Изгаряния по кожата на краката: химически, термични и слънчеви - степени и лечение

Изгарянията на кожата на краката са често срещани и включват три основни причини: термични фактори (огън, горещи повърхности, вряща вода), химични агенти (киселини, основи, органични разтворители и специални вещества като флуороводородна киселина) и ултравиолетова радиация от слънцето, която причинява слънчево изгаряне. Тежестта на нараняването зависи от дълбочината на увреждане на кожните слоеве, площта на телесната повърхност, възрастта, съпътстващите заболявания и скоростта на оказване на първа помощ. Изгарянията на долните крайници представляват риск от подуване, болка, инфекция, контрактури и нарушения в походката. [1]

Ключът към намаляване на тежестта на травмата е правилната първа помощ: бързо охлаждане на нараняването с течаща хладка вода в продължение на 20 минути през първите 3 часа при термично или слънчево изгаряне, безопасно обеззаразяване при химически изгаряния и ранна оценка за насочване към специализиран център за изгаряния. Тези стъпки намаляват дълбочината на нараняването, намаляват вероятността от операция и подобряват дългосрочните резултати. [2]

Химическите изгаряния имат някои ключови изключения: не трябва да се опитва да се „неутрализира“ киселина с основа или обратното, тъй като това ще увеличи термичното увреждане. Съществуват специални протоколи за определени вещества. Флуороводородната киселина е особено опасна, тъй като може да причини тежки системни нарушения на калциевия метаболизъм; фенолът изисква третиране с полиетиленгликол. [3]

Дори при повърхностни изгаряния на краката е важно да се оцени статусът на ваксинация срещу тетанус и да се приложи профилактика, ако е необходимо. При дълбоки изгаряния, големи участъци и уязвими анатомични области се препоръчва консултация със специалист по изгаряния, въз основа на критериите на Американската асоциация по изгаряния. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В Международната класификация на болестите, десета ревизия, термичните и химичните изгаряния на долните крайници са кодирани в раздела „Изгаряния и корозии“. Код T24 се използва за бедрото и пищяла, а T25 за глезена и стъпалото. Слънчевото изгаряне се кодира в раздел L55, като се класифицира по тежест. Допълнителни кодове T31-T32 се използват за оценка на площта. [5]

Международната класификация на болестите, единадесета редакция, използва уточняващи записи за локализация и етиология: „изгаряне на бедрото или подбедрицата, с изключение на глезена и стъпалото“, „изгаряне на глезена или стъпалото“, „остро нараняване на кожата поради контакт с корозивно вещество“, „слънчево изгаряне“. Използват се и разширени кодове за дълбочина, страна и обстоятелства. [6]

Таблица 1. Често използвани кодове

Класификация	Код	Име
МКБ-10	Т24	Изгаряне и корозия на бедрото и долния крайник, с изключение на глезена и стъпалото
МКБ-10	Т25	Изгаряне и корозия на глезена и стъпалото
МКБ-10	L55.0 L55.1 L55.2 L55.9	Слънчево изгаряне: първа степен, втора степен, трета степен, неуточнено
МКБ-10	Т31-Т32	Процент на засегнатата телесна повърхност
МКБ-11	НД96 НД97	Изгаряне на бедрото или подбедрицата; изгаряне на глезена или стъпалото
МКБ-11	НД99	Остро увреждане на кожата от корозивно вещество
МКБ-11	EJ40	Слънчево изгаряне
[7]

Епидемиология

Според Световната здравна организация, изгарянията причиняват приблизително 180 000 смъртни случая годишно, предимно в страни с ниски и средни доходи. Нефаталните изгаряния водят до продължителна хоспитализация, инвалидизиращи белези и социална стигма, което е причина за значителна част от загубените години добър живот. [8]

Глобалните оценки за тежестта на изгарянията са уточнени в проучванията „Глобална тежест на заболяванията“. Публикациите за 2019–2021 г. показват многомилионно разпространение на изгаряния, с регионални вариации и постепенен спад на стандартизираните по възраст нива, докато абсолютните числа остават високи поради нарастването на населението. [9]

Според Американската асоциация по изгаряния, десетки хиляди хоспитализации поради изгаряния, включително такива с множествени наранявания, се регистрират ежегодно в специализирани центрове. Тези доклади илюстрират значението на организираните пътища за насочване и стандартизираната първа помощ. [10]

Слънчевото изгаряне остава една от най-често срещаните форми на увреждане на кожата в световен мащаб, особено през лятото и в южните региони. То увеличава риска от фотостареене и кожни неоплазии с повтарящи се епизоди, което изисква постоянна превенция на излагането на слънце и подходящи навици за защита от слънцето. [11]

Причини

Термичните изгаряния на кожата на краката се причиняват от пламъци, горещи течности, пара и контакт с горещи повърхности и предмети. Често срещани битови сценарии включват разливане на вряща вода, падане върху гореща повърхност, контакт с горещи въглени и тлеещи предмети, както и пръски олио при пържене. [12]

Химическите изгаряния възникват, когато кожата влезе в контакт с киселини, основи, окислители, органични разтворители и някои соли. Флуорид-съдържащите агенти, като флуороводородна киселина, са особено опасни, тъй като бързо проникват в тъканите, причинявайки некроза и тежка хипокалцемия. Фенолът може също да причини дълбоки увреждания и системна токсичност. [13]

Слънчевото изгаряне е резултат от прекомерно излагане на ултравиолетови лъчи без адекватна защита. Рискът се увеличава, когато човек е близо до вода, на голяма надморска височина и на открити пространства през обедните часове, както и при прием на фотосенсибилизиращи лекарства и използване на козметика, съдържаща киселини. [14]

Накрая, смесени механизми се наблюдават при наранявания на работното място, у дома и в извънредни ситуации, когато към термичния фактор се добави химическо замърсяване, което изисква приоритетно обеззаразяване и последващо охлаждане. [15]

Рискови фактори

Рисковите фактори за тежка прогресия включват крайности във възрастта, съпътстващ диабет, съдови заболявания на краката, имунодефицит, тютюнопушене и затлъстяване, както и забавяне при оказване на правилна първа помощ. Тези фактори увеличават шансовете за дълбоки увреждания, бавно заздравяване и усложнения. [16]

Рискът от химически изгаряния се увеличава при работа, извършвана без лични предпазни средства, неетикетирано съхранение на реактиви, използване на неподходящи неутрализиращи агенти и липса на протоколи за аварийна дезинфекция. Наличието на калциев глюконат и полиетиленгликолови гелове в лабораторията значително подобрява резултата от излагане на флуороводородна киселина и фенол. [17]

Слънчевото изгаряне се свързва със светла кожа, юношество и ранна зряла възраст, излагане на вода и сняг, активен отдих по време на периоди на силно излагане на слънце и скорошен пилинг или фототерапия. Редовната и правилна слънцезащита значително намалява честотата на епизодите. [18]

Вдишването на дим, съпътстващите наранявания и забавената хоспитализация също са рискови фактори за неблагоприятни последици при обширни изгаряния. Оценката на показанията за насочване към специализиран център се основава на стандартизирани критерии. [19]

Патогенеза

Термичните изгаряния причиняват коагулативна некроза и перикапиларно съдово увреждане в зоната на напрежение около централната коагулационна зона. Дълбочината се определя от температурата и времето на експозиция, както и от скоростта на отвеждане на топлината; следователно, бързото охлаждане намалява прехода от повърхностно към дълбоко увреждане. [20]

Химическите изгаряния се причиняват от коагулация или втечняваща некроза. Алкалите осигуряват по-дълбоко проникване чрез осапуняване на мазнини и разграждане на протеини; някои агенти (флуороводородна киселина) също причиняват животозастрашаващи системни електролитни нарушения. [21]

При слънчево изгаряне, ултравиолетовата радиация предизвиква каскада от възпалителни медиатори, увреждане на ДНК и апоптоза на кератиноцитите, което клинично се проявява като еритем, болка и последващо лющене. Повтарящите се епизоди водят до кумулативно увреждане на дермалните структури. [22]

При дълбоки кръгови изгаряния на крайниците, получената плътна кора може да компресира съдове и нерви, заплашвайки с исхемия и синдром на компартмента, което изисква спешна оценка на перфузията и, ако е необходимо, извършване на ескаротомия. [23]

Симптоми

Повърхностните изгаряния се проявяват с болезнена еритема, подуване и повишена чувствителност. При повърхностни частични изгаряния се появяват влажни мехури, болката продължава и капилярното пълнене е запазено. Тези форми обикновено заздравяват спонтанно без образуване на белези. [24]

При дълбоки частични наранявания, мехурите могат да бъдат големи, повърхността може да е бледа или мраморна, чувствителността е намалена, а капилярният рефлекс е слаб. Рискът от инфекция и образуване на белези е по-висок, а времето за заздравяване е по-дълго. [25]

Пълното увреждане на кожата изглежда сухо, бяло или овъглено, без болка поради разрушаването на нервните окончания. Спонтанно заздравяване е практически несъществуващо, което изисква хирургическа интервенция и присаждане на кожа. [26]

Слънчевите изгаряния причиняват еритем, парене, подуване, а понякога и образуване на мехури и системен дискомфорт. Симптоматична терапия и грижа за кожата често са всичко, което е необходимо, но ако мехурите се появят върху голяма площ от краката, е показана медицинска оценка. [27]

Класификация, форми и етапи

Класическата клинична класификация по дълбочина включва повърхностно епидермално изгаряне, повърхностно частично дермално увреждане, дълбоко частично дермално увреждане и пълно кожно увреждане. Всяка степен има различни характеристики на перфузия, чувствителност и очаквано време за заздравяване. [28]

При възрастни площта на лезията често се оценява с помощта на „правилото на деветките“, докато при деца се използва диаграмата на Лунд и Браудър, която отчита свързаните с възрастта телесни пропорции и осигурява по-точна оценка. За статистика и комуникация със спешното отделение се използват проценти на телесната повърхност. [29]

Химическите изгаряния се класифицират по агент и дълбочина, като се взема предвид токсикокинетиката; за определени вещества са предвидени специфични алгоритми за лечение. Слънчевите изгаряния се класифицират по степен и площ. [30]

Таблица 2. Класификация по дълбочина и очаквано време за заздравяване

Ниво	Кожни слоеве	Клиника	Очаквано изцеление
Повърхностен епидермален	Епидермис	Еритема, болка, суха кожа	До 7 дни, без белег
Повърхностно частично	Епидермис и повърхностен дермален слой	Мокри мехури, силна болка, бърз капилярен рефлекс	7-14 дни, минимални следи
Дълбоко частично	Дълбока дерма	Бледа или мраморна повърхност, намалена чувствителност	14-28 дни, риск от образуване на белези
Пълен	Цялата дебелина на кожата	Суха бяла или овъглена тъкан, без болка	Не се лекува самостоятелно и изисква операция.
[31]

Таблица 3. „Правилото на деветките“ за възрастни и насоки за краката

Регион	Процент от телесната повърхност
Целият долен крайник	18%
Предна повърхност на крака	9%
Задна част на крака	9%
Крак	Част от долния крайник
[32]

Усложнения и последствия

Инфекциозните усложнения включват клетъчни инфекции, абсцеси и сепсис. Профилактичното приложение на системни антибиотици при неусложнени изгаряния не подобрява резултатите и не се препоръчва, тъй като увеличава риска от резистентност; антибактериалната терапия е показана при признаци на инфекция. [33]

Функционалните последици в краката включват контрактури, хипертрофични и келоидни белези, хронична болка, нарушения на походката и натоварване на стъпалото. Ранната мобилизация, физиотерапията и правилното превръзване намаляват риска. [34]

При дълбоки, кръгли лезии може да възникне исхемия на сегмента на крайника поради компресия, което изисква спешна оценка на перфузията и, ако е необходимо, ескаротомия. Забавената декомпресия носи риск от необратими увреждания. [35]

При химически изгаряния системните ефекти представляват особена заплаха: при флуороводородна киселина - хипокалцемия и аритмия; при фенол - системна токсичност. Необходимо е наблюдение на електролитите и сърдечната честота, както е указано. [36]

Кога да посетите лекар

Необходима е незабавна медицинска помощ при всяка дълбока изгаряща област, изгаряния с мехури върху значителна част от крака, периферни изгаряния, признаци на нарушен кръвоток към стъпалото, болка, която не се контролира с наличните средства, и признаци на инфекция. [37]

Търсенето на медицинска помощ е от съществено значение при химически изгаряния с каквато и да е дълбочина, излагане на неизвестно вещество, контакт с флуороводородна киселина или фенол и увреждане на очите от химически пръски. [38]

Трябва да се потърси оценка при слънчево изгаряне със значителни мехури, тежка слабост, дехидратация или рискови фактори за тежък изход, включително по-напреднала възраст, хронични заболявания и имуносупресия.[39]

Показания за насочване към специализиран център за изгаряния включват дълбочина на пълното нараняване на която и да е област, увреждане на големи стави на крака, повърхностни изгаряния над 10% от телесната повърхност, химически и инхалационни наранявания и комбинирани наранявания. [40]

Диагностика

1. Първоначална оценка и триаж. Оценка на жизнените показатели, отстраняване на бижутата от стъпалото, оценка на перфузията, чувствителността и болката в стъпалото. Определете приблизителната дълбочина и площ въз основа на клиничния преглед и ориентирите в таблиците. [41]
2. Определяне на площта и дълбочината. За възрастни използвайте „правилото на деветките“; за деца използвайте диаграмата на Лунд и Браудър. Фотографска документация, ако е възможно. При съмнение потърсете ранна консултация със специалист по изгаряния. [42]
3. Лабораторни изследвания, както е указано. Пълна кръвна картина, С-реактивен протеин, електролити. За химически изгаряния - целенасочени изследвания: за флуороводородна киселина - калций, магнезий, калий, ЕКГ; за фенол - оценка на системната токсичност. [43]
4. Оценете за исхемия и синдром на компартмента. Проверете капилярното пълнене, температурата, пулсите на дорзалната артерия на педикула и задната тибиална артерия, както и доплеров ултразвук, ако е необходимо; помислете за есхаротомия, ако има признаци на компресия. [44]
5. Микробиологична диагностика. Културите се вземат, когато са налице признаци на инфекция или когато лечението е неефективно; профилактичните култури не са необходими при липса на симптоми. [45]
6. Оценете ваксинационния статус. Проверете графика за ваксинация срещу тетанус и определете индикации за прилагане на токсоид и имуноглобулин в зависимост от естеството на раната. [46]

Диференциална диагноза

Изгарянията трябва да се разграничават от контактен дерматит, нараняване от студ, некротизиращи инфекции, язви, дължащи се на нарушено кръвообращение, и пемфигус и булозен импетиго, които могат да имитират мехури. Правилната анамнеза и оценката на експозицията са ключови насоки. [47]

В случай на слънчево изгаряне е важно да се изключат фототоксични и фотоалергични реакции към лекарства и козметика, които могат да причинят по-продължителна и мраморна лезия с различна динамика. [48]

Химическите изгаряния се различават от термичните изгаряния по обстоятелствата, миризмата, характеристиките на тъканите и често по продължаващото увреждане след експозиция. Наличието на специфичен агент налага специални мерки. [49]

При дълбоки и кръгови лезии на краката, исхемията, дължаща се на компресия, се диференцира от съдова тромбоза и синдром на компартмента по други причини. [50]

Лечение

Първа помощ при термични и слънчеви изгаряния. Незабавно започнете да охлаждате засегнатата област на крака с течаща хладка вода в продължение на 20 минути, за предпочитане през първите 3 часа след нараняването. Не прилагайте лед, мазнини или мехлеми, докато охлаждането не завърши. След охлаждане покрийте изгарянето с чиста, незалепваща превръзка или филм и повдигнете крайника, за да намалите отока. Тези мерки намаляват дълбочината и намаляват вероятността от операция. [51]

Първа помощ при химически изгаряния: Незабавно свалете замърсените дрехи и обувки. За прахообразни вещества внимателно отстранете сухия материал от кожата, след което изплакнете обилно с вода. Не се опитвайте да правите домашна „неутрализация“. За фенол е за предпочитане многократно да избършете засегнатата област с полиетиленгликол, като го нанесете отново, докато миризмата изчезне; ако не, изплакнете с вода продължително време. За флуороводородна киселина, след обилно изплакване, нанесете калциев глюконат гел възможно най-скоро и оценете електролитите и направете ЕКГ. [52]

Облекчаване на болката и грижи. Нестероидни противовъзпалителни лекарства се използват, освен ако не са противопоказани; студени компреси и овлажнители, съдържащи алое или соя, са полезни при слънчево изгаряне. Локалните анестетици, съдържащи бензокаин, не се препоръчват поради риск от дразнене и алергия. Локалните и системните глюкокортикоиди не са доказали своята полза при слънчево изгаряне. [53]

Избор на превръзки и локални средства. За повърхностни и частични изгаряния на краката се използват атравматична силиконова мрежа, самозалепващи се дунапренени превръзки, хидрофибри и съвременни йонни покрития, съдържащи сребро, както е показано. Използването на сребърен сулфадиазин като „лечение по подразбиране“ се преразглежда: прегледите показват по-бавно заздравяване в сравнение със съвременните превръзки. Изборът зависи от ексудацията, комфорта, наличността и опита. [54]

Превенция на инфекции. Рутинното приложение на системни антибиотици при неусложнени изгаряния не е показано. Антибиотиците са оправдани при клинични признаци на инфекция, целулит или при пациенти със специални рискове, определени от лекаря. Хигиената на превръзките и контролът на болката са основни мерки. [55]

Инструментално лечение на рани. Внимателно дебридмантиране, отваряне на големи, напрегнати мехури, като превръзката се запазва като биологична превръзка, и внимателно дебридмантиране. В случаи на тежка некроза е показано по-активно дебридмантиране. Еластичната превръзка и позиционирането ѝ са от съществено значение за предотвратяване на подуване и контрактури. [56]

Ензимен дебридман с бромелаин. При дълбоки изгаряния, селективният ензимен дебридман е доказано ефективен, ускорявайки дебридмана и намалявайки необходимостта от хирургично изрязване и автотрансплантации, без да се прави компромис с времето или качеството на затваряне на белега. Този метод не е предназначен за химически изгаряния или определени анатомични области; той изисква подбор и подготовка. [57]

Инфузионна терапия за големи площи. За лезии, покриващи значителна телесна повърхност, първоначалното кристалоидно заместване се изчислява по общоприети формули, последвано от титриране въз основа на диурезата и клиничните находки. Необходимо е повишено внимание при възрастни хора и при такива със съпътстваща сърдечна патология, а при изолирани, малки изгаряния на краката системната инфузия обикновено не е необходима. [58]

Профилактика на тетанус. Всички пациенти с изгаряния трябва да имат оценен ваксинационен статус и да получават профилактика съгласно настоящите препоръки, включително прилагане на токсоид и, при определени рани, имуноглобулин. Антибиотиците не предпазват от тетанус и не се предписват за тази цел. [59]

Ранна рехабилитация. Позициониране на краката, повдигане, активни и пасивни движения в безболезнени граници и компресионно облекло за тези с предразположеност към хипертрофични белези. Целта е да се поддържа обхватът на движение и да се предотвратят контрактури, което е критично за глезена и стъпалото. [60]

Таблица 4. Първа помощ: какво да се прави и какво да се избягва

Ситуация	Направи	Избягвайте
Термично изгаряне	20 минути охлаждане с течаща вода, стерилна превръзка, повдигане на крайника	Лед, мазнини, домашно приготвени мехлеми
Химическо изгаряне	Свалете замърсените дрехи, изплакнете с вода за продължително време; фенол - полиетиленгликол; флуороводородна киселина - калциев глюконат гел	"Неутрализация" на киселини и основи, забавено обеззаразяване
Слънчево изгаряне	Охлаждащи компреси, овлажнители, перорални нестероидни противовъзпалителни лекарства за болка	Бензокаин, лосиони, съдържащи алкохол, несистемни глюкокортикоиди
[61]

Таблица 5. Превръзки и локални разтвори за повърхностни изгаряния на краката (избор по цели)

Задача	Примери за решения	Коментари
Атравматично и удобно	Силиконова мрежа, превръзки от пяна	Намалява болката по време на смяна на превръзки
Контрол на ексудата	Хидрофибърни, модерни превръзки със сребро	Използвайте според указанията, сменяйте според нуждите
Антимикробна активност	Йонно сребро в съвременните превръзки	Помислете дали има риск от инфекция
Остарели подходи	Сребърен сулфадиазин „по подразбиране“	Може да забави епителизацията в сравнение със съвременните покрития
[62]

Превенция

Превенцията в домакинството включва предпазливост при приготвяне на храна, носене на здрави обувки и дрехи при работа с горещи течности, обезопасяване на постелки за баня и ограничаване на достъпа на децата до топлина и топла вода. На работното място обучението, личните предпазни средства и протоколите за обеззаразяване при спешни случаи са от съществено значение. [63]

За химически опасности, етикетираното съхранение на реактиви, наличието на аварийни душове, комплекти с полиетиленгликол и калциев глюконат гел, когато се работи с фенол и флуороводородна киселина, както и редовното обучение на персонала са от решаващо значение. [64]

Предпазването от слънце включва ограничаване на излагането на пряка слънчева светлина през обедните часове, носене на дрехи с дълги крачоли и шапки с широка периферия, широкоспектърни слънцезащитни продукти и повторно нанасяне, особено близо до вода и при изпотяване.[65]

Ваксинацията срещу тетанус съгласно графика и наблюдението на реваксинационните графици остават задължителни за всички, които могат да получат кожни наранявания, включително изгаряния. [66]

Прогноза

Прогнозата за повърхностни изгаряния на краката е благоприятна, като пълното възстановяване обикновено настъпва в рамките на 1-2 седмици без белези при подходящи грижи. Бързото започване на правилна първа помощ подобрява резултатите. [67]

При дълбоки и обширни наранявания резултатът зависи от телесната повърхност, дълбочината и наличието на инхалационно нараняване; съвременните техники, включително селективен ензимен дебридман, намаляват необходимостта от хирургическа намеса и кръвозагуба. [68]

Функционалните резултати се подобряват с ранна рехабилитация, контрол на отока и превенция на контрактурите. Навременното насочване към център за изгаряния намалява усложненията и инвалидността. [69]

Многократните слънчеви изгаряния увеличават дългосрочните рискове за кожата, така че превенцията е ключова част от дългосрочната прогноза. [70]

ЧЗВ

Може ли лед или заквасена сметана да се прилагат върху термично изгаряне?
Не. Ледът увеличава съдовия спазъм и може да влоши увреждането, докато мазнините забавят преноса на топлина и замърсяват раната. Най-добре е изгарянето да се охлади в продължение на 20 минути с течаща вода, след което да се постави незалепваща превръзка и крайникът да се повдигне. [71]

Кога може да се спре промиването след химическо изгаряне?
Поне докато болката спре и замърсяването се отстрани; в случай на фенол, повторете третирането с полиетиленгликол, докато миризмата изчезне; в случай на флуороводородна киселина, след промиване е необходим локален калциев глюконат гел и медицинско наблюдение. [72]

Необходими ли са антибиотици „за всеки случай“?
Не, профилактичната употреба на системни антибиотици при неусложнени изгаряния не подобрява резултатите и не се препоръчва. Антибиотиците се предписват при признаци на инфекция по преценка на лекар. [73]

Какво трябва да направите, ако имате изгорели от слънцето крака с мехури?
Охладете, овлажнявайте, контролирайте болката с перорални лекарства, не разкъсвайте мехурите сами, поставете нетравматична превръзка и се консултирайте с лекар, ако зоната е голяма или има значителен дискомфорт. [74]

Трябва ли да се проверяват ваксинациите за изгаряния?
Да, статусът на ваксинация срещу тетанус е задължителен. За определени видове рани може да се изисква токсоид и имуноглобулин. Антибиотиците не са заместител на профилактиката срещу тетанус. [75]