по Breslow. Това правило е договорено в международните насоки и е насочено към намаляване на локалния рецидив. [19]

Неправилната техника на първоначална биопсия усложнява оценката на границите. При преминаване през дълбочината на тумора, патологът не може точно да измери дебелината му, така че хирургичният план е по-консервативен, като се отчита най-лошият възможен сценарий. Това е друга причина, поради която е по-добре да се изрежат подозрителни пигментирани лезии в пълна дебелина. [20]

Таблица 6. Ширина на ексцизията при потвърден меланом

Дебелина на Бреслоу	Препоръчителна ширина	Коментар
Меланом ин ситу	0,5-1 см	Да се уточни по локализация и тип
До 1 мм	1 см	Стандартно за повечето ръководства
1-2 мм	1-2 см	Избор на по-голяма ширина при неблагоприятни условия
Повече от 2 мм	2 см	Коригирано според анатомичните условия

Как да се чете хистологичен доклад за пациент и лекар

Заключението за обикновен невус обикновено е кратко и ясно, понякога с бележка за пълно изрязване. При диспластичен невус патологът записва степента на атипия и състоянието на границите. Наличието на високостепенна атипия и положителни граници е причина да се обмисли допълнително изрязване, докато при лека атипия и ясни граници наблюдението често е достатъчно. За стандартизиране на формулировката се използва схемата MPATH-Dx версия 2.0. [21]

Ако се диагностицира меланом, докладът съдържа всички ключови полета на протокола. След това пациентът се насочва за по-нататъшно отстраняване въз основа на дебелината по Breslow и биопсия на сентинелни лимфни възли, ако дебелината е по-голяма от 0,8 mm или ако дебелината е по-малка от 0,8 mm и е налице улцерация. Тези стъпки са описани в настоящите клинични насоки. [22]

Таблица 7. Пример за структура на ясно заключение за меланом

Параграф	Пример за формулировка	Защо е необходимо?
Диагноза	Меланом на кожата, без улцерация	Основни характеристики
Дебелина на Бреслоу	0,9 мм	Определя стадия и резекцията
Митози	2 на квадратен милиметър	Прогностичен фактор
Ръбове	Чисто, не по-близо от 3 мм	Оперативният план беше изпълнен адекватно.
Препоръки	Обсъдете биопсия на сентиненталния лимфен възел	Следващата стъпка от тактиката

Често задавани въпроси от пациенти

Трябва ли всяка отстранена бенка да се изпраща за хистология? Ако премахването е извършено по причини, различни от козметични, и е имало дори най-малкото съмнение относно нейната доброкачественост, пробата се изпраща в лаборатория. Това е международен стандарт за безопасност. [23]

Защо само дерматоскопията не е достатъчна. Дерматоскопията подобрява точността на клиничната оценка, но само тъканната микроскопия предоставя окончателна диагноза. Хистологията определя ключови параметри, които влияят върху прогнозата, и те не могат да се видят през кожата. [24]

Ако биопсията разкрие диспластичен невус, винаги ли е необходимо допълнително изрязване? Подходът зависи от степента на атипия и състоянието на границите. При лека атипия с ясни граници наблюдението често е достатъчно. При тежка атипия и положителни граници се обмисля допълнително изрязване. Стандартизираната схема MPATH-Dx улеснява последователното вземане на решения. [25]

Полезни ли са новите маркери? Имуномаркерите, включително PRAME, са полезни като насока, но диагнозата остава морфологична. Дифузната ядрена експресия на PRAME подкрепя меланома, но праговете за интерпретация варират, така че се използва панел от маркери и контекст. [26]

Грешки, които е лесно да се избегнат

Отстраняването на подозрителни пигментирани лезии, които пресичат лезията в дълбочина, нарушава качеството на стадиране. Липсата на маркиране и ориентация на изрязания образец усложнява маргиналната оценка. Изпращането на образеца в лабораторията без фиксатор или със закъснение намалява качеството на срезовете. Тези грешки лесно се предотвратяват с правилна техника и комуникация между хирурга и лабораторията. [27]

Таблица 8. Качество на пробите и качество на диагностиката

Ситуация	Последица	Как да се предотврати
Пресичане на огнището по дълбочина	Дебелина "не по-малка от", трудност на поставяне	Биопсия с пълна дебелина на кожата с тесни ръбове
Без ориентация или ръкопис	Непълна оценка на ръба	Маркиране с шевове и бои
Късна фиксация	Артефакти и трудности при четене	Незабавна фиксация във формалин

Таблица 9. Микроскопски характеристики, предполагащи меланом

Знак	Значение	Коментар
Изразена клетъчна атипия и неравномерни гнезда	Агресивен клонинг	Оценява се във връзка с архитектурата
Широко разпространение през епидермиса, излизащо извън дерматоскопската зона	Активно разпределение	Връзката с клиниката е важна
Дълбока инвазия и висока митотична активност	Бърз растеж	Включено в изчислението на етапа
Дифузна ядрена експресия на PRAME	Подпомага меланома	Спомагателна функция

Таблица 10. Панел от имуномаркери при спорни случаи

Ситуация	Основни маркери	Допълнителни подходи
Подозрение за десмопластичен меланом	SOX10, S-100	Липсата на HMB-45 не изключва диагнозата.
Шпицовидни лезии	SOX10, Melan-A, PRAME	Молекулярни тестове, както е посочено
Невус срещу меланом при тънки лезии	SOX10, PRAME	Цифрово изчисление на индекса PRAME

Основното нещо, което трябва да запомните

Хистологията е златният стандарт за диагностициране на бенки и меланоми. Изборът на правилната биопсия и правилното подаване на пробата в лабораторията са също толкова важни, колкото и уменията на патолога. Съвременните протоколи и маркери спомагат за подобряване на точността, но клинично-патологичната корелация остава от решаващо значение. [28]