Влияние на профилактиката на тромбоемболичните усложнения върху протичането на следоперативния период при геронтологични пациенти с политравма

Известно е, че около 75% от пациентите в по-възрастни възрастови групи в следоперативния период имат нарушения на коагулационно-антикоагулационните системи на кръвта в различна степен, а техният характер се определя от обема на кръвозагубата, степента на увреждане на тъканите и вида на лечението. Пренебрегването на факторите, които провокират образуването на тромбоза, или просто неспазването на алгоритмите за нейната превенция често са причина за фатален ход на следоперативния период, особено при геронтологични пациенти, което се дължи на свързаните с възрастта им анатомични и физиологични промени. Установено е, че честотата на тромбоемболичните усложнения корелира с тежестта на състоянието, оценено по скалата APACHE II. В същото време вероятността и времето на тромбозата зависят пряко от методите за лечение на съществуващите увреждания. Най-често срещаното хемокоагулационно нарушение при геронтологични пациенти в следоперативния период е хиперкоагулацията, която обикновено се наблюдава с преобладаване на ендогенна токсикоза и представлява състояние, при което в резултат на определени патологични промени се наблюдава недостатъчно натрупване на тромбоцити или фибрин, което в крайна сметка може да доведе до съдова тромбоза. Това се утежнява от неблагоприятни фактори като принудителна хиподинамия, липса на всмукателен ефект на гръдния кош по време на механична вентилация на фона на въвеждането на мускулни релаксанти и нефизиологично положение (прекомерно въртене) на крайника в състояние на мускулна релаксация.

През последните години в клиничната практика се отдава предпочитание на нискомолекулните хепарини (НМХ), които имат изразен антитромботичен и слаб антикоагулантен ефект и чиято безопасност е потвърдена от множество проучвания. Актуално е обаче да се търсят патогенетично обусловени методи за превенция и лечение на хемокоагулационни усложнения при пациенти в напреднала възраст, насочени към възможността за поетапна монотерапия, която е необходима при наличие на съпътстваща соматична патология, утежняваща протичането на следоперативния период. Ето защо при диференцирания подход към превенцията на тромбоемболичните усложнения е взет предвид фармакологичният профил на лекарствата, включени в нашия сравнителен анализ.

От своя страна, пентозан полисулфат SP 54, който също разглеждаме като вариант на профилактично антикоагулантно средство при геронтологични пациенти, инхибира образуването на фактор Xa в ендогенната коагулационна система, предотвратявайки образуването на излишен тромбин. Основната разлика от нискомолекулния хепарин (НМХ) и нефракционирания хепарин (НФХ) е неговият AT-III-независим механизъм на действие върху фактор X. Това позволява използването на пентозан полисулфат за профилактика на тромбоемболични усложнения за по-дълъг период (до 25 дни в инжекционна форма), за разлика от нефракционирания хепарин и НМХ. Наличието на ампулни и таблетни форми на освобождаване позволява преминаване към ентерална форма съгласно принципа на поетапно предотвратяване на възможни тромбоемболични усложнения. Лекарството активира ендогенната фибринолиза чрез освобождаване на тъканен плазминогенен активатор от ендотела в кръвта. Освен това, пентозан полисулфат активира каликреин и коагулационен фактор XII, което е друг път за активиране на фибринолизата; инхибира активирането на плазмения фактор VIII, предотвратявайки прехода му в активната форма и участието му в активирането на плазмения фактор X; намалява активността на плазмения фактор V с повече от 50%; инхибира вътресъдовата агрегация на еритроцитите, като по този начин предотвратява застоя на еритроцитите; спомага за намаляване на вискозитета на кръвта и подобрява микроциркулацията. Пентозан полисулфатът намалява индуцираната от колагена тромбоцитна агрегация, но по-малко от нефракционирания хепарин, което причинява по-малко кървене от повърхността на раната. Той намалява агрегацията на еритроцитите в терминалните съдове, като подобрява еластичността на техните мембрани.

Проведохме проучване, насочено към изучаване на ефективността на специфичната превенция на тромботични усложнения при геронтологични пациенти с политравма, използвайки диференцирано приложение на лекарства с антикоагулантни свойства.

Проучването включва анализ на цялостни лабораторни и инструментални изследвания и интензивни грижи на 62 геронтологични пациенти с политравма, хоспитализирани в отделението по анестезиология и интензивно лечение на политравми на Харковската градска клинична болница за спешна и неотложна медицинска помощ „Проф. А. И. Мещанинов“ през периода 2006-2011 г. Всички пациенти на възраст 65,19±4,74 години са стратифицирани въз основа на естеството и тежестта на нараняванията (APACHE II 17,5±3,2 точки) и използвания антикоагулант. Хирургичната корекция е извършена в рамките на 12 часа от постъпването в болница. Оценката на рисковите фактори за тромбоемболични усложнения според Tibiana Duprarc (1961) и степента на риск от следоперативни венозни тромбоемболични усложнения според S. Samama и M. Samama в модификация (1999) показва, че всички пациенти принадлежат към групата с висок риск. В съответствие с приеманото лекарство, пациентите са разделени на 4 групи. В група I (n = 18) за предотвратяване на тромбоемболични усложнения е използван еноксапарин, в група II (n = 14) - далтепарин, в група III (n = 16) - надропарин, в група IV (n = 14) - пентозан полисулфат. Съгласно схемата, профилактичното приложение на директни антикоагуланти е започнато 4 часа след операцията в следните дози: еноксапарин - 40 mg, далтепарин - 5000 IU, надропарин - 0,6 ml, пентозан полисулфат - в доза от 100 mg интрамускулно 2 пъти дневно през първите 5 дни след операцията, след това от 5-ия до 10-ия ден, 100 mg веднъж дневно с преход към прием на таблетки пентозан полисулфат по 50 mg от лекарството 2 пъти дневно в продължение на 20 дни, след което преход към 50 mg веднъж дневно. Наред с общите клинични и биохимични изследвания, хемостазната система е изследвана чрез определяне на броя на тромбоцитите и техните агрегационни свойства, активирано парциално тромбопластиново време и протромбинов индекс. Изследванията са проведени на 1-ви, 3-ти, 5-ти, 7-ми и 10-ти ден след травмата. Статистическите изчисления са извършени с помощта на софтуерния пакет Statistica 6.O. Достоверността на разликите между групите е оценена с помощта на параметричния t-тест на Стюдънт с корекция на Бонферони за множествени сравнения.

Проучването разкри, че най-голям брой тромботични усложнения под формата на проксимална тромбоза на вените на долните крайници (според ултразвукови данни) е установен в групата, където е използван надропарин - 9 (19,6%). И само в тази група тромбоемболизъм на малки клонове на белодробната артерия е диагностициран в ранния следоперативен период при 3 (6,5%) пациенти. В групите, където са използвани еноксапарин, далтепарин и пентозан полисулфат, тромботични усложнения са открити съответно в 5 (17,2%), 6 (17,2%) и 2 (6,7%) случая.

Анализът на броя на хеморагичните усложнения, които се проявяват с кървене на следоперативната рана, показва, че в I група той е максимален - 10,3% (3 случая). В II, III и IV групи той е съответно 5,7% (2 случая), 6,5% (3 случая) и 4% (1 случай).

Следователно, въз основа на клинични наблюдения, може да се каже, че най-големите антитромботични свойства в превенцията на тромбоемболични усложнения при геронтологични пациенти с политравма са открити при пентозан полисулфат. В същото време, на фона на неговата употреба, броят на хеморагичните усложнения не се различава съществено. Динамиката на свойствата на кръвосъсирването при използване на нискомолекулен хепарин (НМХ) отразява умерено повишаване на активираното парциално тромбопластиново време и намаляване на протромбиновия индекс, които са по-изразени в групата с еноксапарин, но не са статистически значими.

Резултатите, получени в нашите проучвания, за пореден път потвърдиха мнението на други автори, че поради незначителния ефект върху параметрите на коагулограмата, употребата на нискомолекулен хепарин (НМХ) не изисква постоянно лабораторно наблюдение. От своя страна, анализът на параметрите на съдово-тромбоцитна хемостаза показа, че НМХ при геронтологични жертви с остра хирургична патология може да причини умерено изразена преходна тромбоцитопения, съпроводена с намаляване на агрегационния капацитет на тромбоцитите (разликите в параметрите на броя на тромбоцитите и техните агрегационни свойства между групите са ненадеждни).

Обобщавайки резултатите от специфичната превенция на тромботични усложнения при геронтологични пациенти с остра хирургична патология, могат да се направят следните заключения.

Следоперативният период при геронтологични пациенти с политравма се характеризира с висок риск от тромбоемболични усложнения, които могат да бъдат фатални. Това се дължи не само на обема на хирургичната интервенция и съпътстващата патология, но и на хиперкоагулационния синдром.

Като се има предвид разликата в антитромботичния спектър на директните антикоагуланти и потенциалната вероятност от хеморагични усложнения, употребата на нискомолекулни хепарини при пациенти с комбинирана травма изисква диференциран подход и лабораторно наблюдение на всички звена на хемостазата.

При геронтологични пациенти с политравма, използването на инжекционната форма на натриева сол на пентозан полисулфат за профилактика на тромбоемболични усложнения в следоперативния период с последващ преход към таблетната форма е патогенетично обосновано.

Пентозан полисулфатът е единственият директен антикоагулант, лекарство за предотвратяване на тромбоемболични усложнения, което има две форми на освобождаване, което определя най-ефективната поетапна дългосрочна терапия на следоперативни усложнения, свързани с нарушения в реологичните свойства на кръвта.

Според общоприетите стандарти за профилактика на тромбоемболични усложнения, група директни антикоагуланти е задължителна за приложение в следоперативния период на лечение на пациенти. Появата на нови инжекционни и таблетни препарати за профилактика на тромбоемболични усложнения в арсенала на лекаря позволява разширяване на възможностите за провеждане на необходимата терапия.

Доц. Ю. В. Волкова. Влиянието на превенцията на тромбоемболични усложнения върху протичането на следоперативния период при геронтологични пациенти с политравма // Международно медицинско списание - № 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]