Хирургия при хроничен максиларен синузит

Нехирургичното лечение не винаги осигурява радикален ефект и тогава възниква въпросът за използването на хирургично лечение при следните показания:

• липса на ефект от нехирургично лечение, което включваше употребата на антибиотици, протеолитични ензими, ваксинална терапия, освобождаване на устието, пункции и дренажи, антиалергично лечение, методи на физиотерапия и др.;
• наличието на пролиферативни процеси в синусовата кухина, установени чрез пункционни и лъчедиагностични методи;
• затворени форми на хроничен синузит, причинени от облитерация на естествената анастомоза и невъзможност за нехирургично и пункционно лечение;
• наличието на гнойни фистули, остеомиелитични секвестри, огнестрелни чужди тела, наличието на зъби, попаднали в синуса по време на екстракцията им;
• наличието на инфектирани кисти и различни парасинусни, интраорбитални и вътречерепни усложнения;
• наличието на вторични усложнения от вътрешни органи, причинени от хроничен гноен процес в параназалните синуси.

Горните показания за хирургична интервенция на максиларния синус са валидни и за други параназални синуси, като се вземе предвид клиничният ход на техните заболявания и тяхното топографско и анатомично положение.

Противопоказанията се определят от общото състояние на организма, способността му да понесе хирургическа интервенция, наличието на системни заболявания на кръвта, ендокринната система, общи възпалителни и инфекциозни заболявания и др. Тези противопоказания могат да бъдат временни или постоянни. В някои случаи редица противопоказания могат да бъдат пренебрегнати (с подходяща защитна подкрепа), ако се налага извършване на хирургическа интервенция върху определен параназален синус по жизненоважни показания.

Хирургичната интервенция на максиларния синус, както и всяка друга операция на горните дихателни пътища, богати на рефлексогенни зони, се предшества от предоперативна подготовка на пациента, която, в зависимост от здравословното му състояние, избрания метод на анестезия (локална или обща), може да отнеме от няколко часа до 1-2 седмици. Пациентите, на които предстои операция под анестезия (корекция на кръвното налягане при хипертоничен синдром, нивата на кръвната захар при захарен диабет, елиминиране на хиповолемия и метаболитни нарушения чрез инфузионна терапия и др.), изискват особено щателен преглед. Важно място в предоперативната подготовка на пациента заема премедикацията, насочена към елиминиране на психоемоционалния стрес, намаляване на рефлекторната възбудимост, чувствителността към болка, секрецията на слюнчените и бронхиалните жлези (при хирургични интервенции на органите на фаринкса, ларинкса и др.), потенциране на действието на общите и локалните анестетици. За да се осигури адекватен сън преди операцията, през нощта се предписват транквилант (седуксен или феназепам) и сънотворно от групата на барбитуратите (фенобарбитал). Сутрин, 30-40 минути преди анестезия или преди локална инфилтрационна анестезия, седуксен, промедол и атропин се прилагат интрамускулно. При особено възбудими пациенти към тези лекарства се добавя дроперидол. За пациенти, склонни към алергични или анафилактоидни реакции, в премедикацията се включват антихистамини (пиполфен, дифенхидрамин, супрастин). След началото на ефекта на премедикацията пациентът се отвежда в операционната зала на носилка. В деня на операцията, както преди, така и след това, храната и напитките се изключват.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Операция Колдуел-Люк

Локална инфилтрационна анестезия: стволова, локално-регионална и апликационна или епимукозна. И трите вида анестезия се извършват последователно в определения ред.

Анестезия на ствола: анестезия на ствола на максиларния нерв в ретромаксиларната област в непосредствена близост до максиларния туберкул. Използва се интраоралният метод на инфилтрационна анестезия на ствола: за това е удобно да се използва дълга игла на Артени, която е огъната под ъгъл 110° на разстояние 2,5 см от края на иглата. Тази форма на иглата улеснява точното въвеждане на анестетичния разтвор в паратубералната област. Иглата се инжектира в алвеоларно-букалната ямка зад третия молар (8-ми зъб) с вдлъбнатината навътре и нагоре под ъгъл 45°, придвижва се по костната стена на горната челюст, като през цялото време докосва туберкула си, докато вдлъбнатата част на иглата (2,5 см) не навлезе напълно в тъканта. В това положение краят на иглата е на входа на птеригомаксиларната ямка; накланянето на иглата надолу и придвижването ѝ с още 2-3 мм съответства на позицията на края ѝ близо до ствола на първия клон на тригеминалния нерв. След достигане на посочената позиция се прилага анестетично вещество (4-5 ml 1-2% разтвор на новокаин). Новокаинът може да бъде заменен с нови анестетични разтвори, които имат по-изразен анестетик и някои специфични фармакологични свойства.

Много ефективни в това отношение са „зъбните“ комбинирани анестетици Ultracaine DS и Ultracaine DS Forte. Действието на лекарството започва бързо - след 1-3 минути и продължава 45 минути за първия, и 75 минути за втория. Лекарството осигурява надеждна и дълбока анестезия, заздравяването на раните протича без усложнения, поради добрата тъканна поносимост към минимална вазоконстрикция. За постигане на посочения ефект е достатъчно да се прилагат 1,7 ml разтвор. Ultracaine не може да се прилага интравенозно. При някои пациенти лекарството може да причини остър пристъп на задушаване, нарушено съзнание, шок. При пациенти с бронхиална астма рискът от развитие на това усложнение е изключително висок.

Новото анестетично вещество скандонест, използвано в много страни под името карбокаин, наред с мощно анестетично свойство, има слаб вазоконстрикторен ефект, което позволява широкото му приложение при локално-регионални хирургични интервенции. Произвежда се в три модификации с различни показания: 3% скандонест без вазоконстрикторен ефект, 2% скандонест норепинефрин и 2% скандонест специален. Първата се използва при операции на пациенти с хипертония, идеално е и средство за тунелна анестезия, pH-то ѝ е близко до неутрално, което осигурява безболезнени инжекции. Втората се използва при всички видове хирургични интервенции, дори дълги и сложни. Третата съдържа малка доза синтезиран адреналин, което прави ефекта ѝ по-локализиран (вазоконстрикция и локална концентрация на лекарството) и дълбок. Важно е да се подчертае особеното значение на скандонест при операции на горните дихателни пътища: не съдържа параминовата група, което напълно елиминира риска от алергии при пациенти, свръхчувствителни към тази група.

Показания за употреба на Scandonest:

• 3% скандонест без вазоконстрикторен ефект се използва за стволови инжекции, при пациенти с хипертония, диабетици и пациенти с коронарна недостатъчност;
• 2% скандонекс норепинефрин може да се използва при всякакви операции, както и при пациенти с ревматични сърдечни дефекти;
• за особено трудни и продължителни операции, както и в рутинната практика.

Дозировка: 1 ампула или 1 флакон за нормална операция; тази доза може да се увеличи до 3 ампули за смесена анестезия (туловищна и локална). Това анестетично вещество може да се използва за всички хирургични интервенции на горните дихателни пътища.

Анестезия на ствола на максиларния нерв може да се постигне и чрез инжектиране на анестетичен разтвор в областта на задния палатинов канал; точката на инжектиране е на 1 см над ръба на венеца, т.е. над точката на пресичане на линията, свързваща третите молари с линията, продължаваща зъбната аркада. В тази точка се инжектират 4 мл 1-2% разтвор на новокаин или горепосочените анестетици в съответната доза.

Локално-регионалната анестезия се извършва чрез инфилтрация на меки тъкани в областта на кучешката ямка и инфраорбиталния отвор - изходното място на инфраорбиталния нерв. Предварителна инфилтрация с 1% разтвор на новокаин на лигавицата на вестибюла на устната кухина от съответната страна, като се излиза 1 см отвъд френулума на противоположната страна и до втория-третия молар на "причинната" страна.

Апликационната анестезия се извършва чрез 2-3-кратно смазване или поставяне на турунди, напоени с 5% разтвор на дикаин или 5-10% разтвор на кокаин, в долните и средните носни проходи за 5 минути.

Операцията се извършва на пет етапа:

• Едноетапен хоризонтален разрез на лигавицата и периоста по преходната гънка на устния вестибюл, започващ от втория резец, на 3-4 мм от френулума на горната устна и завършващ на нивото на втория молар. Лигавицата заедно с периоста се отделя като цяло клапо, оголвайки предната костна стена на максиларния синус по цялата кучешка ямка, като се стреми да не се повреди инфраорбиталният нерв, излизащ от инфраорбиталната ямка. Някои автори предлагат да се направи вертикален разрез в проекцията на центъра на кучешката ямка, за да се предотврати увреждане на клоните на алвеоларния нерв, но този вид разрез не е намерил широко приложение.
• Синусът се отваря в най-тънката костна част на предната стена, разпознаваема по синкавия си оттенък и перкусионния звук. Понякога тази част от предната стена е толкова тънка, че се чупи при лек натиск или напълно липсва, разядена от патологичния процес. В този случай през фистулата могат да се отделят гнойни маси или под натиск да пролабират гранулации или полипи. Гнойта се отстранява незабавно чрез засмукване, а тъканите, които пречат на видимостта на синуса, се отстраняват частично (предварително), като се стремим да не предизвикаме обилно кървене.

Синусът може да се отвори с копиевиден борер според А. И. Евдокимов или с набраздено длето или длето, с които се правят заоблени разрези около костната пластина, която ще се отстранява. Освободената костна пластина се повдига от ръба с тънък распатор и се отстранява. Размерът на отвора в предната стена на максиларния синус може да варира в зависимост от характера на патологичния процес и неговата локализация в синуса.

• Хирургичното лечение на кухината е най-важният етап, а техниката на неговото изпълнение остава спорна и до днес. В класическия вариант на Колдуел-Люк операцията е наречена „радикална“ поради факта, че според предложението на авторите се извършва тотално кюретаж на лигавицата, независимо от нейното състояние, което е мотивирано от предположението за предотвратяване на рецидиви. Този метод обаче не се оправдава по много причини:
  • тоталното остъргване на лигавицата не води до излекуване на хроничния възпалителен процес, а го удължава с месеци и години, като преминава през различни патоморфологични стадии от буйния растеж на гранулациите и многократните хирургични интервенции до белеговия процес и облитерацията на синуса и неговия изход;
  • отстраняването на островчета от лигавицата, макар и патологично променени, но способни на регенерация и репаративно възстановяване, лишава организма от способността да използва своите адаптивно-трофични функции, насочени към възстановяване на нормалната лигавица на синуса, която играе важна физиологична роля за цялата ПНС;
  • Тоталното остъргване на лигавицата на максиларния синус води до разрушаване на останалите, макар и само в областта на жизнеспособните, островчета от вегетативни влакна - свързващо звено с вегетативните трофични центрове, което също затруднява репаративните процеси в синуса.

Има примери от практиката, когато само формирането на ефективно и дългосрочно функционираща изкуствена синус-носна анастомоза и отстраняването само на очевидно нежизнеспособни тъкани, полипи и буйни гранулации без кюретаж на лигавицата води до пълна санация на максиларния синус, поради което по-голямата част от съвременните ринохирурзи са щадящи с лигавицата на параназалните синуси. Пълното отстраняване на лигавицата е показано само в изключително редки случаи, главно като палиативен метод за лечение на „профузна“ рецидивираща полипоза на целия ПНС, дълбоки деструктивни увреждания на цялата лигавица и периоста, наличие на остеомиелитични промени в стените на синусите. След отстраняване на цялото патологично съдържимо от синуса се извършва окончателната му ревизия, като се обръща внимание на заливите, задната и орбиталната стени, особено на суперо-медиалния ъгъл, граничещ със задните клетки на етмоидния лабиринт. Много автори предлагат да се извърши ревизия на тази област чрез отваряне на няколко клетки. Ако в тях има възпалителен процес (хроничен гноен синусов етмоидит), гной се отделя веднага след отваряне на килийките, което е причина за ревизия на всички достъпни килийки с тяхното отстраняване и образуване на единна кухина с максиларния синус.

• Образуване на изкуствен дренажен отвор („прозорец“) в медиалната стена на синуса, който да комуникира с долния носен проход и да изпълнява дренажни и вентилационни функции. В класическия вариант на операцията на Колдуел-Люк този отвор буквално се изрязва в носната кухина и полученият капак се отстранява заедно с лигавицата на страничната стена на долния носен проход. Този метод не се използва днес. Първо, тънката костна медиална стена на синуса се разрушава внимателно и чрез проникване в пространството между костта и лигавицата на страничната стена на долния носен проход с тънък носен распатор, костната част на преградата се отстранява фрагментарно, докато се образува отвор с размерите на съвременна монета от 2 рубли. В този случай се опитват да разширят отвора възможно най-високо, но не по-далеч от мястото на закрепване на костта на долната носна раковина. Това е необходимо за последващото образуване на лигавичен капак с достатъчна дължина. След това останалата лигавица на страничната стена на носа се отделя по посока на дъното на носната кухина, като се застъпва за нея с 4-5 мм. По този начин се оголва „прагът“ между дъното на синуса и дъното на носната кухина, което е пречка за последваща пластична операция на носната лигавица на дъното на синуса. Този праг се заглажда или с тясно длето, или с остра лъжица, или с борер, като по този начин се застрахова лигавицата на носа (бъдещото клапче) от увреждане. След изглаждане на прага и подготовка на място на дъното на синуса в непосредствена близост до прага за клапчето, започва пластичната операция на дъното на синуса. За да се направи това, с опора на лигавицата (бъдещото клапо) от долния носов проход с помощта на подходящ инструмент, като например назален распатор, остър копиевиден очен скалпел, от тази лигавица се изрязва правоъгълно клапо със специален U-образен разрез в следната последователност: първият вертикален разрез се прави отгоре надолу на нивото на задния ръб на костния отвор на "прозореца", вторият вертикален разрез се прави на нивото на предния ръб на "прозореца", третият хоризонтален разрез се прави на горния ръб на "прозореца", като се помага с распатор, вкаран в долния носов проход. Полученото правоъгълно клапо (което има склонност към свиване) се поставя през изгладения праг на дъното на синуса. Някои ринохирурзи пренебрегват тази част от операцията, вярвайки, че епителизацията на синуса все пак протича от източника на носната кухина. Опитът обаче показва обратното. Останалата непокрита костна тъкан на изстъргания праг е склонна към буйна гранулация с последваща метаплазия в белегова тъкан,пълно или частично заличаване на новообразувания „прозорец“ с всички произтичащи от това последици. Освен това, пластмасовият клапан е мощен източник на репаративни физиологични процеси, ускорявайки нормализирането на кухината, тъй като секреторните елементи, присъстващи в него, освобождават трофично активни и бактерицидни вещества, насърчаващи заздравяването и морфологичната и функционална рехабилитация на синуса.
• Тампонада на максиларния синус. Много практикуващи придават чисто формално значение на този етап и дори в реномирани учебници и ръководства значението му се свежда до предотвратяване на следоперативно кървене, образуване на хемосинус, неговата инфекция и др. Без да се намалява значението на тази позиция, отбелязваме обаче, че напълно се игнорира коренно различно значение на синусовата тампонада, или по-скоро значението на онези вещества, с които е импрегниран тампонадата, въведена в следоперативната кухина както в смес с вазелиново масло и антибиотици веднага след завършване на операцията на определен синус, така и в следоперативния период.

Говорим за регенеранти и репаранти - препарати, които имат способността да стимулират репаративната регенерация. Този процес насърчава възстановяването на тъканни и органни области, увредени в резултат на травма, хирургическа намеса, възпаление или дистрофия. В резултат на репарацията или тъканите и органите в стадий на парабиоза се възстановяват до нормалното си състояние, или огнищата на некроза се заместват от специфична и/или съединителна тъкан, която има най-висок регенерационен потенциал. Лесно е да се види, че тези разпоредби са пряко свързани с разглежданото патологично състояние; в края на краищата, за орган, от който разглеждаме максиларния синус като елемент от системата, не е безразлично дали той се изпразва и заличава от съединителна тъкан, или поне 50-60 процента от вътрешната му повърхност е покрита в резултат на принудителна регенерация с многослоен цилиндричен ресничести епител и онези елементи на лигавицата, които осигуряват хомеостазата на синуса.

Общият механизъм на регенеративното действие включва усилване на биосинтеза на пуринови и пиримидинови бази, РНК, функционални и ензимни клетъчни елементи, включително мембранни фосфолипиди, както и стимулиране на репликацията на ДНК и клетъчното делене. Трябва да се отбележи, че процесът на биосинтез както по време на физиологичната, така и на репаративната (посттравматична) регенерация изисква осигуряване на субстрат (есенциални амино- и мастни киселини, микроелементи, витамини). Освен това, процесът на биосинтез на протеини и фосфолипиди е силно енергоемък и неговото стимулиране изисква подходящо енергийно снабдяване, т.е. подходящи енергийни материали. Такива агенти, които осигуряват енергия и субстрат за репарационните процеси, включват актовегин, солкосерил и др. Ефектът на тези лекарства често е трудно да се разграничи от „собственото“ регенеративно действие на организма.

В съответствие с локализацията на действие, стимулантите за регенерация и репарация условно се разделят на общоклетъчни (универсални) и тъканно-специфични. Общите клетъчни стимуланти, които действат върху всяка регенерираща се тъкан, включват анаболни стероиди, нестероидни анаболи - натриев дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин и др. - и витамини на пластичния метаболизъм. Не бива да има съмнение, че след отстраняване на тампона от раната от всякакъв произход, наред с превенцията на инфекцията, гореспоменатите репаранти трябва да се използват локално и в общия терапевтичен план. Няма богат опит в подобна употреба и методът на използване на тези лекарства в отоларингологията очаква своите научни изследвания, но дори сега е възможно да се препоръча употребата на някои анаболни стероиди, нестероидни анаболи и витамини на пластичния метаболизъм за хармонизиране на репаративните и регенеративни процеси в следоперативния период по време на операции не само на параназалните синуси, но и на други УНГ органи. Например, към вазелиновото масло, което се използва за накисване на тампони „синузит“ за синусова тампонада след операция, може да се добави натриев дезоксирибонуклеат в съотношение 1:20 или деринат (5:10) - лекарства с изразени репаративни и регенеративни свойства.

По този начин, натриевият дезоксирибонуклеат притежава имуномодулиращи, противовъзпалителни, репаративни и регенеративни свойства. Той активира антивирусния, противогъбичния и антимикробния имунитет на клетъчно и хуморално ниво. Регулира хемопоезата, нормализира броя на левкоцитите, гранулоцитите, фагоцитите, лимфоцитите и тромбоцитите. Стимулира репаративните процеси в рани, възстановява структурата на лигавицата на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт, улеснява присаждането на автотрансплантати (по-специално, ламбо от лигавицата на носа, поставено на дъното на максиларния синус, тъпанчето и др.). След отстраняване на тампоните от максиларния синус (или от носната кухина след операция на преградата), този препарат може да се въведе в синуса, след като е измит и изпразнен от промивната течност, смесена с каротолин в съотношение 5 капки от препарата към 5 мл каротолин, ежедневно в продължение на 7 дни. Вместо каротолин може да се използва масло от шипка или морски зърнастец с царевично масло в съотношение 1 мл масло от морски зърнастец към 5 мл царевично масло.

Друго лекарство - Деринат - се предлага в разтвори за външна и вътрешна употреба, много е удобно да се използва в смес с вазелин или друго витаминизирано масло за накисване на тампони или да се използва в чиста форма или в смес с каротолин, масло от шипка, морски зърнастец в следоперативния период.

Тъканно-специфичните стимулатори на процеса на регенерация са лекарства с различни механизми на действие, обединени в подгрупи според селективното им действие върху определена тъкан или органна система.

От голямо значение за стимулиране на репаративните процеси в раната са витамините с пластично действие (алфакалцидол, аскорбинова киселина, бенфотиамин, бета-каротин, витамин Е, ретинол и др.). Тяхното приложение (локално и общо) значително влияе върху репаративните процеси и трябва да се провежда безпроблемно в следоперативния период в продължение на 10-14 дни.

Връщайки се към тампонадата на максиларния синус, ще отбележим някои от нейните особености. Преди тампонадата е необходимо да се постигне окончателна хемостаза чрез всички съществуващи методи (запечатване на костния съд, остъргване на кървящи патологични тъкани, лазерна коагулация на съда). Прилагането на адреналин дава само временен ефект на вазоконстрикция, след което настъпва обратният ефект - фазата на разширяване на съда. Преди тампонадата е препоръчително да се влее подходящ антибиотик в синуса, да се вкапят 5-10 капки хидрокортизонова емулсия, 1 мл каротолин, смесен с разтвор на дезоксирибонуклеат, и под визуален контрол да се разпръсне образуваната в кухината маса по заливите на синуса. След това в синуса се поставят няколко малки парчета хемостатична гъба или 2-3 гъби (1x1 см) "Alvostaz", използвани в стоматологията за лечение на алвеолит. „Алвостаз“ е композитна гъба, съдържаща евгенол, тимол, калциев фосфат бутил пара-аминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис; основата е хемостатична абсорбираща се гъба. „Алвостат“, въведен във възпалителната кухина, бързо облекчава болката и насърчава заздравяването във възможно най-кратки срокове. След въвеждането на гъбата, синусът започва да се тампонира. Тампонът, напоен с подходящи разтвори (както е обсъдено по-горе), се държи от асистент и хирургът постепенно го поставя под формата на акордеон, започвайки от най-отдалечените ъгли на синуса, така че при отстраняването му частта от тампона, която трябва да се отстрани последна, да не е пред частта, която се отстранява. При добра хемостаза се изключва стегната тампонада, тампонът се поставя свободно, но така, че да запълва целия обем на синуса. Краят на тампона се извежда през изкуствения „прозорец“ в долния носов проход, след това в общия носов проход и навън, като се фиксира при ноздрата с памучно-марлева котва и слингоподобна превръзка. Важен етап при извеждането на тампона от синуса в носната кухина е закрепването на клапата, лежаща върху изгладения праг. За да не се измести клапата, тя се притиска с носна распатория към подлежащата кост и тампонът внимателно и бавно се издърпва в носната кухина и навън. След отстраняване на фиксацията на клапата, не трябва да се извършва тракция на тампона. В края на тампонадата се проверява позицията на клапата и при необходимост се изправя и фиксира чрез натиск върху тампона отгоре. Тампонът се отстранява след 48 часа. За да се плъзга лесно, по време на образуването на изкуствения дренажен отвор се уверете, че краищата му са гладки, без грапавини, за които марленият тампон лесно се захваща при изваждането му. 6. Зашиването на раната във вестибюла на устата е незадължителна процедура и зависи от предпочитанията на хирурга. След 3-4 часа правилно подравнените краища на раната се слепват плътно.Някои автори препоръчват поставянето на малка марля върху раната във вестибюла на устата, за да се фиксират краищата на раната, която се отстранява след 2-3 часа. Предишната практика на притискаща превръзка върху областта на кучешката ямка, уж за предотвратяване на подуване на бузата, сега се използва все по-рядко поради своята неефективност.

Следоперативно управление на пациента. Без прием на храна до следващия ден. Допуска се пиене на малко количество (0,2-0,3 л до следващата сутрин) студен чай, подсладен и подкиселен с лимон. За болка се предписват инжекционни аналгетици. Освен това на пациента се предписва подходящ антибиотик, дифенхидрамин, успокоителни по показания. Почивка на легло до следващата сутрин. След отстраняване на тампона, синусът се промива с топъл стерилен изотоничен разтвор или фурацилин, като в зависимост от състоянието му се прилагат комбинирани препарати, съдържащи репаранти, антибиотици и мастноразтворими витамини в продължение на няколко дни. Обикновено при такова интензивно лечение възстановяването настъпва след 2 седмици и пациентът може да бъде изписан от болницата за амбулаторно наблюдение 3-5 дни след операцията.

Операция на Кречман-Денкер

Операцията е предложена за първи път от А. Денкер през 1903 г., а след това е подобрена от Г. Кречман през 1919 г. чрез разширяване на разреза отвъд френулума на горната устна.

Показанията, противопоказанията, предоперативната подготовка, анестезията са идентични с тези при операцията на Колдуел-Люк. Тази хирургична интервенция позволява достъп до назофаринкса, например, за отстраняване на фибром на основата на черепа. Според В. В. Шапуров (1946) този хирургичен подход има друга цел: широкото отваряне на максиларния синус с резекция на ръба на пириформния синус създава условия за потъване на меките тъкани на бузата в синуса и следователно за частичното или пълното му облитериране, което води до радикално излекуване, разбира се, с цената на оставащия козметичен дефект на лицето. От инструментите има голяма нужда от костни щипци. Тази операция, както и предишната, се състои от редица етапи:

1. разрезът се разширява с 1 см отвъд френулума на горната устна;
2. крушовидният отвор се оголява и меките тъкани с периоста се отделят от предните отдели на страничната стена на носа и от предната стена на максиларния синус;
3. Ръбът на пириформния отвор, част от предната стена на максиларния синус и част от страничната стена на носа, разположена зад долната носова носница, се отстраняват с длето или костни щипци; след достатъчно отваряне на максиларния синус през неговия антеромедиален ъгъл, всички останали етапи се извършват както при операцията на Колдуел-Люк.

С този метод е трудно да се види директно всички области на максиларния синус с помощта на фронтален рефлектор; за тази цел може да се използва видео оптично влакно с извеждане на изображението на екрана на монитора; с помощта на тази техника е възможно и ендоскопско ревизиране на синуса.

Операцията на Канфелд-Щурман включва интраназален метод за отваряне на максиларния синус. Този метод е разработен от много други автори, но в предишни години не е бил широко използван поради ограничения обхват на максиларния синус, силното кървене и необходимостта в повечето случаи от резекция на предната част на долната носна конха.

Анестезия - приложение в областта на страничната стена на носа и в областта на долния носов ход, инфилтрационна анестезия в същата област. Отварянето на синуса се извършва през страничната стена на носа на нивото на долния носов ход. С наличието на съвременни средства, тази операция може да се извърши чрез видеохирургия с минимален отвор и условие за малки патологични промени в максиларния синус.