Гонадална дисгенеза

Патология, причинена от хромозомни дефекти, която е съпроводена с анормално развитие на половите жлези в ембрионалния период, се нарича гонадна дисгенеза. Разстройството се формира в ембрионалния период и може да бъде съпроводено с определени соматични разстройства.

Гонадната дисгенеза е хромозомно разстройство, включващо загуба на една Х хромозома или неин фрагмент, което води до развитието на проблеми с половите жлези. Типично разстройство е неправилното формиране на тестисите или яйчниците. [ 1 ]

Епидемиология

Най-честата недостатъчност на яйчниковия капацитет е гонадната дисгенеза, която може да се наблюдава при жени с рудиментарни яйчници, особено при пациенти със синдром на Търнър. Тази патология се диагностицира в около 1-2 случая сред три хиляди родени момичета, като е свързана с хромозомна група 45X. Синдромът често се свързва с мозаични типове - например 45X/46XX или 45X/46XY, както и с кариотипове с анормална X хромозома (частично делене на едното рамо на Xdel[Xp-], или Xdel[Xq-], или X хромозома).

Пациентите с делеция на късото рамо на Х хромозомата имат фенотипен вид, подобен на синдрома на Търнър, но са фертилни. Делецията на дългото рамо на Х хромозомата е съпроводена с нормално телосложение на фона на яйчникова дисфункция.

Около 5% от пациентите, диагностицирани със синдром на Търнър, имат монозомия X. Останалите имат мозаични форми. Наличието на SRY гена води до повишен риск от вирилизъм и гонадни неоплазми. Пациентите със синдром на Търнър често имат дисгерминоми и гонадобластоми.

В повече от половината от случаите диагнозата гонадна дисгенезия се поставя на 12-годишна възраст или по-късно, а при 20% от пациентите - след 16-годишна възраст.

Гонадната дисгенеза се диагностицира най-често при хора от източноевропейски и западноевропейски страни. Честотата е много по-ниска в Африка поради известен расов, географски и екологичен детерминизъм.

Причини гонадна дисгенеза

Причините за развитието на дисгенеза на половите жлези не са напълно изяснени. Този въпрос все още се изучава от генетици и гинеколози по целия свят. Според вече известна информация, заболяването може да се развие по следните механизми:

• Спонтанно генно разстройство, което възниква под влияние на неблагоприятни външни или вътрешни фактори.
• Генетична аномалия, дължаща се на дефектни фактори от страна на единия от родителите.

Нека разгледаме по-подробно горните причини.

Изследването на генни аномалии е проведено с помощта на родителски биоматериал, което дава следните резултати:

• Почти 5% от женските индивиди имат мутации в яйцеклетките си. В такива ситуации оплождането води до генетично обусловена аномалия в развитието на гениталиите на бъдещото бебе, която се среща в 98% от случаите.
• При 7-8% от мъжете има тенденция към развитие на генетични дефекти. Рискът е по-висок при мъжете с астенозооспермия или тератозооспермия: при 20% от тези пациенти има генетичен дефект в гаметите, като същевременно фертилитетът е запазен.

Дисгенезията на половите жлези, причинена от генетични аномалии, може да бъде съпроводена с интелектуална изостаналост и то в тежка форма.

Що се отнася до случайните или индуцираните дефекти в развитието, те се срещат най-често и могат да бъдат свързани с фактори като следните:

• Злоупотреба с тютюнопушене по време на раждане (основната патологична роля играят въглеродният оксид, азотният оксид и нитрозамините, които водят до появата на нарушения при бъдещото дете в около 13-14% от случаите);
• Употреба на алкохолни напитки по време на бременност;
• Неблагоприятни условия на околната среда, излагане на високи дози йонизиращи лъчи, което води до образуването на свободни радикали, които увреждат хромозомните места и нарушават баланса на генетичния материал (това се случва в 2-10% от случаите);
• Консумация на храни с нитрати, както органични, така и неорганични (плодове и зеленчуци, третирани с нитратни торове за увеличаване на добивите);
• Продължителен и/или силен стрес, придружен от излишък на кортикостероиди и катехоламини в кръвния поток.

Специфичният механизъм на негативното въздействие на неблагоприятните фактори върху развитието на дисгенеза на половите жлези и други ембрионални патологии не е напълно изяснен.

Рискови фактори

Рисковите фактори включват фактори като:

• Незадоволителен акушерски анамнез, продължителна токсикоза и други здравословни проблеми на бъдещата майка;
• Вирусни, микробни, гъбични инфекциозни заболявания по време на гестационен период;
• Тежка интоксикация.

Тези фактори са от основно значение през първия триместър. По време на формирането на бъдещото бебе рискът от дисгенеза е донякъде намален, като напълно изчезва до около 4-5 месеца от бременността. Откриването на влиянието на такива фактори е задача на акушер-гинеколог. Превенцията на неблагоприятни усложнения трябва да се извършва в периода на планиране на зачеването, с участието на генетик.

Патогенеза

Формирането на патологията на гонадната дисгенеза започва на етапа на ембриогенезата, а основните полови характеристики завършват формирането си до 5-6 гестационна седмица. През целия период на първия триместър съществуват рискове от фенотипни аномалии при бъдещото бебе.

За да се оформят правилно жлезите, са необходими 2 хромозоми: XX или XY, според яйчника или тестиса. Появата на дисгенеза най-често се идентифицира с аномалия в X хромозомата. Диференциацията на жлезите не приключва; могат да се образуват няколко варианта на заболяването.

При дисгенеза на половите жлези, по-често женски, половите жлези са напълно развити, което е разлика от истинската форма на хермафродитизъм. Пълните гонади напълно липсват в около 20% от случаите, което е свързано с безплодие.

Около половината от пациентите имат кариотип 45X, една четвърт от пациентите имат мозаицизъм без структурни промени (46XX/45X), а друга четвърт имат структурни промени в X хромозомата, както със, така и без мозаицизъм.

Вариацията 45X се дължи на загуба на хромозома по време на гаметогенезата при майката или бащата или на погрешна митоза по време на ранното делене на оплодена диплоидна клетка.

Ниският ръст и други соматични аномалии са резултат от загуба на генетичен материал в късото рамо на Х хромозомата.

Образуването на гонадни маси възниква, когато генетичен материал на дългото или късото рамо на Х хромозомата се загуби. При пациенти с мозаицизъм или промени в Х-хромозомата, фенотипните аномалии могат да варират по тежест.

Патогенезата на остеопорозата, съпътстваща дисгенеза на гонадите, не е напълно изяснена. Предполага се, че нарушението е пряка последица от липсващ генетичен материал върху Х хромозомата, което води до производството на неправилна матрица от остеобластите. Подобна основна причина се потвърждава чрез картографиране на Х хромозомата. Допълнителни фактори стават хормонални нарушения. Не се достига нивото на естроген, необходимо за пубертета, растежът на кортикалния костен слой е инхибиран, структурата на трабекуларната част е нарушена. Освен това, системата растежен хормон - инсулиноподобен растежен фактор по време на пубертета не се активира при пациентите.

Симптоми гонадна дисгенеза

Симптоматологията на заболяването има свои собствени различия, в зависимост от вида на дисгенезията на половите жлези.

Типичната форма се характеризира с характеристики като:

• Малък ръст, в по-голямата част от случаите не надвишаващ 1,55 м;
• Липса на месечен цикъл, липса на пубертет като такъв, липса на репродуктивна способност;
• Появата на спонтанно месечно кървене на фона на минималния яйчников резерв;
• Занижено разположение на ушите;
• „Монголски клепачи“.
• Неразличимост на цветовете (цветна слепота);
• Слабо развитие на ноктите;
• Аортни промени, стесняване на аортата.

При чистия вариант на дисгенеза често не се откриват очевидни патологични промени, но е налице недоразвитие на гениталната и жлезистата система. Пациентите имат висок риск от развитие на неопластични патологии на гениталните органи - по-специално дисгермином, гонадобластом, които се образуват от остатъчни клетъчни структури на ембрионалния период. Неопластичните процеси от този вид са особено агресивни, трудни за лечение, имат радиорезистентност, така че шансовете за излекуване са малки. Първият признак на усложнения е вирилният синдром (мъжка загуба на коса, загрубяване на гласа и др.).

Смесената форма на дисгенеза на гонадите се проявява със симптоми като:

• Закърняване;
• Инфантилни гениталии;
• Липса на месечен цикъл;
• Нарушения на сърдечно-съдовата система (често - сърдечни дефекти);
• Нарушения на конфигурацията на гръдния кош (не при всички пациенти).

Смесеният вариант е сравнително рядък, а симптоматиката е неспецифична. [ 2 ]

Първи признаци

Чести клинични признаци на дисгенеза на гонадите се считат за:

• Лимфедем на краката, ръцете, горната част на тялото, областта на врата при новородени бебета;
• Липса на растеж;
• Набито телосложение;
• Уголемени гърди с форма на бъчва, широко разположени млечни жлези (често с прибрани зърна);
• Късно формиране на вторични полови белези и началото на менструалния цикъл;
• Хипоплазия на външните гениталии с нормален размер на клитора;
• Изразена хипоплазия на матката, удължаване и стеснение на вагината;
• Къса шия, ниска граница на растеж на косата;
• Характерен тип лице („старост“);
• Неразвитие на мандибулата, извито небце, зъбна деформация;
• Хиперпигментация на клепачите;
• Увисване на горния клепач, страбизъм, епикантус;
• Изразени напречни шийни гънки;
• Мускулно-скелетни нарушения (изкривяване на гръбначния стълб, остеопороза);
• Сърдечно-съдови, урогенитални патологии.

Етапи

Половата диференциация е определен ред от етапи и процеси. Хромозомният пол, който се формира при оплождането, определя гонадния пол, който определя развитието на фенотипния пол, според който се формира мъжката или женската урогенитална система. Неуспехите на който и да е от етапите на ембриогенезата водят до нарушение на половата диференциация.

В първия етап се осъществява формирането на хромозомния пол. След това, до приблизително 40-ия ден от бременността, ембрионите се развиват по същия сценарий с образуването на недиференцирани гонади.

Във втория етап недиференцираните гонади се трансформират в яйчници или тестиси. По-нататъшното фенотипно развитие на пола води до формирането на мъжка и женска урогенитална система. Формирането на вътрешните гениталии става от Мюлеровите и Волфовите канали, които са разположени близо един до друг в началото на ембрионалното развитие. Външните гениталии и уретрата при различните полове се формират от общ елемент - урогениталния синус, гениталния туберкул, гънки и подутини.

Формирането на мъжкия фенотип протича под влиянието на хормони: вещества, които инхибират мюлеровите канали и тестостерон, продукт на ембрионалната тестикуларна секреция. При липса на тестиси фенотипният пол се развива по женски линии.

Форми

Известни са четири вида дисгенезия на гонадите:

• Типичната дисгенеза (синдром на Шерешевски-Търнър) е явен дефект, пълно полово недоразвитие. Маточният орган и фалопиевите тръби са недоразвити. Половите жлези имат вид на тънки свързващи нишки, което показва кариотип 45X. Височината на пациентите не надвишава 1,5 метра, има дефекти във формирането на зъбите, страбизъм, „монголска гънка“. Телосложението е набито, със скъсена шия, покрита с кожни гънки. Характерни са поднормено тегло, оток на крайниците, черепна и лакътна деформация, нарушения на конфигурацията на ушите и гръдния кош, асиметрия и вдлъбнатина на зърната. Могат да се наблюдават хиперпигментация по тялото, изпъкнали лопатки. Често пациентите имат нарушения на сърдечно-съдовата, опорно-двигателната, пикочно-половата система. Липсват вторични полови белези. Открива се намаляване или липса на полов хроматин. При кърмачетата „лицето на старец“ се счита за характерен белег.
• Леката дисгенеза се причинява от генетичния мозаицизъм 45X/46XX. Размерът на хромозомния дефект определя интензивността на симптоматиката и нейната близост до проявите на синдрома на Шерешевски-Търнър. Преобладаването на правилния хромозомен набор улеснява клиничната картина. Пациентите по-често имат нормален растеж, развитието на половите характеристики е възможно на фона на нормален месечен цикъл. Развитието на гениталиите обаче е непълно.
• Чистата дисгенеза на гонадите се причинява от кариотип 46XX или 46XY (пълна дисгенеза, синдром на Суайер) и се характеризира с преобладаване на женски черти с евнухоидно телосложение (широки гърди на фона на стеснен таз). Растежът е среден или дори висок, не се откриват полови различия, но е налице полова инфантилност без изразени нарушения на анатомията на органите. Половите жлези се проявяват като фиброзни пътища, с наличие на адекватни полови клетки. Синдромът често се комбинира с повишен риск от образуване на тумори в половите жлези, в резултат на което жлезите се отстраняват. Патологията става известна не по-рано от пубертета: млечните жлези са малки или имат вид на малки уплътнения. Наблюдава се полова хипоплазия, слаб косопад. Възможно е да има оскъдно течение, подобно на менструация.
• Смесената дисгенеза е типична проява на хермафродитизъм. Съществува кариотип 45X/46XY, който е представен както от мъжки, така и от женски фенотип. Наблюдава се дефектна промяна на гонозоми с многомащабно формиране на генетичен полов клетъчен фенотип. При пълна липса или неактивност на Y и X хромозомите се наблюдава образуване на недиференцирана тъкан от гонадни израстъци. Патологичната симптоматика се открива веднага след раждането на детето. Външните гениталии са смесени: на фона на хипертрофиран клитор се наблюдават уголемени срамни устни от скротумален тип, а в хода на пубертета преобладават мъжки признаци (верилен синдром), като окосмяване по лицето, загрубяване на гласа. Гръдните жлези са недоразвити, наблюдава се хипоплазия на матката и фалопиевите тръби. Патологията може да наподобява типична дисгенеза, но рядко се наблюдават дефекти във вътрешните органи.

Такова голямо разнообразие от форми на дисгенеза се дължи на негативното въздействие на определени фактори по време на формирането на генетични фенотипни структури, които определят половата идентичност или развитието на жлезистата група на половата система. Дефектните гонадни тъкани умират и се трансформират в елементи на съединителната тъкан, неспособни да произвеждат мъжки зародишни клетки и да се развиват. [ 3 ]

Усложнения и последствия

Нарушения в растежа на скелета се наблюдават в повече от 95% от случаите на дисгенезия на гонадите. Забавянето на растежа започва във вътрематочния период, но става най-забележимо след 10-12-годишна възраст.

Липсата на пубертетно развитие е характерна, въпреки че понякога се наблюдава частичен пубертет в случаи на мозаична кариотипна вариация, а в изолирани ситуации има възможност за самостоятелна бременност.

Лимфедемът на крайниците, който се появява директно при новородени бебета, изчезва в рамките на няколко дни или месеци. Но дори и в по-напреднала възраст, подуването може да се появи отново при определени натоварвания (бягане, хипотермия). Това се дължи на неправилното развитие на лимфната система. В тежки случаи може да се наложи помощта на хирург: пациентите се подлагат на ангиопластика.

При 30% от пациентите с дисгенезия на гонадите се диагностицират сърдечни дефекти (по-често лявостранни) поради неправилно формиране на лимфната система. Най-честите патологии са аортна коарктация, бикуспидална аортна клапа, дилатация на корена. При навременна диагноза често се предписва хирургична интервенция, за да се предотвратят сериозни усложнения. В относително леки случаи се наблюдава сърдечна дисфункция: повишено кръвно налягане, пролапс на митралната клапа.

Често се наблюдава загуба на слуха в слуховите органи. Невросензорна или кондуктивна загуба на слуха се развива, често в детска възраст и при възрастни над 35-годишна възраст. Проблемите със слуха в детска възраст често водят до лошо психомоторно развитие: нарушават се речевите умения и интелигентността.

Бъбречно увреждане се наблюдава при около половината от пациентите с дисгенеза на гонадите. Неправилна форма на органите, тяхното сливане, хипоплазия, атипична локализация - всички тези дефекти с течение на времето могат да доведат до високо кръвно налягане, да допринесат за инфекциозни заболявания на пикочните пътища.

Друго важно следствие от дисгенезията на гонадните жлези са психологическите и поведенческите разстройства, провокирани от външни и други характеристики на пациентите. Често болният човек е изолиран от връстниците си дори в ранна възраст, поради което изпитва трудности със социализацията. [ 4 ]

Последици за пациенти с XX-дисгенезия на гонадите:

• Поради нарушено производство на естроген, млечните жлези не се развиват, матката не функционира и месечният цикъл липсва преди лечението с естроген;
• Прогестерон не се произвежда, месечният цикъл е нестабилен, докато не се започне лечение с прогестин;
• На фона на неспособността на половите жлези да произвеждат яйцеклетки, жената не може да забременее самостоятелно.

Диагностика гонадна дисгенеза

Диагностичните мерки се извършват от гинеколог в сътрудничество с медицински генетик: диагностичният процес обикновено не е много труден. Специалистите визуално оценяват развитието на опорно-двигателния апарат, външните гениталии, жлезистата система и допълнително провеждат генетични тестове. Извършват се ултразвуково изследване на тазовите органи и бъбреците, оценява се работата на сърцето с електрокардиография. Лапароскопско изследване на половите жлези, биопсия, измерване на нивото на хроматина и качеството на хормоналния фон.

В ранното детство, гонадната дисгенезия се разпознава по наличието на лимфоедем на ръцете и краката, шийни гънки, ниска линия на косата, прекомерни тилни кожни гънки, щитовидни гърди с широко разделени зърна и поднормено тегло при раждане. Освен това, пациентите имат типично оформено лице с намалена челюст, епикантус, малки или неправилно оформени уши, увиснали клепачи и т.нар. „рибешка уста“. Един на всеки двама пациенти има скъсяване на IV метакарпални кости, а един на всеки 4-5 пациенти има коарктация на аортата.

Свързаните нарушения включват бъбречни малформации, хиперпигментация, хипоплазия на ноктите, увреждане на слуха, автоимунни патологии и хипотиреоидизъм.

Допреди няколко години, за оценка на нарушаването на Х-хромозомата, се провеждаха тестове за полов хроматин. Това са специфични Bara клетки, които са продукт на инактивиране на една от Х хромозомите. Пациентите с хромозомен набор 45X бяха отнесени към хроматин-негативната серия. Но само половината от пациентите с гонадна дисгенезия (индивиди с кариотип 45X, изразен мозаицизъм и структурни нарушения) могат да бъдат отнесени към същата серия. Следователно, за диагностична точност, такъв анализ задължително трябва да бъде допълнен с изследване на кариотип.

Нивото на фоликулостимулиращ хормон в серума, което е повишено в ранното детство, след това намалява до нормални стойности, а след 9-годишна възраст се увеличава до стойности, характерни за кастратите. Едновременно с това, нивата на лутеинизиращ хормон в серума също се повишават, а нивата на естрадиол намаляват. При около 2% от пациентите с 45X вариация и 12% от пациентите с мозаицизъм, яйчниците имат достатъчно фоликули, за да произведат периодично менструално кървене. А при минимални лезии, пациентките понякога забременяват, въпреки че репродуктивният им период обикновено е кратък.

Инструменталната диагностика е най-често представена чрез рентгенография, ултразвук, електрокардиография.

Промените в страничната част на гръбначния стълб могат да бъдат наблюдавани рентгенографски:

• Малък първи шиен прешлен;
• Аномалии на гръбначните прешлени;
• Сколиоза.

Някои пациенти с дисгенеза на гонадите също имат вродена дисплазия на тазобедрената става. В някои случаи има аномалии в растежа на зъбите, които изискват помощта на ортодонт.

Има доста информация за образуването на остеопения или остеопороза при хора с дисгенезия на гонадите. Пациентите имат повишена честота на костни фрактури, особено в китката, гръбначния стълб и шийката на бедрената кост. Промени в костния апарат настъпват в ранното детство: засяга се предимно кортикалният слой, което се случва на фона на бавни вътрекостни метаболитни процеси. В зряла възраст вътрекостният метаболизъм се увеличава значително.

Диференциална диагноза

Трябва да се разграничи типичната дисгенеза на гонадите:

• От смесен вариант на патология, когато от едната страна има тестис, а от другата - гонадна маса;
• От чистия вариант на дисгенеза, когато се откриват гонадни пътища от двете страни на фона на нормален кариотип, адекватен растеж и първична аменорея;
• От синдром на Нунан, автозомно доминантна патология с кожно сгъване на врата, нисък ръст, вродени сърдечни дефекти, валгусно изкривяване на предмишниците и други вродени аномалии на фона на нормални гонади и кариотип.

Диагнозата се поставя веднага след раждането или в пубертета, когато се открие аменорея на фона на вродени дефекти в развитието.

Синдромът на Нунан е патология с фенотипни характеристики на гонадна дисгенеза и нормален хромозомен тип. Синдромът се унаследява по автозомно доминантен модел или се проявява поради експресията на анормален ген, разположен на дългото рамо на дванадесетата хромозома.

Характеристиките на диференциацията и диагностиката на чистата гонадна дисгенеза и синдрома на Нунан са обобщени в следната таблица:

Симптом	Дисгенеза на гонадите	Синдром на Нунан
Външен вид	Типично за гонадална дисгенезия.	Напомня на външния вид при дисгенеза на гонадите
Сърдечни дефекти	Преобладаващо левостранни сърдечни дефекти, аортна стеноза	Десностранни сърдечни дефекти, стеноза на белодробната артерия
Интелектуално развитие	По-често нормално	Нарушено при почти един на всеки двама пациенти
Височина при раждане	Под нормалното	Норма
Краен растеж	Под нормалното	Под нормата при един на всеки двама пациенти
Гонади	Дисгенеза на гонадите	Норма
Пол	Жена	Мъж и жена
Кариотип	Има промяна	Норма

Лечение гонадна дисгенеза

В очаквания период на пубертета започва заместителна естрогенна терапия, която е необходима за стимулиране на развитието на млечните жлези, външните и вътрешните гениталии. През първата година от приема на естрадиол развитието на опорно-двигателния апарат се увеличава приблизително двойно, но растежът в повечето случаи не достига абсолютната норма.

Гонадните неоплазми са рядко срещани при пациенти с 45X вариация, за разлика от пациенти с Y-хромозомен мозаицизъм. Предвид това, отстраняването на гонадните маси се препоръчва във всички случаи на вирилен синдром.

Основни цели на лечението:

• Увеличаване на растежа;
• Установяване на редовна менструация, формиране на вторични полови белези;
• Терапия на съпътстващи патологии, коригиране на дефекти в развитието;
• Предотвратяване на нарушения на костната система (по-специално остеопороза).

В момента за нормализиране на растежа се използва рекомбинантен растежен хормон, получен чрез rDNA технология. В нашата страна често се използват лекарства като Нордитропин, Генотропин, Хуматроп, Сайзен, Растан. Съвременната схема на терапия за корекция на растежа е следната: всеки ден вечер подкожно се инжектира лекарството в доза от 0,05 мг на килограм на ден. Лечението се завършва, когато костната възраст на пациента е равна на 15 години, на фона на спад в растежа до 2 см годишно. Продължителното стимулиращо растежа лечение по време на пубертета води до подобрен крайен растеж. Терапията се наблюдава от детски ендокринолог, с повторно наблюдение на всеки шест месеца.

Предписва се естроген-заместителна терапия, за да се имитира максимално адекватното полово развитие. Обикновено развитието на млечните жлези започва около 10-годишна възраст, след което започва първият месечен отговор. Преди предписване на естрогенна терапия се изследват гонадотропните хормони, за да се гарантира, че спонтанен пубертет не е възможен. Ако гонадотропините са повишени, се започва естрогенна терапия.

При нормални стойности на LH и FSH се извършва ултразвуково изследване на матката и придатъците. Лечението се провежда, като се отчита дозозависимият ефект на естрогена върху съзряването на скелета: ниските дози стимулират растежа на скелета, а високите го инхибират. Установено е, че заместителната употреба на естрадиол от 12-годишна възраст няма неблагоприятен ефект върху крайния растеж на пациентите на фона на лечение с растежен хормон. Допуска се употребата на перорални препарати, трансдермални средства (пластири, гелове и др.). Началната доза може да бъде една десета или една осма от количеството естрадиол за възрастни, с по-нататъшно увеличение в продължение на 24 месеца.

След две години се преминава към еквивалентни дози за момичета: 2 mg/ден естрадиол, 0,1 mg трансдермално, 2,5 mg/месец естрадиол дипропионат под формата на в/м инжекции. Прогестеронът се свързва след 2 години от началото на приема на естроген, преди началото на менструацията.

Употребата на синтетични контрацептиви е нежелателна.

В зряла възраст имитацията на адекватна яйчникова функция се извършва чрез предписване на заместващи естрогенни и прогестеронови препарати. Препоръчва се употребата на конюгирани или естествени естрогени:

• Премарин в доза от 0,625-1,25 мг на ден;
• Естрофен в доза от 2 мг на ден.

Лекарства, съдържащи прогестерон, се използват като допълнение, от 15-ия до 25-ия ден на цикличното лечение:

• Медроксипрогестерон ацетат 5 до 10 mg на ден;
• Норетиндрон 1-2 мг на ден.

Разрешено е да се предписват комбинирани средства, които съдържат естествени естрогени и гестагени (Divina, Cycloprogynova), съгласно цикличната схема.

Не се препоръчва употребата на синтетични естроген-съдържащи лекарства или контрацептиви, съдържащи етинилестрадиол. Приемът на естрогени и прогестини трябва да се спре на възрастта, на която се очаква да настъпи менопаузата (от 50 години), или да се продължи приемът само на естрогени, за да се предотврати остеопороза. Калций (1000-1200 мг дневно) се приема профилактично със същата цел.

Хормонозаместителната терапия за дисгенезия на гонадите често е съпроводена с нежелани странични ефекти, като например:

• Болка в областта на гърдите;
• Гадене, повишен апетит, коремна болка;
• Промени в количеството на цервикалната слуз;
• Чувство на умора, обща слабост;
• Мускулни спазми в крайниците;
• Покачване на тегло, отоци;
• Повишен риск от тромбоза.

Въпреки възможните странични ефекти, употребата на заместващи лекарства за дисгенеза на гонадите е терапевтична необходимост, одобрена от международни медицински експерти. [ 5 ]

Физиотерапевтично лечение

Физиотерапията не е окончателното лечение за дисгенеза на гонадите. Въпреки това, това допълнително лечение помага за подобряване на благосъстоянието на пациентите и повишава ефективността на други лечения.

• Акупунктурни точки nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Аеротерапия - приемане на въздушни бани с температура на въздуха най-малко 18°C.
• Хидротерапия (обливане, разтриване, дъждовни душове, иглолистни, контрастни, градински вани).
• Балнеотерапия (въглероден диоксид, перлени, кислородни, радонови, йодобромни вани).
• Ендоназална електрофореза на магнезий, литий, бром.

Магнитотерапията върху зоната на яката се предписва за ускоряване на кръвообращението, нормализиране на налягането в съдовете, подобряване на работата на хипофизно-хипоталамичната система. Процедурите се повтарят ежедневно в продължение на 12-15 дни.

Освен това се предписват физиотерапия и масаж за подобряване на трофиката и нервната проводимост, укрепване на опорно-двигателния апарат. Практикува се общ масаж, месене на крайниците и зоните на растеж, масаж на яката и гръбначните мускули.

Билколечение

Фитоестрогените са естествени вещества, съдържащи се в различни билки, които имат естрогенни свойства. Основните източници на такива естествени естрогени са соята и продуктите на соева основа. Фитоестрогените имат структурно сходство с естрадиола и се свързват с естрогенните рецептори.

Друга група вещества, полезни при дисгенеза на гонадите, са фитохормоните. Това са компоненти на лечебни растения, които нямат естрогенна способност, но показват благоприятен ефект върху качеството на месечния цикъл. Фитохормоните присъстват в билки като цимицифуга, малброзия, раконтицин и др. Съществуват редица аптечни препарати, чийто състав е представен изключително от растителни компоненти:

• Климадинон (съдържа 20 мг екстракт от цимицифуга, приема се по 1 таблетка два пъти дневно);
• Ременс (представен от пет растителни компонента, приеман по 30 капки два пъти дневно);
• Мастодинон (представен от екстракти от цимицифуга, стъблолистен базилик, алпийска теменужка, горчив грууданник, пъстър казанчик, тигрова лилия и се приема по 30 капки два пъти дневно).

Сред народните средства са особено популярни следните:

• Запарка от бял имел се приготвя от 2 ч.л. счукана суровина и 250 мл вряла вода. Настоява се под капак в продължение на двадесет и четири часа. Приемайте полученото лекарство през деня, разделено на три порции, след хранене.
• Тинктура от овчарска торбичка се приготвя от съотношението 1 част от растението към 10 части водка. Лекарството се настоява 14 дни, приема се по 35 капки три пъти дневно.
• Запарка от аралия манджурска се приготвя от 1 ч.л. смляна суровина от растението и 1 литър вряща вода. Запарката се запарва за десет минути, приема се по 1 с.л. до пет пъти дневно.

Хирургично лечение

Лапароскопията се извършва, за да се визуализират половите жлези и да се определи дали е необходима гонадектомия.

Гонадектомия се извършва, ако в половите жлези се открие незряла тъкан. Ако в лобуларната овотестикуларна гонада има зряла яйчникова тъкан, се извършва отделяне със запазване на яйчниковия компонент. Техническата страна на хирургическата интервенция се определя от структурата на гонадата. При необходимост се извършва феминизираща пластика.

Въпреки това, хирурзите не винаги трябва да изберат частична резекция на овотестиса въз основа на интраоперативна хистологична диагноза, запазване на полово-специфичните жлези и отстраняване на недиференцирани области на гонадите. Гонадектомията се прилага много по-често поради повишения риск от злокачествено заболяване на овотестикуларните гонади. Според статистиката, злокачествени процеси под формата на дисгерминоми, семиноми, гонадобластоми се диагностицират при почти 3% от пациентите.

Предотвратяване

Тъй като основните причини за дисгенезията на гонадните жлези не са напълно изяснени, експертите все още не са разработили ясна схема за превенция на заболяването. Специфична превенция към днешна дата не съществува. Лекарите съветват да се спазват следните общи правила:

• Бъдещите родители трябва да се въздържат от пиене на алкохол, от тютюнопушене и, още повече, от употреба на наркотици.
• Бъдещата майка трябва да обърне внимание на храненето. Необходимо е да се даде предимство на натурална, прясна, питателна храна, без химически добавки. Оптимално е, ако менюто ще бъде коригирано от специалист по хранене.
• Необходимо е да се отдели достатъчно време за физическа активност (1-2 часа на ден, като се включат всички мускулни групи).
• По време на бременност е важно жените да избягват контакт с химикали и радиация. Ако професионалната дейност е свързана с рискови фактори, е необходимо да се смени работата още преди планиране на бременност.
• Бременната жена трябва да избягва вирусни, микробни и гъбични инфекции.
• Стресовите и психоемоционалните ситуации трябва да се избягват, ако е възможно.
• Дори на етапа на планиране на бременността, трябва да посетите генетик, за да оцените вероятността от аномалии на плода.

Прогноза

Навременната диагноза, пълен курс на изследване с последващо медицинско наблюдение, комплексно лечение с всички налични и препоръчани лекарства позволява на пациентите с дисгенезия на половите жлези да живеят почти пълноценен и активен живот, без никакви битови, психологически и социални проблеми.

Общата прогноза за живот се счита за задоволителна, ако пациентът няма груби сърдечно-съдови малформации.

Растежът на пациентите, дори при лечение с растежен хормон, често е по-кратък от средния за популацията. Продължителността на живота също може да е по-кратка, но с редовно медицинско наблюдение и превантивни мерки, продължителността на живота се увеличава значително.

Качеството на прогнозата е пряко повлияно от:

• Време за започване на лечението;
• Адекватност на дозите на хормонозаместителната терапия;
• Правилният избор на лекарства;
• Спазване от страна на пациентите на препоръките на лекарите.

С ранна рехабилитация, пациент с дисгенезия на гонадите може да има нормално оформена матка, млечни жлези и менструация. Естествената независима бременност е рядкост: препоръчват се асистирани репродуктивни технологии.

Използвана литература

Репродуктивна ендокринология. Ръководство за лекари. А. В. Древал, 2014 г.

Базова и клинична ендокринология. Книга 2 - Дейвид Гарднър, Долорес Шобек