Диагностика на болки в гръбначния стълб

Как да разберем всички причини за болката в гръбначния стълб и да дадем на пациента разумни препоръки?

За да направите това, на пациентите с проблеми с гърба трябва да бъдат зададени следните въпроси:

• Разкажете ни за проблемите си в долната част на гърба (лумбалната област).
• Какви са вашите симптоми?
• Изпитвали ли сте слабост, изтръпване или внезапна остра болка?
• Болката/изтръпването разпространява ли се някъде?
• Забелязали ли сте някакви промени в изхожданията и уринирането?
• Как проблемите с гърба влияят на работата/училище/домакинството ви?
• Как проблемите ви с гърба влияят на вашите дейности за свободното време/развлечения?
• Какъв е животът ти като цяло?
• Имате ли някакви проблеми на работа или у дома?
• Разкажете ни какво знаете за проблемите с гърба; изпитвали ли сте болки в гърба преди, имате ли роднина или приятел с проблеми с гърба?
• Какви притеснения имате по този въпрос?
• Какви тестове очаквате да направите?
• На какво лечение разчитате?
• Какви промени можете да направите на работа/у дома/в училище, за да намалите временния си дискомфорт?

Освен това е необходимо да се обърне внимание на следните признаци:

1. Възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е да развие най-често срещаните заболявания на гръбначния стълб: остеохондроза и остеоартроза. Не бива обаче да се забравя, че наред с тези „свързани с възрастта“ заболявания, рискът от злокачествени новообразувания се увеличава при възрастните хора. При младите пациенти най-честата причина за болки в гръбначния стълб са леките наранявания по време на спорт. От заболяванията на гръбначния стълб най-честата причина са спондилоартропатиите. Освен болки в гръбначния стълб, тези пациенти задължително имат и други прояви на заболяването (псориазис, увеит, уретрит, диария и др.). При деца под 10-годишна възраст, когато се появи болка в гръбначния стълб, първо се изключват бъбречни заболявания и органични заболявания на гръбначния стълб (тумор, остеомиелит, туберкулоза).
2. Връзката на болката с предишно нараняване, физическа активност. Такава връзка е налице по време на развитието на наранявания или прояви на остеохондроза.
3. Страна на болката. Едностранната болка е типична за остеохондроза, двустранната болка е типична за остеохондропатия.
4. Характер на болката. Внезапната поява на силна болка, която не се облекчава от традиционните аналгетици и е съпроводена с колапс, пареза с намалена чувствителност, показва руптура на аневризма на коремната аорта или кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан - ситуации, които изискват спешна медицинска помощ.
5. Промени в болката по време на движение, в покой, в различни позиции. При остеохондроза болката се усилва с движение и в седнало положение и изчезва в легнало положение. Спондилоартропатиите се характеризират с директно противоположно отношение към двигателната активност: болката се усилва в покой и изчезва с движение.
6. Циркаден ритъм на болката. Повечето заболявания на гръбначния стълб имат циркаден ритъм на болката. Изключенията са злокачествените новообразувания, остеомиелитът и туберкулозата на гръбначния стълб, когато болката е постоянна през целия ден.

Следните методи помагат при диагностицирането на болки в гърба: медицинска анамнеза; идентифициране на сериозни причини за болки в гърба; идентифициране на радикулопатия; определяне на риска от продължителна болка и инвалидност.

Тестване за притискане на лумбалните нерви

1. Помолете пациента да легне по гръб и да се изправи максимално на дивана.	4. Следете за всяко движение на таза, преди да се появят оплаквания. Истинското седалищно напрежение би трябвало да причини оплаквания, преди задните бедрени мускули да са се разтегнали достатъчно, за да движат таза.
2. Поставете едната си ръка над коляното на тествания крак и притиснете коляното достатъчно силно, за да го изправите максимално. Помолете пациента да се отпусне.	5. Определете нивото на повдигане на крака, при което се появяват оплакванията на пациента. След това определете най-отдалеченото място на изпитван дискомфорт: гръб, бедро, коляно, под коляното.
3. С дланта на едната ръка хванете петата, бавно повдигнете изправения крайник. Кажете на пациента: „Ако това ви притеснява, кажете ми, ще спра.“	6. Държейки крака си изпънат и повдигнат, издърпайте глезена си напред. Проверете дали това причинява болка. Завъртането на крайника навътре също може да увеличи натиска върху окончанията на седалищния нерв.

Физикален преглед- общ преглед, преглед на гърба: изследване за прищипване на нервни окончания; сензорно изследване (болка, изтръпване) и двигателно изследване.

Бих искал да подчертая, че причините за болка в гръбначния стълб могат да бъдат много различни, болката в гръбначния стълб често служи като сигнал за сериозни заболявания на вътрешните органи, следователно, когато се появи остра болка в гръбначния стълб, самолечението трябва да се избягва и да се проведат редица изследвания, за да се установи правилната диагноза.

Допълнителни тестове и диференциална диагностика помагат за поставянето на правилната диагноза.

Тестване за притискане на лумбалните нерви

Тестване	Нервни окончания
	Л4	Л5	С1
Моторна слабост	Щам на квадрицепса	Дорзална флексия на палеца на крака и стъпалото	Сгъване на стъпалото и палеца на крака
Преглед-скрининг	Клякнете и се изправете	Ходете на пети	Ходете на пръсти
Рефлекси	Намален рефлекс на коляното	Няма надежден метод	Намален рефлекс на глезена

Изследвания за диагностициране на синдрома на болката в гърба

Причина за синдрома на болката	Изследване
Нерадикуларна болка: - без анамнеза за травми или рискови фактори - съмнение за латентна инфекция или неопластичен процес - спондилолистеза, която не се поддава на консервативно лечение или е съпроводена с тежки неврологични симптоми	Рентгенография в предно-задна и странична проекции. Остеосцинтиграфия, ЯМР Рентгенова снимка в позиции на флексия-екстензия, компютърна томография, магнитно-резонансна томография, костна сцинтиграфия
Радикуларна болка: - персистиращи симптоми на ишиас с очевидно увреждане на нервния корен - ишиас с неопределена степен на увреждане на нервните коренчета	ЯМР ЕМГ, КТ, ЯМР
Травма: - увреждане на ствола на двигателния нерв с минимална травма при пациент с възможни структурни промени в костната тъкан	Рентгенография след установяване на механизма на нараняване
Подозрение за остеомиелит - над прешлена се идентифицира точка, която е болезнена при палпация	ЯМР
Анамнеза за неопластични процеси, клинични прояви, съответстващи на метастатични лезии	Остеосцинтиграфия, ЯМР

Преглед на гърба

Особености на анкетирането на пациента. Известно е, че най-честата причина за посещение при ортопед е болката в гръбначния стълб. При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на изясняването на структурата на болката: нейния характер, какво я усилва и какво я облекчава, във връзка с какво е възникнала. Важно е също да се изясни дали има някакви нарушения на червата или пикочния мехур. При болка в долната част на гърба болката доста често се разпространява по крака (ишиас): такава болка може да бъде съпроводена с радикуларни симптоми.

Преглед на пациент, оплакващ се от болки в гърба. Пациентът може да остане с панталони с тиранти - това не пречи на прегледа и палпацията на гърба, определянето на температурата на кожата и откриването на локална болезненост. Лекарят оценява следните движения: флексия (пациентът се навежда напред и докосва върховете на пръстите на краката с изправени коленни стави; важно е да се отбележи каква част от това движение се случва поради гърба и каква част - поради флексия в тазобедрените стави: когато гърбът е флексиран, той има плавно заоблен контур), екстензия (дъгообразно отклонение на гръбначния стълб назад), странична флексия (пациентът се навежда настрани, а ръката се движи надолу по съответното бедро) и ротация (стъпалата са фиксирани, а раменете извършват кръгови движения на свой ред във всяка посока). Движенията в реберно-вертебралните стави се оценяват по разликата в обема на гръдния кош в момента на максимално вдишване и максимално издишване (обикновено 5 см). За да оцени състоянието на сакроилиачните стави, лекарят поставя ръцете си върху илиачните гребени (пациентът лежи по гръб) и ги натиска, за да раздвижи костите в тези стави. Ако нещо не е наред, те ще се усещат болезнени. Запомнете: когато торсът е напълно наклонен напред, линията, свързваща точките, разположени на 10 см над и 5 см под L1, трябва да се удължи с поне 5 см. Ако удължаването е по-малко, това надеждно показва ограничение на флексията. След това се сравняват мускулите на двата крака (необходимо е да се измери обиколката на бедрата), оценява се мускулната сила, загубата на чувствителност и тежестта на рефлексите (колянният рефлекс зависи главно от L4, а ахилесовият рефлекс - от S1; при изследване на плантарния рефлекс стъпалото трябва да се спусне).

Повдигане на прав крак. Ако пациентът се оплаква от ишиас, лекарят трябва да го помоли да легне на дивана и да повдигне изправения крак (максимално разгъване в колянната става). В този случай седалищният нерв е разтегнат и в областта на механичното увреждане се появява радикуларна болка с характерен стрелкащ характер, ирадиираща в съответствие с дерматома и усилваща се при кашляне и кихане. Необходимо е да се отбележи ъгълът, под който може да се повдигне правият крак, преди да се появи болка. Ако е по-малък от 45°, тогава се говори за положителен симптом на Ласег.

Други части на тялото, които могат да бъдат изследвани, са илиачните ямки (което е било особено важно във времена, когато туберкулозният псоас абсцес е бил често срещан), коремната област, тазът, ректумът и големите артерии. Трябва да се помни, че туморите от млечната жлеза, бронхите, бъбреците, щитовидната жлеза и простатната жлеза обикновено метастазират в костите. Следователно, това са органите, които трябва да бъдат изследвани.

Лабораторно и инструментално изследване. На първо място се определят нивото на хемоглобина, СУЕ (ако е значително повишена, трябва да се има предвид възможността за миеломна болест), активността на серумната алкална фосфатаза (като правило е рязко повишена при костни тумори и болест на Пейджет) и съдържанието на калций в кръвта. Рентгенови снимки на гърба се правят в предно-задна, странична и коса проекция (таз, лумбален отдел на гръбначния стълб). След това се извършват миелография и магнитно-ядрена томография, които са способни да визуализират конската опашка. В този случай трябва да се изключат изпъкналост на междупрешленния диск, тумор и стеноза на гръбначния канал. Трябва да се определи съдържанието на протеин в цереброспиналната течност, получена по време на миелография (то е повишено в цереброспиналната течност, взета под нивото на локализация на тумора на гръбначния мозък). Гръбначният канал се визуализира добре чрез ултразвук и КТ (компютърна томография). Радиоизотопното сканиране може да разкрие "горещи точки" на тумор или гнойна инфекция. Електронографията (ЕМГ) се използва за потвърждаване на нарушения в инервацията по хода на лумбалните или сакралните нерви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]