Диагностика на коремна болка

При наличие на остра интензивна коремна болка, общопрактикуващият лекар е изправен пред задачата не толкова да установи нозологична диагноза, колкото да оцени незабавно степента на спешност на заболяването и необходимостта от спешна хирургична помощ. Решението на този въпрос е прерогатив на хирурга, но предварително заключение прави общопрактикуващият лекар. Ако спешността на ситуацията не е очевидна, е необходимо да се установи предполагаема диагноза, да се окаже помощ и да се очертае план за допълнителни диагностични мерки, възможни в амбулаторни условия или в болница, съдейки по състоянието на пациента.

Решението на тези въпроси трябва да се основава, преди всичко, на разпит и физически преглед.

При разпит на пациента трябва да се зададат следните въпроси:

1. кога се е появила коремната болка, нейната продължителност;
2. как се е развило заболяването - внезапно или постепенно;
3. какви са възможните причини за болка - некачествена храна, травма, прием на лекарства, предишни заболявания на коремните органи, гръдния кош, гръбначния стълб;
4. каква е локализацията, ирадиацията и разпространението на коремната болка (локална, дифузна);
5. каква е интензивността и характерът на коремната болка: остра, тъпа, коликова, краткотрайна, дълготрайна, постоянна и др.;
6. какви са съпътстващите симптоми: треска, повръщане, диария, запек и газове.

По време на обективен преглед трябва да се оцени общото състояние на пациента: положение в леглото и поведение, лице, език, цвят на кожата, дихателна честота и пулс, кръвно налягане; да се извърши аускултация на белите дробове, сърцето и кръвоносните съдове. При изследване на корема трябва да се определи неговата конфигурация, размер, участие в акта на дишане, болезненост, мускулно напрежение, перитонеални симптоми и перисталтични звуци. Трябва да се използва мека, внимателна палпация, като се използват по-рационални техники, например симптомът на Шчеткин-Блумберг може да се замени с лека перкусия на корема, а идентифицирането на мускулна защита - с кашлица. Разпитването и обективният преглед ни позволяват да разграничим висцералната болка от заболявания на кухи органи, а соматичната болка от дразнене на париеталния перитонеум.

При изследване на пациент трябва да се използват диагностични методи, които биха осигурили достатъчна надеждност, т.е. надеждност на резултатите от гледна точка на чувствителността и специфичността на метода; нисък риск за пациента, ниски времеви разходи. Последното е особено важно в спешни ситуации. Тези изисквания се изпълняват, на първо място, чрез подробен разпит и обективен преглед, които се считат за по-ценни в сравнение с всякакви инструментални и лабораторни изследвания и в повечето случаи разрешават диагнозата или определят тактиката на лечение на пациента.

Основните, най-информативни методи за допълнително изследване на такива пациенти понастоящем се считат за ендоскопски (с възможна биопсия), ултразвукови и лабораторни изследвания. Последните включват общ кръвен тест (левкоцитоза!), кръв за амилаза, алкална фосфатаза, захар, билирубин. Рентгеновите изследвания често предоставят само вероятни данни и затова е по-добре да се използват при специални показания: ако има съмнение за механичен илеус (чувствителност на метода е 98%), перфорация на кух орган (60%), камъни (64%) - вземат се предвид само положителни резултати.

Въз основа на клиничния преглед на пациент с остра коремна болка, има 3 възможни алтернативни решения:

• спешна хоспитализация;
• планирана хоспитализация;
• амбулаторно наблюдение и преглед.

Всички пациенти с признаци на перитонит, чревна непроходимост или мезентериална тромбоза подлежат на спешна хоспитализация в хирургичното отделение, първо. След това се насочват пациенти със силна, продължителна или повтаряща се болка, особено с признаци на възпаление и/или сърдечно-съдови нарушения, включително съмнение за остър апендицит, холецистит, панкреатит.

Останалите пациенти са с по-ниска степен на „спешност“ и подлежат на планова хоспитализация, обикновено в терапевтични отделения, или, както при хронична болка, се преглеждат амбулаторно. Тази група включва пациенти с жлъчнокаменна болест или уролитиаза, остър гастроентерит и екстраабдоминални заболявания, които могат да причинят остра болка, но не и остър корем.

За да се предотвратят много ненужни изследвания, е важно да се вземе предвид анамнестична информация, която ни позволява да разграничим органичната от функционалната чревна патология.

Бързото развитие на симптомите и тяхното прогресиране показват органично заболяване. При синдром на раздразнените черва диарията или просто честите изхождания с болка, както и видимо подуване на корема, се наблюдават значително по-често, отколкото при органични заболявания. Симптоми като чувство за пълнота в корема, непълно изпразване и слуз в изпражненията са на ръба на надеждността. Вземането предвид на тези признаци помага за установяване на диагноза при млади и хора на средна възраст. При възрастните хора винаги се изисква пълно гастроентерологично изследване в съответствие с анамнезата и данните от изследването.

Диференциална диагноза на функционална и органична чревна патология

Знак	Синдром на раздразнените черва	Органично заболяване на червата
Възраст	На по-малко от 50 години	Над 50 години
Продължителност на анамнезата	Години	Месеци
Характеристики на болката	Дифузна, променлива локализация и интензитет	Ясно локализирано, често пароксизмално, нощно, краткотрайно
Връзка	С психоемоционални фактори	С храна
Дефекация	Сутринта	През нощта
Има и кръв в изпражненията	Не	Може би
Загуба на тегло	Не	Налично
Психовегетативни разстройства	Има	Обикновено не
Кръвен тест	Няма специални функции	Анемия, повишена СУЕ

Ако има признаци на органично заболяване на червата, трябва да се изключат рак на червата, неспецифичен улцерозен колит, терминален илеит (болест на Crohn) и дивертикулит на дебелото черво. Всички тези заболявания имат някои общи симптоми: слабост, загуба на тегло, треска, кръв в изпражненията, анемия, левкоцитоза и повишена СУЕ.

Неспецифичният улцерозен колит и терминалният илеит имат характерни екстраабдоминални прояви: артрит, кожни лезии (нодуларен или множествен ексудативен еритем, екзантем), ирит, увеличени лимфни възли. При улцерозен колит и дивертикулит е засегнат предимно низходящият колон, който е болезнен и удебелен при палпация, като често се наблюдават тенезми и перианални възпалителни промени. Дигиталният ректален преглед, ректоскопията и иригоскопията са важни за диагнозата. При дивертикулит може да има стесняване на чревния лумен, дефекти в пълненето, което налага биопсия на лигавицата, за да се изключи тумор.

Терминалният илеит е по-често съпроводен с локални симптоми в илеоцекалната област при млади хора: болезнен конгломерат, фистули, диария, стеаторея, синдром на малабсорбция. Диагнозата се поставя въз основа на рентгеново изследване (ригидност и стесняване на чревния лумен) и колоноскопия с прицелна биопсия.

Чревните тумори проявяват подобни симптоми, но са по-чести при пациенти в напреднала възраст и изискват подробно рентгеново и ендоскопско изследване.

Диференциалната диагноза на коремната болка включва следните заболявания: стомашни и дуоденални язви, езофагит, рак на стомаха, панкреатит, карцином на панкреаса, заболяване на жлъчния мехур, хелминтна инвазия, злоупотреба с лаксативи, тумори на тънките и дебелите черва.

При диференциална диагноза на хронична коремна болка е необходимо да се вземе предвид нейната локализация, както и наличието или отсъствието на диспепсия, чревни нарушения и други съпътстващи симптоми.

Трябва да се подчертае, че ориентир за избора и последователността на диагностичните изследвания за чревни заболявания са данните от анамнезата и обективния преглед, с които всеки лекар трябва да разполага, независимо от специалността.

При диагностициране на коремна болка не бива да се забравя за съществуването на болка, свързана с висцеро-висцерални, висцеромускулни и висцерокутанни рефлекси. Те възникват в резултат на превключване на аферентни импулси от симпатиковите влакна от засегнатия орган към съответните сегменти на соматичната нервна система. Диагностичното значение на появата на такава отразена болка е описано за първи път от А. Захарьин и Г. Гед (1989) и техните зони са представени под формата на диаграма. Чрез установяване на зоните на болка и сравняване на техните граници с дадената диаграма може да се направи предположение за това кой вътрешен орган е засегнат. Болка в едни и същи зони обаче може да се появи при заболявания на различни органи.

Следователно, диагнозата и диференциалната диагноза на синдрома на коремната болка са много трудна задача.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]