Диагностика на коремна болка

При наличие на остра интензивна болка в корема, общопрактикуващият лекар е изправен пред задачата не само да установи нозологична диагноза, но и незабавна оценка на неотложността на заболяването и необходимостта от спешна хирургична намеса. Решаването на този въпрос е прерогатив на хирурга, но приблизителният извод се прави от общопрактикуващ лекар. Ако спешността на ситуацията, не е ясно, е необходимо да се създаде диагностицирането на вероятна зараза, за да помогне и да се предвидят допълнителни диагностични мерки, възможно амбулаторно или в болницата, в зависимост от състоянието на пациента.

Решаването на тези въпроси трябва най-напред да се извърши въз основа на разпит и физически преглед.

При разпит на пациент, трябва да бъдат повдигнати следните въпроси:

1. когато имаше болка в корема, продължителността им;
2. как болестта се развива - внезапно или постепенно;
3. какви са възможните причини за болка - лошо качество на храната, травма, лекарства, предишни заболявания на коремната кухина, гръдния кош, гръбначния стълб;
4. какви са локализацията, облъчването и разпространението на коремна болка (локално, дифузно);
5. каква е интензивността и естеството на коремната болка: остра, зачервена, колика, краткосрочна, продължителна, упорита и т.н .;
6. какви са съпътстващите симптоми: треска, повръщане, диария, задържане на изпражненията и изтичане на газ.

При обективен преглед трябва да се оцени общото състояние на пациента: положение в леглото и поведение, лице, език, цвят на кожата, честота на дишане и пулс, кръвно налягане; провеждат аускултация на белите дробове, сърцето, кръвоносните съдове. При изследване на корема трябва да определите конфигурацията, размера, участието в дишането, болезнеността, мускулното напрежение, перитонеалните симптоми, перисталтичния шум. Използвайте мека, внимателна палпация, като се използва по-устойчиви методи, като например Shchetkina-Блумберг симптом може да бъде заменен с лек удар на корема, както и установяването на защита на мускулите - кашлица. Въпросните и обективни изследвания правят възможно разграничаването на висцералните болки от заболявания на кухи органи, соматични - от дразнене на париеталния перитонеум.

При изследване на пациент трябва да се използват диагностични методи, които осигуряват достатъчна надеждност, т.е. Надеждността на резултатите от позицията на чувствителност и специфичност на метода; малък риск за пациента, малко време. Последният е особено важен в спешни ситуации. Спазването на тези изисквания, на първо място, по-задълбочен разпит и обективно изследване, които се считат за по-ценен от всички инструментални и лабораторни изследвания и, в повечето случаи, решаване на диагнозата и да определи тактиката на пациента.

Основните, най-информативните методи за допълнително изследване на такива пациенти понастоящем са ендоскопични (с възможна биопсия), ултразвук и лабораторни изследвания. Последните включват общ кръвен тест (левкоцитоза!), Кръв за амилаза, алкална фосфатаза, захар, билирубин. Често рентгенови изследвания предоставят само на вероятни данни, и така е по-добре да се използват специални показания: за подозирана механична чревна непроходимост (чувствителност от 98%), перфорация на кух орган (60%), камъни (64%) - са взети под внимание само положителни резултати.

Въз основа на клиничното изследване на пациент с остра болка в корема, са възможни три алтернативни решения:

• спешна хоспитализация;
• планирано хоспитализиране;
• амбулаторно наблюдение и преглед.

Неотложната хоспитализация в хирургичния отдел е преди всичко за всички пациенти със симптоми на перитонит, чревна обструкция или мезентериална тромбоза. Следван от пациенти с тежко продължителен или повтарящи болка, по-специално възпалителни признаци и / или сърдечно-съдови заболявания, включително тези със съмнение за остър апендицит, холецистит, панкреатит.

Останалите пациенти имат по-малка степен на "спешност", подлежат на планирана хоспитализация, обикновено в терапевтичните отдели или, както при хронична болка, се изследват на амбулаторна база. Тази група включва пациенти с холелитиаза или уролитиаза, остър гастроентерит, извънбъбречни заболявания, които могат да причинят остра болка, но не и остра корема.

За да се предотвратят много ненужни изследвания, е важно да се вземе предвид анамнестичната информация, която ни позволява да правим разлика между органичната и функционалната патология на червата.

В полза на органичните заболявания, бързото развитие на симптомите и тяхното развитие. Синдромът на раздразнените черва е значително по-вероятно, отколкото при органични заболявания, има наличие на диария или просто бързо дефекация с появата на болка, както и видимо подуване. На границата на надеждност, такива симптоми като усещане за пълнота в корема, непълно изпразване, слуз в изпражненията. Вземането под внимание на тези признаци спомага за диагностицирането на улиците от млада и средна възраст. Пациентите в старческа възраст винаги изискват цялостен гастроентерологичен преглед в съответствие с данните от историята и изследването.

Диференциална диагностика на функционалната и органичната патология на червата

Знак	Синдром на раздразнените черва	Органична болест на червата
Възраст	По-малко от 50 години	Повече от 50 години
Продължителност на анамнезата	Години	Месеца
Характеристики на болката	Дифузно, променливо локализиране и интензивност	Ясно локализирана, често пароксизмална, нощна, краткосрочна
Връзка	С психоемоционални фактори	С храна
Изхвърляне на изпражнения	Сутринта	През нощта
Кръв и изпражнения	Не	Може да бъде
Отслабване	Не	Има
Психо-вегетативни разстройства	Има	Обикновено не
Кръвен тест	Без характеристики	Анемия, увеличена ESR

При наличие на признаци на органична болест на червата, рак на червата, улцерозен колит, терминален илеит (болест на Crohn), дивертикулит на дебелото черво трябва да се изключи. Всички тези заболявания имат някои често срещани симптоми: слабост, загуба на тегло, повишена температура, кръв в изпражненията, анемия, левкоцитоза, повишаване на ESR.

Улцерозният колит и терминал илеит имат характерни прояви Екстрапирам: артрит, кожни лезии (нодуларно или множествена еритема, обрив), ирит, лимфаденопатия. В улцерозен колит и дивертикулит влияе благоприятно отделя низходящ дебелото черво, което е болезнено да палпация, сгъсти, често са тенезъм и перианални възпалителни промени. За диагностиката е важно да се направи преглед на ректума, ректома и иригоскопията. При дивертикулит може да има стесняване на лумена на червата, дефекти при запълване, което изисква биопсия на лигавицата за изключване на тумора.

Терминал илеит е по-често при млади хора, придружени от местни симптоми при илеоцекалната област: болезнено конгломерат, фистули, диария, стеаторея, синдром на малабсорбция. Диагнозата се определя чрез рентгеново изследване (твърдост и стесняване на лумена на червата) и колоноскопия с целенасочена биопсия.

Червата на червата показват подобни симптоми, но са по-чести при пациенти в старческа възраст и изискват подробен рентгенологичен и ендоскопски преглед.

Диференциална диагноза на коремна болка включват следните заболявания: стомашна язва и дуоденална язва, езофагит, рак на стомаха, панкреатит, карцином на панкреаса, болест на жлъчния мехур, паразити, злоупотреба на лаксативи, тънките черва и тумори на дебелото черво.

Когато диференциалната диагноза на хроничната болка в корема трябва да вземе предвид тяхното местонахождение, както и наличието или отсъствието на диспепсия, чревни нарушения, други свързани симптоми.

Трябва да се подчертае, че критерият за избор и определяне на приоритети на диагностичните тестове за заболявания на червата е историческите и обективни данни от изследването, които всеки лекар трябва да притежава, независимо от специалността.

При диагностициране на болка в корема не бива да забравяме съществуването на болка, свързана с висцецисцерални, висцерамускуларни и висцерафукови рефлекси. Те възникват в резултат на превключването на аферентни импулси от симпатиковите влакна от засегнатия орган към съответните сегменти на соматичната нервна система. Диагностичното значение на появата на такива отразени болки е описано за пръв път от А. Захарин и Г. Гед (1989) и представя техните зони под формата на диаграма. Установявайки зони на болка и сравнявайки техните граници с горната схема, можем да направим предположение за това кой вътрешен орган е засегнат. Болката в същите зони обаче може да се появи при заболявания на различни органи.

По този начин, диагностиката, диференциалната диагноза на синдрома на коремна болка е много трудна задача.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],