Изместване: причини, симптоми, диагноза, лечение

Луксацията (luxatio) е трайно изместване на ставните краища на ставните кости отвъд тяхната физиологична подвижност с нарушаване на функцията на ставата.

Името на луксацията се дава от увредената става или подлежащият сегмент се счита за луксозен (с изключение на ключицата и прешлените). Пример: луксация на лакътната става или луксация на предмишницата, но не луксация на лакътната става.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Травматичните луксации са най-често срещаният вид, представляващи 2-4% от всички скелетни травми и 80-90% от всички други луксации. Те се срещат във всички възрастови групи, но предимно при мъже на възраст 20-50 години: те представляват 60-75% от травмите.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Какво причинява дислокация?

Най-честата причина за луксации са травмите по непряк механизъм - насилствени движения, които надвишават функционалните възможности на ставите. В този случай, като правило, се разкъсва ставната капсула, частично лигаментният апарат и се увреждат околните меки тъкани.

Симптоми на дислокация

Сред ставите на крайниците, раменната става е най-податлива на луксации. Увреждането на артериите и нервите по време на луксации е рядко срещано, но рискът от появата им съществува (например при луксации в коляното, лакътните стави или луксация на тазобедрената става), особено при забавено вправяне на луксацията.

Травматичното изкълчване е съпроводено с обширно разкъсване на ставната капсула, разкъсване или разкъсване на сухожилия, по-рядко с разкъсване или притискане на кръвоносни съдове и нерви. Клиничните прояви на нараняването са типични: болка; подуване, натъртване, нарушение на функцията на крайника. Характерни белези на този вид нараняване са: промяна във формата на ставата, контурите ѝ са изгладени; на мястото на единия от ставните краища се палпира вдлъбнатина; опит за пасивни движения в ставата причинява рязко усилване на болката, усеща се пружиниращо съпротивление.

В клиничната практика най-често срещани са луксациите на тазобедрената става, които са вродени, луксациите на рамото, предимно привикнали, и сублуксацията на главата на лъчевата кост при деца, когато ръката на детето е внезапно издърпана от възрастен, който го води (луксация на Шасеняк).

Симптомите на луксация включват болка, подуване, деформация на ставата и невъзможност за движение. Диагнозата се потвърждава чрез рентгенография. Лечението обикновено се състои от затворена репозиция възможно най-скоро; това изисква седация и аналгезия, а понякога и обща анестезия. Състоянието на съдовете и нервите се оценява преди и след репозицията. Ако затворената репозиция е неуспешна, е показана отворена операция.

Класификация

Дислокацията се класифицира, както следва:

1. По произход луксациите се разделят на: остри травматични (първите 3 луксации в една и съща става, документирани чрез рентгенографии); обичайни травматични луксации след три остри травматични; вродени, като следствие от родова травма; патологични луксации при заболявания и онкологични процеси в областта на ставата.
2. По обем дислокацията се разделя на: пълна, когато се образува пълно несъответствие в положението на ставните повърхности; частична (сублуксация), когато контактът е ограничен, но остава.
3. По локализация: посочва се долният сегмент на крайника (например, при луксация в раменната става - луксация на рамото, в лакътната става - луксация на предмишницата, в тазобедрената става - луксация на тазобедрената става и др. Само луксацията на прешлените се обозначава от надлежащия прешлен (например, при луксация в областта на първия шиен прешлен диагнозата се определя като луксация на главата; при луксация между 12-ти гръден и 1-ви лумбален прешлен - луксация на 12-ти гръден прешлен).
4. В зависимост от продължителността от момента на нараняване, дислокациите се разделят на: пресни (до 3 дни); застояли (до 3-4 седмици); стари (повече от месец).
5. Въз основа на увреждането на кожата, дислокациите се разделят на затворени и отворени.

Особено се отличават така наречените фрактуро-дислокации, когато има костна фрактура в областта на вътреставната капсула и дислокация (или сублуксация на главата на костта). Най-често тази дислокация се наблюдава в раменната, глезенната, лакътната и китковата става. Фрактуро-дислокацията в тазобедрената става може да бъде два вида: проста, когато има фрактура на шийката на бедрената кост и нейното дислокиране; и централна фрактуро-дислокация, когато има фрактура на ацетабулума, през която главата на бедрената кост (може да има или да не е фрактура на бедрената кост) се вклинява в тазовата кухина.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Някои видове дислокации

Дислокация на раменната става

Луксацията на рамото е отпред при 95% от пациентите. Типичният механизъм е абдукция и външна ротация на рамото. Увреждането на аксиларния нерв или авулзията на големия туберкул не е необичайно, особено при пациенти над 45-годишна възраст. Акромиалният израстък изпъква при луксация на рамото, главата на раменната кост е изместена напред и надолу и не се палпира на обичайното си място. Проверява се чувствителността на аксиларния нерв, който преминава по страничния ръб на делтоидния мускул. Лечението обикновено се състои в затворена репозиция със седация, но със запазване на съзнанието. Най-често се използва методът на затворена репозиция на Мухин-Мот. След репозицията ставата незабавно се обездвижва с превръзка или слинг.

Рядко се наблюдава задна луксация - обикновено недиагностицирано нараняване, или долна (luxatio erecta). Последната често е съпроводена с увреждане на брахиалния плексус и брахиалната артерия.

При изкълчване на рамото може да се появи синдром на Pagenstecher - сублуксация на главата на раменната кост нагоре и навътре с едновременно разкъсване на сухожилието на бицепса.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Луксации на лакътя

Често срещан механизъм е падане върху изпъната и отведена ръка. Луксациите на лакътя са често срещани, като задният тип е по-типичен. Свързаните наранявания могат да включват фрактури, неврит на улнарния и медианния нерв и евентуално нараняване на брахиалната артерия. Крайникът обикновено е флексиран в ставата под ъгъл от около 45°, олекранонният израстък силно стърчи и се палпира зад раменния кондил и над линията, свързваща раменните епикондили; определянето на връзката на тези анатомични структури обаче понякога е трудно поради силен оток. Луксацията обикновено се намалява чрез продължително леко сцепление след седация и аналгезия.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Сублуксация на радиалната глава

При възрастни, главата на радиуса е по-широка от шийката ѝ, което предотвратява проникването на главата на радиуса във влакната на пръстеновидния лигамент, който плътно обгръща врата. При малки деца (около 2-3 години) обаче, главата на радиуса не е по-широка от шийката ѝ и може лесно да проникне във влакната на лигамента, причинявайки сублуксация. Това може да се случи, когато дете падне напред с рязко издърпване на протегната ръка, но повечето родители не вземат това предвид. Симптомите могат да включват болка и чувствителност при палпация; в повечето случаи обаче децата не са в състояние ясно да предадат оплакванията си и просто предпазват ръката си от движение на лакътната става (псевдопарализа). Обикновените рентгенографии са нормални; някои експерти смятат, че не трябва да се извършват, освен ако не се подозира алтернативна диагноза. Репозицията може да бъде както диагностична, така и терапевтична. Лакътят е напълно изпънат и супиниран, след което е флексиран, обикновено без седация или аналгезия. При децата подвижността на ставите се възстановява за приблизително 20 минути. Обездвижването не е необходимо.

Дислокации на проксималната интерфалангеална става

Типична луксация. Дорзалното изместване на средната фаланга се среща по-често от вентралното, обикновено с хиперекстензия, понякога с изместване на вътреставни структури. Луксациите на палмарите могат да бъдат съпроводени с разкъсване на централната част на екстензорното сухожилие с образуване на деформация тип бутониера. Такава деформация е често срещана при луксация на проксималната интерфалангеална става. В случай на видимо отделяне на увредения пръст от останалите, трябва да се направи странична рентгенография.

В повечето случаи затворената репозиция се извършва под проводна анестезия. При дорзална луксация се използва аксиална тракция и палмарна сила, при палмарна луксация - дорзална сила. При дорзална луксация се извършва шиниране с флексия на 15° за 3 седмици. След палмарни луксации шинирането се извършва в екстензионно положение за 1-2 седмици. В някои случаи при дорзални луксации може да се наложи отворена репозиция.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Луксации на тазобедрената става

Повечето случаи са задни луксации, които възникват при значителна задна сила върху коляното, докато тазобедрената и колянната става са във флексия (напр. удар в таблото на кола). Усложненията могат да включват артериално увреждане (особено при предни луксации), последвано от аваскуларна некроза на главата на бедрената кост и увреждане на седалищния нерв. Лечението се състои от бърза репозиция, последвана от почивка на легло и обездвижване на ставата.

Вродената луксация на тазобедрената става се характеризира със специфични симптоми: симптом на Алис - когато детето лежи по гръб със свити в коленете крака, се разкрива разлика в дължината на крайника; симптом на Малгеня - в позиция от здравата страна пациентът трябва да се наведе и да приближи изкълчената тазобедрена става към тялото, след което да прави въртеливи движения с нея, като при това изкълчената глава на бедрената кост лесно се палпира; симптом на Маркс („подхлъзване“) - при опит за отвличане на свития крак на дете, легнало по гръб, в един от моментите на отвличане главата с характерно щракване се връща в гнездото, а при съединяване на крака отново се изкълчва; симптом на Тренделенбург - при облягане върху болния крак тазът от здравата страна се спуска, а седалищната гънка се измества нагоре. При пациент, легнал по гръб или на рентгенови снимки, може да се определи триъгълникът на Бриант - прокарва се линия от предния горен илиачен гръбнак към гърба, прокарва се линия, перпендикулярна на нея, от големия трохантер нагоре (линия на Бриант), хипотенузата на триъгълника е линията от горния гръбнак към големия трохантер - при вродена луксация на тазобедрената става или друга патология на главата и шията на бедрената кост, триъгълникът става не равнобедрен, а със скъсена линия на Бриант.

[ 33 ], [ 34 ]

Луксации на колянната става (феморотибиални)

Повечето предни луксации са резултат от хиперекстензия; повечето задни луксации са резултат от директна задна сила върху проксималната метафиза на леко свита тибия. Много луксации спонтанно се репонират, преди да се потърси медицинска помощ, което може да причини значителна нестабилност по-късно. Травмата на подколянната артерия е често срещана и трябва да се има предвид дори при липса на исхемия на крайника. Ангиографията е показана при всички пациенти с тежко нестабилни луксации на коляното. Лечението се състои от незабавна репозиция и хирургична корекция.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Латерално изкълчване на пателата

Често срещан механизъм е контракцията на квадрицепсния мускул с флексия и външна ротация на пищяла. Повечето пациенти имат анамнеза за пателофеморална патология. Много луксации се репонират спонтанно, преди да се потърси медицинска помощ. Лечението е чрез репозиция; бедрената кост се флексира умерено, пателата се измества леко настрани с екстензия на колянната става. След репозицията се поставя цилиндрична гипсова превръзка върху пищяла и при показания се извършва хирургично лечение.

Диагностика

Диагнозата луксация се уточнява и документира чрез рентгенова снимка, за предпочитане в две проекции, но при липса на условия е достатъчна и една. Рентгеновите снимки се дават на пострадалия или се съхраняват в болничния архив, без право на унищожаването им, те трябва да бъдат издадени при първо поискване. Това е необходимо за документално потвърждаване на диагнозата на обичайна луксация (повече от три пъти в една става), при която има показания за хирургично лечение и основания за освобождаване от военна служба, а понякога и за определяне на инвалидност. Патологичните луксации се образуват при дегенеративни заболявания на ставите: туберкулоза, артропатии с различен генезис, артрози, артрити, главно при промяна на ставната капсула.

[ 38 ], [ 39 ]

Инспекция и физически преглед

Ставата е деформирана. Палпацията разкрива промени във външните ориентири на ставата и болка. Няма активни движения в ставата. Опитът за извършване на пасивни движения причинява остра болка. Определя се симптом на пружиниращо съпротивление. Последното се състои в това, че лекарят, извършващ пасивни движения, усеща еластично съпротивление на движението и когато усилието спре, сегментът на крайника се връща в предишното си положение.

При съмнение за дислокация е необходимо да се провери пулсацията на артериите, чувствителността на кожата и двигателната функция на дисталната част на крайника, тъй като е възможно увреждане на невроваскуларния сноп.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лабораторни и инструментални изследвания

При диагностициране на дислокации е необходимо да се проведе рентгеново изследване, без което е невъзможно да се установи наличието на съпътстващи фрактури без изместване и костни пукнатини. В противен случай, при опит за репозиция на сегмента, може да се получи фрактура и изместване на фрагментите.

Лечение на дислокация

Първа помощ

Лечението на пресни луксации е спешна мярка; то трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата. Помощта започва с въвеждането на обезболяващи наркотични средства.

[ 45 ]

Консервативно лечение

След анестезия, изкълченият сегмент на крайника се репозиционира.

Най-често срещаното е изкълчване на рамото. По време на прегледа, освен гореспоменатите симптоми, се открива вдлъбване на меките тъкани в горната трета на рамото, под акромиона. Пациентът се опитва да държи увредената ръка със здравата, накланяйки тялото си към мястото на нараняване.

Първата помощ се състои в поставяне на слинг или превръзка на Дезо и прилагане на аналгетици. Пострадалите подлежат на спешно доставяне в болница, където лекарят, в зависимост от характера на травмата и състоянието на пациента, избира специфичен метод за репозиция.

Обикновено, при репозиция на луксация, лекарят се нуждае от 1-2 асистенти. Най-често луксацията на рамото се елиминира по методите на Кохер, Мота-Мухина и Хипократ. При репозиция на луксация на рамото по метода на Кохер се разграничават четири последователни етапа. Етап 1: хирургът хваща областта на лакътната става отзад с едната ръка, а предмишницата в областта на китката с другата. Сгъвайки ръката под ъгъл от 90° в лакътната става, той извършва тракция по оста на рамото на увредения крайник и привежда рамото към тялото. Асистентът на лекаря трябва да фиксира тялото на пострадалия и да извърши контратракция. Етап II: без да спира тракцията по оста, лекарят завърта рамото навън, така че вътрешната повърхност на предмишницата да съвпадне с фронталната повърхност на тялото. Етап III: без да освобождава тракцията, хирургът бавно привежда лакътя към средната линия на тялото, като едновременно с това завърта ръката навън, което често коригира луксацията.

Ако редукцията не се случи, преминете към етап IV: без да отслабвате сцеплението, предмишницата и рамото бързо се завъртат навътре и рязко се хвърлят назад към здравата страна, така че ръката да се озове върху здравата раменна става.

Намаляването на луксацията е съпроводено с щракване и движенията в раменната става стават възможни. В легнало положение на пациента, преди излизане от анестезия, лекарят и асистентите прилагат мека превръзка на Дезо с малък валяк в аксиларната област.

При репозиция на изкълчване на рамото по метода на Мота-Мухина, увреденото рамо се покрива с кърпа или сгънат чаршаф, така че краищата да са насочени към здравата страна. Един асистент издърпва краищата на кърпата към здравото рамо, а вторият сгъва ръката в лакътя под прав ъгъл и държи предмишницата с двете си ръце.

Тракцията в противоположни посоки се извършва постепенно, като се избягват сътресения. Лекарят палпира изместената глава на раменната кост в подмишницата и я фиксира с пръсти. По команда на лекаря асистентът извършва въртални движения с рамото, без да спира тракцията. След това лекарят натиска с пръсти или юмрук върху главата на раменната кост в горно-вътрешна посока - като правило това намалява луксацията.

Методът на Хипократ се използва за намаляване на луксациите при пациенти в напреднала възраст и в случаите, когато луксацията е комбинирана с фрактура на шийката на раменната кост.

Лекарят държи предмишницата с две ръце и плавно изпъва крайника. С петата на стъпалото си той натиска изместената глава на раменната кост. Едновременно с това плавно увеличава изпъването на ръката и натоварването върху главата. Репозицията на изкълчването изисква пълна релаксация на мускулите, което се постига с обща анестезия.

При коригиране на травматично изкълчване е необходимо да се спазват следните правила.

• Манипулацията се извършва с помощта на локална или обща анестезия, тъй като само в този случай може да се постигне пълна мускулна релаксация.
• Изкълченият сегмент се препозиционира по възможно най-нежния начин, без резки движения или груба сила.
• След коригиране на дислокацията, крайникът се обездвижва с гипсова превръзка.
• След отстраняване на фиксиращата превръзка се провежда курс на рехабилитационно лечение (терапевтични упражнения, физиотерапия, хидротерапия, механотерапия, насочени към облекчаване на болката, нормализиране на кръвообращението, повишаване на еластичността на меките тъкани).

Лечението на стари и (особено) хронични луксации се решава индивидуално, тъй като прогнозата не винаги е благоприятна.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Хирургично лечение

Пациентите с хабитуални луксации трябва да бъдат насочени към болница за хирургично лечение на луксацията.