Целиакия (глутенова ентеропатия) - диагноза

Въпреки липсата на специфични клинични признаци, патогномонични за глутенова ентеропатия, е необходимо да се вземат предвид всички изброени симптоми, чийто анализ, заедно с данни от други методи на изследване и резултати от лечението, ще позволи поставянето на правилна диагноза.

Лабораторните признаци на цьолиакия, както и клиничните, варират в зависимост от степента и тежестта на чревното увреждане и също са неспецифични.

Лабораторни и инструментални данни

1. Пълна кръвна картина: хипохромна желязодефицитна или _B12 -дефицитна макроцитна хиперхромна анемия.
2. Биохимичен кръвен тест: намалени нива на общ протеин и албумин в кръвта, протромбин, желязо, натрий, хлориди, глюкоза, калций, магнезий и евентуално леко повишаване на билирубина. При глутенова ентеропатия в патологичния процес участват редица органи и системи и следователно много биохимични параметри се отклоняват от нормата. При тежка диария тялото е изчерпано от електролити с намаляване на съдържанието на натрий, калий, хлориди и бикарбонати в кръвния серум. Понякога настъпва значителна метаболитна ацидоза поради загубата на бикарбонати с изпражненията. При пациенти с диария и стеаторея съдържанието на серумен калций, магнезий и цинк намалява. При остеомалация нивото на фосфор в кръвния серум може да бъде намалено, а алкалната фосфатаза - повишена. Съдържанието на серумен албумин и в по-малка степен на серумни глобулини може да намалее в резултат на значително освобождаване на серумен протеин в чревния лумен. При тежко заболяване на тънките черва, причиняващо стеаторея, нивата на серумния холестерол и каротин обикновено са ниски. Нивата на серумния холестерол под 150 mg/mL при възрастни трябва да предупредят лекаря за възможността от нарушена стомашно-чревна абсорбция.
3. Общ анализ на урината: без значителни промени, в тежки случаи - албуминурия, микрохематурия.
4. Копрологичен анализ: типична е полифекалия. Изпражненията са воднисти, полуоформени, жълтеникаво-кафяви или сивкави на цвят, мазни (лъскави). Микроскопското изследване разкрива голямо количество мазнини (стеаторея). На ден се отделят значително повече от 7 g мазнини (нормално дневното отделяне на мазнини с изпражненията не надвишава 2-7 g). При ограничено увреждане на проксималния тънко черво стеатореята е незначителна или дори липсва.
5. Изследване на абсорбционната функция на тънките черва: използват се тестове с D-ксилоза, глюкоза (след перорално натоварване с глюкоза се определя плоска гликемична крива), лактоза (след перорално приложение на лактоза се отбелязва повишаване на концентрацията на издишан водород). Тестовете показват намаляване на абсорбционната функция на червата.
6. Имунологичен кръвен тест: най-типичен е появата на антитела към глутен в кръвта, които се откриват чрез експресен метод, като кръвният серум на пациента се прилага върху хранителна среда от пшенично зърно. Антитела, циркулиращи в кръвта, могат да бъдат открити и чрез индиректна флуоресцентна реакция. Типично е и откриването на автоантитела към ретикулин и епителни клетки на тънките черва. Възможно е понижаване на съдържанието на имуноглобулин А в кръвта.
7. Хормонален кръвен тест. Кръвта съдържа намалени нива на Т3 _, Т4 _, кортизол, тестостерон и естрадиол. Тези промени се наблюдават с развитието на хипофункция на съответните ендокринни жлези.
8. Рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт. Откриват се разширяване на тънките чревни бримки, изчезване на гънките им и промени в релефа на чревната лигавица. Понякога се наблюдава излишно количество течност в проксималната част на тънкото черво (поради нарушение на чревния абсорбционен капацитет), което води до разреждане на контрастното вещество и в резултат на това картината на лигавицата в дисталните части на тънкото черво изглежда неясна.
9. Различни диагностични тестове. При синдром на малабсорбция метаболизмът на триптофан е нарушен, вероятно поради дефицит на пиридоксин и никотинова киселина; екскрецията с урината на 5-хидроксииндолбутирова киселина и индикан се увеличава. При тежки храносмилателни нарушения, които причиняват хипофизна или надбъбречна недостатъчност, дневната екскреция с урината на 17-KS и 17-OKS намалява. Като диагностичен тест се предлага LIF факторът, който се образува в резултат на взаимодействието на лимфоцити от пациенти с цьолиакия с глутенови фракции и потиска повишената миграция на левкоцитите. Секрецията на IgA и IgM in vitro от изолирани лимфоцити от дванадесетопръстника и йеюнума, използвайки ензимноподобна имуносорбентна техника, е с определена диагностична стойност.
10. За експресна диагностика на глутенова ентеропатия, антитела към глутен се откриват в кръвния серум чрез прилагане на цяла или разредена с буфериран изотоничен разтвор на натриев хлорид (pH 7,4) в съотношение 1:11 към пшенично зърнена среда. Антитела към глутен, циркулиращи в кръвта, както и автоантитела към ретикулин и епителни клетки на тънките черва, се откриват чрез индиректна имунофлуоресцентна реакция.
11. Биопсия на лигавицата на тънките черва. Най-подходящо е да се вземе биопсия от дуоденалния преход близо до лигамента на Трейц. На това място червото е фиксирано и затова е по-лесно да се вземат биопсии оттук. Характерни признаци на глутенова ентеропатия са:
    • увеличаване на броя на бокалните клетки в чревната лигавица;
    • увеличаване на броя на интерепителните лимфоцити (повече от 40 на 100 епителни клетки на чревните вили);
    • атрофия на въси;
    • инфилтрация на повърхностния и ямковия епител от лимфоцити и на ламина проприя от лимфоцити и плазматични клетки.
    <

Диагностични критерии за цьолиакия

1. Появата на диария, синдром на малабсорбция в ранна детска възраст, забавен растеж и физическо развитие в детска и юношеска възраст.
2. Типични резултати от биопсия на лигавицата на дванадесетопръстника или йеюнума.
3. Откриване на циркулиращи антитела срещу глутен в кръвта, както и автоантитела срещу ретикулин и епителни клетки на тънките черва.
4. Ясно клинично и морфологично (според резултатите от повторна биопсия) подобрение след елиминиране на глутена (продукти, произведени от пшеница, ечемик, ръж, овес) от диетата.
5. Положителни резултати от натоварването с глиадин (бързо повишаване на нивата на глутамин в кръвта след перорално приложение на 350 mg глиадин на 1 kg телесно тегло).

Диференциална диагноза на цьолиакия. Първият етап от диагностиката е установяване на нарушението на чревната абсорбция и основната причина. Стеатореята и намалените нива на серумния холестерол, каротин, калций и протромбин сами по себе си не позволяват диференцирането на глутеновата ентеропатия от други заболявания, които могат да бъдат причинени от недостатъчна абсорбция. Те се наблюдават и в случаи на нарушение на кухинозното храносмилане, причинено от предходна резекция на стомаха и илеума или панкреатична недостатъчност.

В диференциалната диагноза на първичното заболяване на тънкочревната лигавица, тестът за толерантност към ксилоза е от определено значение, тъй като нормалната ѝ абсорбция в случай на нарушено кухинозно храносмилане се запазва за доста дълго време - докато структурата на лигавицата се промени. Рентгенографиите на тънките черва след прием на контрастно вещество също помагат за диференциране на нарушенията на абсорбцията, причинени или от увреждане на лигавицата, или от други причини. „Анормалното“ облекчение на лигавицата, чревната дилатация, втечняването на суспензията на бариев сулфат са силно подозрителни за заболяване на лигавицата.

Нормални биопсии, получени от проксималния тънко черво, надеждно изключват диагнозата клинично изразена нелекувана цьолиакия ентеропатия. В същото време, биопсии, демонстриращи лезия, типична за цьолиакия ентеропатия, надеждно потвърждават тази диагноза. Откриването ѝ се изключва чрез изследване на биопсията с хистологични признаци, характерни за болестта на Уипъл и болестта на Крон. Хипогамаглобулинемията, при която промените в лигавицата на тънките черва наподобяват картината, наблюдавана при цьолиакия ентеропатия, се характеризира с липса или значително намаляване на броя на плазмените клетки.

Липсата на абсолютно специфични хистологични признаци, патогномонични за цьолиакия, показва необходимостта от разглеждане на резултатите от биопсията в комбинация с други прояви на заболяването.

Засягане на лигавицата, идентично или подобно на това, наблюдавано при цьолиакия, се среща при тропическа спру, дифузен лимфом на тънките черва, синдром на Золингер-Елисън със значителна хиперсекреция, некласифицируема спру и вирусен гастроентерит при малки деца.

Откриването на циркулиращи антитела срещу глутен в кръвта, както и автоантитела срещу ретикулин и епителни клетки на тънките черва, едновременно с оценка на хистологичната структура на лигавицата на началния ѝ участък, прави диагностиката и диференциалната диагностика надеждни.

Клиничното и морфологично подобрение след лечение с диета, напълно свободна от токсичен глутен, потвърждава диагнозата цьолиакия ентеропатия. Трябва да се отбележи, че клиничното подобрение настъпва след няколко седмици, а нормализирането на хистологичната картина изисква спазване на безглутенова диета в продължение на няколко месеца или дори години, въпреки че може да се наблюдава известно морфологично подобрение в ранните етапи на клиничната ремисия.

При малки деца, страдащи от гастроентерит, диагнозата се усложнява не само от сходството на хистологичните промени в тънкочревната лигавица с цьолиакия ентеропатия, но и от положителната реакция към безглутенова диета.

Следните фактори помагат за разграничаване на глутеновата ентеропатия от други заболявания на тънките черва, по-специално от хроничен ентерит: тест за натоварване с глиадинов товар (бързо повишаване на нивото на глутамин в кръвта след перорално приложение на 350 mg глиадин на 1 kg телесно тегло); дълга история на заболяването, започваща в детска възраст; обостряне на заболяването поради употребата на продукти, приготвени от пшеница, ръж, ечемик, овес; добър ефект от безглутенова диета.

Диагнозата цьолиакия се основава на следните признаци: дисфункция на тънкочревната лигавица; документирани най-характерни признаци на нейното увреждане; наличие на циркулиращи антитела срещу глутен; ясно клинично и морфологично подобрение след елиминиране на токсичния глутен от диетата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]