Тревожност депресия

Във връзка с въвеждането на МКБ-10, базирана на класификацията DSM-IV, в медицинската практика в почти всички страни, депресивните и тревожните разстройства бяха изкуствено разделени, като по този начин тревожната депресия като нозология престана да съществува.

В същото време се предлагат едни и същи методи на лечение и за двете: сред медикаментите - някои съвременни антидепресанти [например селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)], сред нефармакологичните методи - когнитивно-поведенческа терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Тревожна депресия или тревожно-депресивни разстройства?

Трудностите при разбирането на границите и връзките между тревожните разстройства и депресията се дължат до голяма степен на несигурността на разграниченията между:

• тревожността като характерологична черта;
• тревожността като психофизиологичен механизъм на адекватен адаптивен (в биологичен смисъл) отговор на промени в ситуацията и външни стимули;
• патологична тревожност, която дезорганизира поведението.

В бъдеще границите между нормална и патологична тревожност могат да бъдат потвърдени чрез невроизобразяване или други инструментални методи [например, чрез интензивността на метаболитните и невротрофичните (невродегенеративни) процеси в определени подкоркови структури]. В момента дори няма общоприето мнение за нормалното или патологичното ниво на кортикотропните хормони при клинично и психодиагностично регистрирана тревожност.

Концепцията за коморбидност предоставя формална основа за идентифициране на тревожното разстройство като отделна патологична единица, особено в случаите, когато тревожността като експресивен и мобилен феномен измества на заден план други симптоми на сложен афективен синдром. През последните десетилетия психологическите механизми на тревожността все по-често се разпознават като първични и все по-рядко се свързват с автономни разстройства. Последните обикновено се разглеждат като усещания и „соматични оплаквания“, а не като закономерни механизми с достатъчно добре проучена неврофизиологична регулация или по-точно дисрегулация.

Описателните характеристики на тревожността, напротив, се възпроизвеждат многократно в различни статии и ръководства, въпреки че е трудно да се различи нещо принципно ново в тях. Иновациите се отнасят до разпределението на някои относително независими категории, например социална фобия (чиято независимост е под въпрос); придаването на симптома на агорафобия (буквално - „страх от квадрати“) на статут на синдром с полиморфни симптоми. Заслужава да се спомене и замяната на традиционните концепции за тревожно-вегетативни кризи с предимно симпатоадренални или вагусно-инсуларни прояви с концепцията за панически разстройства, с изместване на акцента в разбирането на тяхната природа към почти изключително психологически механизми, което създава трудности при диагностиката и лечението.

Убедителните данни от клинични и биологични изследвания в полза на разграничаването между депресивни и тревожни разстройства, както и опитите за намиране на такива данни, принадлежат по-скоро на сравнително близко минало, отколкото на настоящето. Говорим за поредица от трудове, използващи т. нар. дексаметазонов тест или тест за тиротропин-освобождаващ фактор. В отечествената психиатрия оригиналният диазепамов тест е станал известен. За съжаление, тези традиции са прекъснати и разграничаването на депресията и тревожността се основава предимно на психометрични методи, което изглежда недостатъчно за решаване не само на патогенетични, но и на утилитарни диагностични проблеми. Разбира се, общите въпросници и специалните скали остават много полезен инструмент, предимно за мониторинг на терапията.

Оперативната диагностика, приета в съвременните изследвания, ни позволява да диференцираме депресивните и тревожните разстройства като отделни състояния, както и да установим тяхната коморбидност като независими променливи. Междувременно, класическата психопатология предполага тесни и разнообразни връзки между хипотимичните афекти на меланхолията и тревожността, както и частичната апатия и тревожността в общия континуум от разстройства от афективния спектър. Изкуствеността на разграниченията между тревожни и депресивни разстройства, приети днес, се признава както от руски изследователи, така и от чуждестранни автори. Тревожността може да присъства и в структурата на смесените афективни разстройства.

Динамичното наблюдение, включително не само в болница, но и в условията на кабинет на психиатър (психотерапевт) в мрежата на първичната медицинска помощ, ни позволява да заявим рядкостта на самостоятелното съществуване на тревожните разстройства: при липса на навременни и адекватни терапевтични действия, те в значителна част от случаите са склонни да се трансформират в депресивни състояния. В този случай могат да се разграничат няколко етапа на последните: специфични тревожни страхове или реакции към очевидни стимули се превръщат в свободно плаваща тревожност, където обектите ѝ вече са повече или по-малко случайни и множествени, след това - в безобектна тревожност, откъсваща се от обекта. От своя страна, безобектната („неотчетлива“) тревожност е свързана с депресивната меланхолия поради феноменологично и патогенетично близки прояви на витализацията на хипотимичния афект. Най-същественият признак за трансформацията на тревожните разстройства в свързани депресивни разстройства може да бъде загубата на реактивност като връзка с външни условия и влияния на психологическо и биологично ниво.

Емоционалният компонент (възбуда, вътрешна тревожност, напрежение, тревожна екзалтация) не изчерпва съдържанието на тревожността, както и другите видове депресивен афект.

Вегетативните компоненти при тревожност обикновено са дори по-изразени, отколкото при меланхолична депресия: важно е да се установят тенденции, известно изместване на вегетативните реакции от многопосочни към стабилни симпатикотонични.

Сред сензорните нарушения, хиперестезията е по-характерна за тревожната депресия, отколкото за други депресивни разстройства. Динамичните тенденции с избледняване на яркостта на сензорния тон на възприятието обаче показват, че състоянието принадлежи към афективните разстройства с вероятност за формиране на характерни депресивни симптоми.

Двигателните нарушения обикновено се състоят от сложна комбинация от признаци на възбуда и все по-забележимо - с развитието на депресията - инхибиране с намаляване на движенията, намаляване на тяхното темпо, амплитуда и др.

Конативните функции страдат в по-малка степен при тревожни разстройства, отколкото при прости депресии. Волевото усилие обикновено е в състояние да контролира поведението и да потисне тревожната тревога чрез превключване на вниманието. Мотивацията за дейност остава относително непокътната преди развитието на тежка тревожна депресия.

Когнитивните нарушения зависят от тежестта на тревожните разстройства и степента, в която те са сходни с типичните депресии. Тревожността, дори в рамките на обикновените тревожни реакции, причинява у много хора нарушения в концентрацията, временна лека дезорганизация на мисленето и съответно съгласуваност на речта. В тази връзка тревожната депресия се характеризира с по-тежки нарушения на изпълнителните когнитивни функции, отколкото при обикновената депресия, а признаците на инхибиране се изразяват не толкова, колкото неравномерност в потока на асоциациите, често превключване на вниманието.

Разстройствата на идеациите са фундаментално същите като при депресията като цяло, но при тревожните депресии се предполага и е по-приемлива тенденция към формиране на хипохондрични идеи (като тревожно преобразуване на идеите за безполезност и самообвинение в предположения за осъждащата оценка на действията, външния вид и поведението на този пациент от другите). Системните когнитивни функции в състояние като тревожна депресия могат да страдат в по-голяма степен, отколкото при прости депресии: критиката е още по-малко достъпна и стабилна, изисква постоянна външна „подкрепяща корекция“ с видима отзивчивост и готовност за контакт. Разбира се, не говорим за сравнение с меланхолична депресия, където афективното напрежение, откъсването от околната среда, стесняването на съдържанието на съзнанието от депресивни преживявания (включително тревожно очакване) не ни позволява да говорим за запазване на критиката. Меланхоличната депресия, според модалността на доминиращия афект, може да бъде или меланхолична, или тревожна (с жизненоважна „неотчетлива“ тревожност), или меланхолично-тревожна.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]