Тензионно главоболие - Симптоми

Фактори за хроничност на главоболието

Важна роля във формирането на хроничен болков модел (т.е. в трансформацията на епизодичните цефалгии в хронични) както при тензионните главоболия, така и при мигрената играят т. нар. фактори на хроничност.

Сред психичните фактори, предразполагащи към хронична болка, депресията е на първо място. Чест механизъм за формиране на хроничен стрес и депресия може да бъде натрупването на травматични житейски събития, когато пациентът е изправен пред проблеми, които са неразрешими за него.

Доказано е също, че специфичните личностни характеристики и изборът на пациента на несъвършени поведенчески стратегии за справяне с болката също играят важна роля в трансформацията на епизодичната цефалгия в хронична и нейното персистиране.

Вторият най-важен фактор за хроничност е злоупотребата с лекарства, т.е. прекомерна употреба на симптоматични болкоуспокояващи. В Европа повече от 70% от пациентите с хронично ежедневно главоболие злоупотребяват с аналгетици, ерготаминови производни и комбинирани лекарства, които включват аналгетици, успокоителни, компоненти, съдържащи кофеин и кодеин. Доказано е, че при пациенти, които консумират големи количества аналгетици, хроничният тип болка се развива два пъти по-бързо и че злоупотребата с лекарства значително усложнява лечението на пациенти с хронично ежедневно главоболие. Следователно, най-важното условие, което гарантира ефективността на превантивната терапия, е спирането на лекарството, причинило злоупотребата.

Мускулният фактор, който вече беше споменат, също допринася за хроничния ход на цефалгичните синдроми. Емоционалният стрес и психичните разстройства (депресия и тревожност), които са задължителни за пациентите с хронични форми на главоболие, от своя страна поддържат мускулното напрежение, което води до персистиране на болката.

[ 1 ]

Симптоми и диагностични критерии за тензионно главоболие

Пациентите с тензионно главоболие обикновено го описват като дифузно, леко до умерено, често двустранно, непулсиращо и притискащо като „обръч“ или „каска“. Болката не се усилва при нормална физическа активност и рядко е съпроводена с гадене, въпреки че е възможна фото- или фонофобия. Болката обикновено се появява скоро след събуждане, присъства през целия ден, понякога се увеличава, понякога намалява.

Както вече беше отбелязано, основната разлика между епизодичното тензионно главоболие и хроничното главоболие е броят на дните с главоболие през месеца. Другите клинични прояви и на двете форми са сходни.

Диагностични критерии за тензионно главоболие (ICHD-2, 2004)

• Главоболие с продължителност от 30 минути до 7 дни.
• Поне две от следните:
  • двустранна локализация;
  • притискащ/стискащ/непулсиращ характер;
  • лека до умерена интензивност;
  • болката не се увеличава при нормална физическа активност (ходене, изкачване на стълби).
• И двете от следните:
  • няма гадене или повръщане (може да се появи анорексия);
  • само един от симптомите: фото- или фонофобия.
• Главоболието не е свързано с други заболявания.

[ 2 ], [ 3 ]

Допълнителни диагностични характеристики на тензионно главоболие

• Болка тип „обръч“ или „каска“.
• Лека до умерена интензивност (до 6 точки по визуалната аналогова скала за болка).
• Облекчаване на болката с положителни емоции и в състояние на психологическа релаксация.
• Повишена болка поради емоционални преживявания.

Наред с цефалгията, повечето пациенти с тензионни главоболия се оплакват от преходна или постоянна болка или чувство на напрежение и дискомфорт в задната част на главата, тила и раменете (синдром на „закачалката за дрехи“). Следователно, важен елемент от прегледа на пациент с тензионни главоболия е изследването на перикраниалните мускули, особено след като други неврологични прояви обикновено не се откриват при тези пациенти.

Доказано е, че от трите диагностични техники: конвенционална палпация, ЕМГ с повърхностни електроди и алгометрия, само палпационният метод е най-чувствителният за откриване на перикраниална мускулна дисфункция при пациенти с тензионно главоболие и мигрена. Следователно, в ICHD-2 е предложен само палпационният метод за диференциална диагностика на подтипове тензионно главоболие със и без мускулно напрежение. Оплакванията за болка и напрежение в мускулите на врата и тила (клинично отражение на перикраниалната мускулна дисфункция) се увеличават с увеличаване на интензивността и честотата на епизодите на главоболие, както и с увеличаване на силата на болката по време на самия епизод. Доказано е, че патогенезата на хроничния мускулно-тоничен болков синдром се основава на механизъм на порочен кръг, когато полученото мускулно напрежение причинява свръхвъзбуждане на гръбначните неврони, постурални нарушения и още по-голямо усилване на болката. Специална роля се отдава на тригеминоцервикалната система.

Дисфункцията на перикраниалните мускули се открива лесно чрез палпация с малки ротационни движения на II и III пръст, както и чрез натиск в областта на фронталния, темпоралния, дъвкателния, стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул. За да се получи обща оценка за болка за всеки пациент, е необходимо да се сумират локалните оценки за болка, получени чрез палпация на всеки отделен мускул и изчислени с помощта на вербална скала от 0 до 3 точки. Наличието на дисфункция на перикраниалните мускули трябва да се вземе предвид при избора на лечебна стратегия. Освен това, при разговор с пациента е необходимо да му се обясни механизмът на мускулно напрежение и неговото значение за протичането на заболяването. Ако по време на палпация има повишена чувствителност (болка) на перикраниалните мускули, трябва да се постави диагноза „епизодично тензионно главоболие (хронично тензионно главоболие) с напрежение на перикраниалните мускули“.

Освен това, пациентите с тензионни главоболия почти винаги се оплакват от повишена тревожност, понижено настроение, меланхолия, апатия или, обратно, агресивност и раздразнителност, лошо качество на нощния сън. Това е проява на тревожни и депресивни разстройства, степента им при пациенти с тензионни главоболия варира от лека до тежка. Значителна депресия се установява най-често при пациенти с хронични тензионни главоболия, тя поддържа мускулното напрежение и синдрома на болката, което води до сериозна дезадаптация на тези пациенти.

При повечето пациенти с тензионни главоболия допълнителните изследвания не се считат за необходими. Инструменталните методи и специализираните консултации са показани само ако има съмнение за симптоматичен (вторичен) характер на цефалгията.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Комбинация от мигрена и тензионно главоболие

Някои пациенти изпитват комбинация от епизодична мигрена и епизодично тензионно главоболие. Това обикновено са пациенти с типична анамнеза за мигрена, които в крайна сметка развиват пристъпи на епизодично тензионно главоболие. Поради очевидните разлики между двете форми на главоболие, пациентите обикновено разграничават мигренозните пристъпи от пристъпите на епизодично тензионно главоболие.

Ситуацията е по-сложна, ако е необходимо да се разграничи хронично тензионно главоболие от хронична мигрена, когато мигренозните пристъпи губят своята типичност. Ако не е възможно да се установи чрез разпит колко епизода на цефалгия отговарят на критериите за хронична мигрена и колко отговарят на критериите за хронично тензионно главоболие, пациентът трябва да бъде помолен да води диагностичен дневник на цефалгията за определен период от време (1-2 месеца), като отбелязва в него клиничните прояви, провокиращите и облекчаващите фактори на всеки болков епизод. В този случай, наред с диагностичните критерии, е необходимо да се разчита на анамнестична информация: предишна анамнеза за епизодични тензионни главоболия при хронична тензионна цефалгия и типични епизодични мигренозни пристъпи при хронична мигрена.

Комбинация от хронично тензионно главоболие и главоболие, причинено от злоупотреба с лекарства, причинено от свръхупотреба на лекарства.

Ако пациент с хронично тензионно главоболие злоупотребява с лекарства, което съответства на диагностичните критерии за цефалгия с прекомерна употреба на лекарства (главоболие от свръхупотреба на лекарства), трябва да се установят две диагнози: „възможно хронично тензионно главоболие“ и „възможно главоболие от свръхупотреба на лекарства“. Ако 2-месечното спиране на лекарството, причинило свръхупотребата, не облекчи цефалгията, се установява диагнозата „хронично тензионно главоболие“. Ако обаче през тези 2 месеца настъпи подобрение на фона на спиране на лекарството и критериите за хронично тензионно главоболие не съответстват на клиничната картина, е по-правилно да се постави диагнозата „главоболие от свръхупотреба на лекарства“.

В много редки случаи тензионните главоболия се появяват при хора, които не са имали оплаквания от цефалгия преди това, т.е. от самото начало протича без ремисии като хронично тензионно главоболие (цефалгията става хронична през първите 3 дни след появата си, сякаш заобикаляйки стадия на епизодично тензионно главоболие). В този случай диагнозата трябва да бъде „Ново ежедневно (първоначално) персистиращо главоболие“. Най-важният фактор при диагностицирането на ново ежедневно персистиращо главоболие е способността на пациента точно да си спомни началото на болката, нейния първоначално хроничен характер.

Клинични видове тензионни главоболия

Пациентите с редки епизодични тензионни главоболия рядко търсят медицинска помощ. Като правило, специалист трябва да се справя с чести епизодични и хронични тензионни главоболия. Хроничното тензионно главоболие е разстройство, което произхожда от епизодични тензионни главоболия и се проявява в много чести или ежедневни епизоди на цефалгия, продължаващи от няколко минути до няколко дни. Подобно на хроничната мигрена, хроничното тензионно главоболие е форма на хронично ежедневно главоболие, което се характеризира с най-тежко протичане и винаги е свързано с изразена дезадаптация на пациентите и следователно със значителни индивидуални и социално-икономически загуби.

При хронично тензионно главоболие, цефалалгията се проявява 15 дни в месеца или повече за среден период от повече от 3 месеца (поне 180 дни в годината). В тежки случаи може изобщо да няма интервали без болка и пациентите изпитват цефалалгия постоянно, ден след ден. Важна диагностична характеристика на хроничното тензионно главоболие е предишна анамнеза за епизодично тензионно главоболие (точно както за диагнозата „хронична мигрена“, е необходима анамнеза за типични епизодични мигренозни пристъпи).

[ 11 ]