Химичен метод за премахване на зъбен камък

Когато пациентите питат дали е възможно да се „разтвори зъбен камък без почистване“, е важно веднага да се разсее този мит: минерализираните отлагания не могат да бъдат напълно отстранени с киселина или „разтворител“. В съвременната стоматология химическото отстраняване на зъбен камък се отнася предимно до целенасочено третиране на повърхността на корена с хелатори или слаби киселини (обикновено EDTA гел) след механично отстраняване на зъбен камък – за премахване на размазания слой, подобряване на чистотата на повърхността и подготовката ѝ за заздравяване. Това е адювантна процедура, а не самостоятелна.

Защо е толкова важно да се разграничават тези понятия? Минерализираният зъбен камък е структурно подобен на кристалите калциев фосфат, а агресивните киселини предимно „разяждат“ емайла и кореновия цимент, вместо да атакуват селективно зъбния камък. Следователно, професионалното механично почистване (ултразвук, кюрети) остава основата, докато химическото третиране е внимателна последна стъпка, базирана на строги показания. Впоследствие, превенцията – хигиена, правилни реставрации и средства против зъбен камък – забавя образуването на нов зъбен камък между посещенията.

Какво всъщност представлява „химическият метод“?

В клиничната практика „химически“ обикновено се отнася до контролирано приложение на хелатиращи или киселинни гелове (обикновено етилендиаминтетраоцетна киселина - EDTA, по-рядко лимонена киселина) върху повърхността на корена след механично отстраняване на отлаганията. Целта е да се деминерализира тънкият повърхностен слой, да се премахне размазаният слой и да се улесни последващата адхезия/епителизация на съсиреци (в пародонталната хирургия) или достъпът до дентинните каналчета (в ендодонтията). Това не е „разтваряне на зъбен камък вместо лющене“, а адювант към него. [1]

В ежедневието „химично отстраняване на зъбен камък“ често се разбира като „намазване на нещо и зъбният камък ще се разтвори“. Съвременните професионални препоръки не подкрепят това: надгингивалният и субгингивалният зъбен камък се отстранява професионално – механично (с ръчни инструменти и/или ултразвук). Химическите агенти се прилагат локално и след механична обработка, а не вместо нея. [2]

Защо е така? Минерализираният зъбен камък е съставен от кристали калциев фосфат с плътна матрица; практически е невъзможно безопасно да се „разтворят“ масивни отлагания с киселина, без да се увредят емайла, цимента и меките тъкани. Дори в лабораторията, EDTA/лимонената киселина бързо извлича калция от дентина, а не „селективно“ от зъбния камък – оттук и рискът от увреждане на корена при агресивна употреба. [3]

Следователно, „химичният метод“ правилно се разглежда като част от комбинирана стратегия: механично отстраняване на минерализирани маси + целенасочена химическа повърхностна обработка, както е посочено (например, „кондициониране на корени“ по време на пародонтална хирургия). Това справедливо отразява както доказателствата, така и действителния протокол. [4]

Таблица 1. Къде всъщност принадлежи „химията“?

Задача	Работен инструмент	Ролята на химията
Премахване на супра/субгингивален зъбен камък	Ултразвук/кюрети	Не е показано като монотерапия
Премахване на размазан слой (пародонтален/ендодонтски)	EDTA/лимонена киселина	Адювант след механика
Предотвратяване на образуването на камъни	Пасти против зъбен камък (пирофосфати/цинк)	Инхибиране на кристализацията (не отстраняване) [5]

Какво всъщност могат да направят химическите агенти

Хелаторите и киселините бързо извличат калций от минералните тъкани: например, 15-17% EDTA и 10-15% лимонена киселина значително извличат калций от дентина/цимента в рамките на първите няколко минути при in vitro изследвания. Това е полезно при премахване на размазания слой и отваряне на дентинните каналчета (напр. по време на кореново кондициониране), но също така представлява риск от загуба на тъкан, ако се използва небрежно. [6]

В пародонтологията, 24% EDTA гелове (pH 7) са били обстойно изследвани като средство за „биомодификация“ на корените. Те създават повърхност „без размазан слой“, което на теория би трябвало да насърчи регенерацията. Клиничните резултати обаче са смесени: рандомизираните проучвания показват, че добавянето на EDTA не винаги подобрява 12-месечните резултати в сравнение само с хирургическа намеса и цялостно почистване на зъбния камък. С други думи, механиката е основата, химията е опция. [7]

Съществуват и „гранични“ идеи, като например омекотяване на субгингивалния зъбен камък с киселина, за да се улесни отстраняването му с кюрети. На практика това рядко се използва поради рисковете от деминерализация на цимента и изгаряния на меките тъкани; няма големи рандомизирани проучвания, демонстриращи превъзходството на тази тактика. Клиничните насоки (EFP S3) дават приоритет на професионалното механично отстраняване на плака/зъбен камък (PMPR) и почистването на корените от скалиране. [8]

Важно е да се прави разлика между отстраняване на зъбен камък и инхибиране на неговото образуване. Антизъбните пасти и изплаквания (пирофосфати, цинкови соли, съполимери) намаляват растежа на супрагингивалния зъбен камък в плацебо-контролирани проучвания в продължение на 3-12 месеца, но не премахват съществуващите отлагания – те все пак се отстраняват в кабинета на лекар. [9]

Таблица 2. Агенти и ефекти (накратко)

Агент	Ефект	Където е уместно
ЕДТА 17-24%	Хелация на Ca²⁺, отстраняване на размазан слой	Кондициониране на корените, ендо-напояване [10]
Лимонена киселина 10-15%	Киселинна деминерализация	Исторически/експериментално, риск от ерозия [11]
Фосфорна киселина 5-10%	По-слабо изразен ефект в сравнение с EDTA/CA	В пародонтологията - ограничено [12]
Пирофосфати/цинк (пасти)	Инхибитори на кристализацията	Предотвратяване на образуването, а не премахване [13]

Показания и ограничения

Показанията за химическо третиране са тесни и целенасочени: (1) кондициониране на корена по време на пародонтална хирургия (за премахване на размазания слой след механични манипулации), (2) спомагателно лечение на корена по време на затворен кюретаж - по клинична преценка, (3) ендодонтия (отстраняване на размазания слой в канала - различен сценарий, но принципът е подобен). Това не е „разтваряне на зъбния камък“, а повърхностно третиране след неговото отстраняване. [14]

Ограничения: активно възпаление с тежко кървене (риск от химически изгаряния), тънък цимент, рецесии и свръхчувствителност - където агресивните химикали могат да причинят вреда. В субгингивалната зона по време на неоперативната фаза, ултразвукът и ръчните инструменти са основните инструменти; ако се добавят химикали, те трябва да се използват пестеливо и под визуален контрол. [15]

Отделно: домакинските киселини/"препарати за премахване на зъбен камък" (оцет, лимон, пероксид) не се препоръчват за премахване на съществуващ зъбен камък: те не разрушават минерализирания зъбен камък клинично значимо, но увеличават риска от ерозия на емайла, дразнене на лигавицата и чувствителност. Авторитетни източници (Клиника в Кливланд, ADA) подчертават: само зъболекар/хигиенист премахва зъбния камък. [16]

И след това са обещанията за „разтваряне на зъбен камък с паста за зъби/вода за изплакване“. Да, продуктите против зъбен камък забавят растежа на зъбен камък, особено тези, съдържащи пирофосфати и цинкови соли, но те няма да „разтворят съществуващия зъбен камък“. Това е превантивна поддръжка между професионалните почиствания, а не заместител. [17]

Таблица 3. Кога химията е подходяща/неподходяща

Ситуация	Решение
Пародонтална хирургия, отворен коренов достъп	EDTA гел за премахване на размазан слой след лющене
Субгингивален зъбен камък в неоперативната фаза	Ултразвук/кюрети → таргетна химия (според показанията)
Разтваряне на камъни у дома с киселина	Не се препоръчва (ерозия/изгаряне, нулева ефективност) [18]
Предотвратяване на образуването на камъни	Паста/разтвор против зъбен камък (пирофосфат/цинк) [19]

Как го правят в клиниката (стъпка по стъпка)

Във втория етап на пародонталната терапия, след мотивация и хигиена (Стъпка 1 съгласно EFP), се извършва професионално механично отстраняване на плака/зъбен камък (PMPR) – с помощта на ултразвук и/или ръчни инструменти, върху чиста, твърда повърхност. Това е основата на успеха: без механично почистване, хелаторите са безполезни. [20]

Ако се планира хирургична корекция (флап операция), след механично почистване и визуална проверка, EDTA гел (≈24%) се нанася върху повърхността на корена за 1-2 минути (избягвайки меките тъкани), след което се изплаква обилно (със стерилен физиологичен разтвор). Целта е да се премахне размазаният слой и да се създаде „чиста“ микротопография. Клиничните ползи за регенерация са спорни, но процедурата се използва при определени дефекти и в протоколи, включващи протеини на емайловата матрица. [21]

При затворени (безклапни) процедури химиотерапията се използва по-рядко поради лош визуален контрол и риск от контакт с меките тъкани. Ако се използва, тя е чрез ретракция и много пестеливо, като се има предвид, че ключовият принос все още идва от внимателното мащабиране/планиране на корените. [22]

След завършване, короналните ретенционни фактори винаги се проверяват и коригират (стъпаловидни пломби, надвиснали ръбове, контактно шлайфане), предписват се антизъбна паста и интердентални четки, за да се забави растежът на нов зъбен камък до следващите профилактични посещения (SPT). [23]

Таблица 4. Мини-протокол (адювантна химия)

Етап	Действие	Коментар
1	PMPR/мащабиращо кореново планиране	EFP S3 база (клас А) [24]
2	Целенасочен EDTA гел 24% 1-2 мин	Само върху корена, избягвайте меките тъкани [25]
3	Пране	Отстранете всички останали хелатори
4	Корекция на коефициентите на задържане	Намалете задържането на плака/зъбен камък
5	Домашна профилактика	Паста против зъбен камък (пирофосфати/цинк) [26]

Безопасност и странични ефекти

Всяка киселина/хелатор е безразборен: той премахва „доброто“ заедно с „лошото“. In vitro проучвания показват, че 15-17% EDTA и 10-15% лимонена киселина бързо деминерализират дентина/цимента, което означава, че продължителното/широко разпространено приложение може да изтъни корена и да увеличи чувствителността. Следователно, времето за контакт е минимално, а площта е строго ограничена. [27]

Контактът с меките тъкани крие риск от химически изгаряния и забавено заздравяване. Това е друга причина, поради която химикалите рядко се използват при затворени процедури, както и в хирургията, под визуален контрол и с иригация. [28]

За „битовите химикали“ (оцет, лимонови изплаквания), основният риск е ерозията на емайла и повишената чувствителност; преглед на химическата ерозия подчертава, че слабите органични киселини (цитрат) водят до повърхностна деминерализация при многократно излагане. Това не е метод за премахване на зъбен камък. [29]

Важно е да е ясно: зъбният камък не може да се премахне у дома – нито с киселинен разтвор, нито със „силни“ абразиви. Необходимо е професионално почистване и последваща поддръжка (четка, конец/четки, паста против зъбен камък). Това е позицията на университетските и клиничните ресурси. [30]

Таблица 5. Рискове и как да ги сведем до минимум

Риск	Причина	Превенция
Деминерализация на корените	Дълго/продължително излагане на EDTA/киселина	Кратки експозиции, строга локализация [31]
Изгаряне на меки тъкани	Контакт на киселина/хелатор с лигавицата	Изолация, промивка, отворено зрително поле [32]
Ерозия на емайла у дома	Вани с оцет/лимон	Не използвайте „битови химикали“ [33]
Рецидив на камъни	Фактори на задържане, липса на превенция	Коректни реставрации, антикалкалусна паста, SPT [34]

Домакински химикали: Кои са полезни и кои не

Пасти/изплаквания против зъбен камък: Систематичните прегледи показват, че формули, съдържащи пирофосфати, цинкови соли и/или съполимери, намаляват натрупването на супрагингивален зъбен камък (индекс на Волпе-Манхолд) в интервали от 3 до 12 месеца. Това е полезно допълнение към професионалното почистване. Те обаче не могат да „разтворят“ съществуващия зъбен камък. [35]

Флуоридните пасти за зъби, съдържащи калаен флуорид (SnF₂) и цинк, едновременно са насочени към борба с плаката, гингивита и инхибират минерализацията; печатът за приемане на ADA и последните прегледи подчертават ролята им в ежедневния контрол на плаката. Търсете паста за зъби с печат на ADA и приемлива абразивност (RDA ≤ 250). [36]

„Киселинните лайфхакове“ (оцет, лимон) или силната сода бикарбонат/пероксид не са алтернатива. Оцетът и киселинните разтвори увеличават риска от ерозия; концентрираната сода бикарбонат и пероксидът дразнят лигавицата и не премахват зъбен камък. За съвет относно „домашна профилактика“ се консултирайте с официални клинични и медицински ресурси. [37]

Накрая, редовните посещения за поддържаща терапия (ПТ) с професионално механично отстраняване на отлагания остават „златният стандарт“ според насоките на EFP: те ограничават загубата на зъби и поддържат пародонталната стабилност, докато домашната „химия“ е само помощно средство. [38]

Показания за употреба на химическо отстраняване на зъбен камък

Химическото отстраняване на зъбен камък не е самостоятелна процедура. Обикновено се използва в комбинация с други методи, като например ултразвуково отстраняване на плака и метода Air Flow. Може да се запитате: „Ако само химическото отстраняване на зъбен камък не може да почисти зъбите, тогава защо да го използваме?“ Ултразвуковото отстраняване на плака понякога може да бъде много трудно за разбиване на дебели зъбни отлагания, така че се използват химикали за омекотяването и изтъняването му. Има и случаи, когато не е възможен друг метод за почистване освен химическото отстраняване на зъбен камък. Например, този метод се използва при много разхлабени зъби, множество пломби, коронки, импланти и други проблеми. Как работи химическото отстраняване на зъбен камък? Първо, зъболекарят преглежда устата ви за различни проблеми (стоматит, големи кариеси, емайлирани парченца). След това обсъжда пригодността на процедурата. Ако получите одобрение, зъболекарят нанася специален протектор върху устните и венците ви, за да ги предпази от химическо увреждане. След това се нанася самият химикал. Алкални и киселинни разтвори се използват за премахване на втвърдена, мека плака. Най-често срещаните са Depuration Solution и Detartrol Ultra. Тези химикали съдържат концентрирана солна киселина, хлороформ и йод (за дезинфекция и оцветяване на зъбен камък). Съществува и специален гел за омекотяване на зъбен камък на базата на естествен полизахарид, наречен Belagel-R. Тези продукти се нанасят върху повърхността на твърдата плака за кратко време, от 30 до 60 секунди. След изтичане на времето, разтворът се неутрализира или се изплаква с чиста вода. След това зъбите се почистват с ултразвуково почистване, метода Air Flow или специални кръгли четки (ако други процедури не са възможни). След процедурата върху зъбите се нанася специално покритие, което ги предпазва от въздействието на агресивни вещества и предотвратява неприятното усещане за чувствителност на зъбите.

Предимства на използването на химическо отстраняване на зъбен камък

Всъщност има многобройни предимства при използването на химическо почистване на зъби. Първо, процедурата е напълно безболезнена. Не издава никакви тревожни звуци и не усещате никакъв натиск върху венците си, докато зъбният камък омеква и лесно пада от зъбите ви. Второ, процедурата отнема минимално време, което я прави подходящ вариант за тези, които абсолютно мразят зъболекарските кабинети. Трето, киселините действат върху зъбния емайл, избелвайки го с 2-3 нюанса. Ако имате плака от пушач или пиещ кафе, химическото премахване на зъбен камък е отлично решение. И четвърто, този метод е евтин. От гореизложеното изглежда, че химическото почистване на втвърдена, мека плака е може би идеалният метод. За съжаление обаче, всяка бъчва мед си има недостатък, който ще обсъдим по-долу.

[39]

Недостатъци на химическото отстраняване на зъбен камък

Химическото премахване на зъбен камък има само един недостатък, но той е съществен. Киселините са много агресивни към зъбния емайл, извличайки калциеви и флуорни йони, като по този начин напълно разрушават защитния повърхностен слой. Това прави зъбния емайл чувствителен и порест, а излагането на агресивни вещества, като гореща или студена вода или сладки или солени храни, може да причини силна болка. Следователно, прилагането на химикали изисква изключително внимание и стриктно спазване на времето за приложение. Химическото почистване не може да се използва за премахване на мека плака между зъбите, тъй като не предотвратява киселините да атакуват емайла.

Противопоказания за използването на химическо отстраняване на зъбен камък

Съществуват редица противопоказания, при които химичният метод за премахване на зъбен камък е нежелан, а именно при възпалителни процеси на венците, както и при деца и лица под 18-годишна възраст (защото именно преди тази възраст зъбният емайл достига максималната си дебелина).

Пълните противопоказания за химическия метод за почистване на зъбите от втвърдена мека плака включват:

• алергична реакция към един от компонентите на веществото, използвано за отстраняване на втвърдена плака;
• бременност и кърмене (лекарствата съдържат вещества, които могат да навредят на здравето на детето);
• наличието на ортопедични конструкции и брекети (те могат да се окислят по време на прилагането на лекарството);
• чувствителен тънък зъбен емайл (прилагането на химикали може само да влоши ситуацията);
• тежка форма на епилепсия или астматичен пристъп;
• наличие на остри респираторни заболявания;
• затруднено дишане през носа.

[40], [41]

Цена на химическото премахване на зъбен камък

Химическото отстраняване на плака не се използва самостоятелно, така че е трудно да се оцени конкретна цена. Обикновено тази процедура се комбинира с ултразвуково почистване или премахване на плака с Air Flow. Комбинацията от тези процедури в денталните клиники в Киев може да струва между 500 и 800 UAH. В други градове тази процедура ще струва по-малко, обикновено между 300 и 500 UAH.

Отзиви за химическо премахване на зъбен камък

Първо, след химическо отстраняване на зъбен камък, трябва да се въздържате от храни, които могат да оцветят зъбния емайл (цвекло, плодови сокове, кафе, чай и др.) в продължение на няколко дни, както и да спрете да пушите. Второ, след процедурата се препоръчва нанасянето на специален защитен флуориден лак върху повърхността на зъба, който ще помогне за предотвратяване на по-нататъшно напукване на емайла и ще го насити с полезни вещества. Трето, този метод се препоръчва само в крайни случаи, когато други методи са недостъпни или невъзможни по някаква причина.

Напоследък зъболекарите започнаха да изоставят химическия метод за премахване на втвърдена мека плака, тъй като причинената вреда е непропорционално по-голяма от видимите ползи от процедурата.