Болка в мускулите на предмишницата

Предмишницата е областта на горния крайник (ръката), започваща от лакътя и завършваща с китката. Костите на предмишницата са обградени от мускулна тъкан, сухожилия и връзки, които контролират двигателната активност на ръката и пръстите. Почти всички тъканни структури на предмишницата, включително периоста, съдържат много чувствителни рецептори, така че болката в мускулите на предмишницата може да бъде причинена от всеки фактор, засягащ тази част на тялото.

За да се разбере какво може да боли в предмишницата – предмишницата, е необходимо да се разбере кои мускули участват в нейната работа.

Мускулите на предмишницата се инервират от средния лакътен и радиалния нерв. Във външното фасциално пространство се намират брахиорадиалният мускул, както и дългият, къс мускул, екстензорът на карпи. В предната зона също се намират мускули, които образуват четири свързващи слоя:

• Мускулът, който върти китката или пронатор терес (m. pronator teres), както и мускулът, който огъва китката (радиален флексор), палмарен мускул.
• Мускул - флексор на пръстите (повърхностен мускул - m. flexor digitorum superficialis), флексор на китката, проксимални и средни фаланги на показалеца и кутрето.
• Дълбок сгъвач на пръстите, сгъвач на палеца (m. flexor pollicis longus), нокътни фаланги и ръка.
• Квадратният пронатор е мускул, който контролира въртенето и движението навътре на ръката.

Задното фасциално пространство на предмишницата съдържа 2 слоя мускули:

• Лакътният мускул, мускулът, който разтяга лакътя, китката, ръката с отвличането ѝ към лакътя, както и екстензорният мускул на малкия пръст, показалеца.
• Мускулът, който върти ръката навън, е супинаторът, екстензорният мускул на показалеца, дългият и късият екстензорни мускули на палеца, дългият мускул, който контролира отвеждането на палеца.

Болката в мускулите на предмишницата може да бъде причинена от травматично увреждане, заболявания на опорно-двигателния апарат, мускулно-тонични синдроми и неврогенни причини.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за мускулна болка в предмишницата

Основните причини за мускулна болка в предмишницата са провокиращи фактори, които пряко засягат мускулната тъкан, а не ставите или съдовата система. Смята се, че мускулното разтягане, разтягането на връзките и разкъсването най-често са съпроводени с типични болкови усещания, характерни за симптомите на мускулно нараняване. Трябва да се отбележи, че през последните десетилетия други състояния и заболявания също са се превърнали в доста чести етиологични причини, с които лекарите се сблъскват като част от комплексни диагностични мерки.

Ако преди това травматичните мускулни наранявания са били водещи, то в момента списъкът с фактори, които провокират болка в предмишницата, изглежда така:

• Дегенеративни процеси в гръбначния стълб (остеохондроза), предимно в цервикално-гръдната област.
• Дългото пребиваване в статично положение води до постурално пренапрежение на мускулите на предмишницата и съответните мускулно-тонични синдроми.
• Обездвижване на ръката за дълъг период от време.
• Динамично налягане с всякаква интензивност върху мускулите за дълъг период от време.
• Хипотермията води до мускулно възпаление - миозит.
• Травми на предмишницата.
• Разтягане на мускулна тъкан, връзки.

Следните причини за болка в мускулите на предмишницата са идентифицирани:

• Болката се причинява от травми на мускулите на предмишницата, главно натъртвания. Също така, болка в мускулната тъкан може да се появи при фрактури, луксации на лакътната става, китковата става. Ако натъртването е тежко и е придружено от разкъсване на мускула, може да се развие субфасциален хематом, който не само утежнява болката, но може да доведе до нарушена функция на ръката и пръстите. Сухожилията на предмишницата се нараняват изключително рядко, увреждането може да причини силна локална болка и да изисква хирургично лечение. Ненавременната диагностика на травматични мускулни наранявания, особено на костната тъкан на предмишницата, може да доведе до такова сериозно усложнение като контрактурата на Фолкман.
• Хроничната хипертоничност на мускулите на предмишницата, пренапрежението, свързано с натоварване, често е съпроводено с дистрофия на мускулната тъкан. Състоянието причинява болезнена, продължителна болка, която може да се засили при още по-голямо напрежение, например при стискане на юмрук.
• Асептичен и инфекциозен тендовагинит, причинен от монотонни, ритмични движения или флегмони, абсцеси на ръката. Заболяването засяга сухожилията, но мускулите също болят, особено при работа с пръсти. Съществуват сложни форми на тендовагинит - крепитативен и гноен тендовагинит. Крепитатната форма в 90% от случаите завършва с миозит - възпаление на мускулите на предмишницата.
• Синдромът на карпалния тунел е също патологично състояние на връзките (уплътняване), компресия на нерва, при което болката се усеща най-интензивно през нощта. Синдромът е типичен „спътник“ на почти всички офис професии.
• Миофасциалният болков синдром е комплекс от симптоми, които засягат предимно жени. Диагностичните критерии за МФПС са определени зони на тригерна болка, където спазмирани мускулни области се палпират като малки уплътнения. Миофасциалният синдром се развива самостоятелно без видими органични увреждания, заболявания на вътрешните органи и е самостоятелна нозологична единица, слабо проучена, доста трудна за определяне и трудна за лечение.
• Невроваскуларни, дистрофични синдроми, причинени от предаването на болкови импулси от фиброзния пръстен на гръбначния диск или от рецепторите на ставната капсула. Болката е тъпа, ирадиира към рамото, предмишницата, мускулни болки се появяват при постурално, статично напрежение 7.
• Плексопатия, свързана с дисфункция на брахиалния плексус. Травматичните или туморни наранявания най-често са съпроводени с болка в мускулите на предмишницата, след това на ръката, при която се развива пареза.
• Невропатично увреждане на радиалния нерв, последствие от което е типичен спортен синдром - "тенис лакът" или тунелен синдром, епикондилит. Пренапрежението на мускулите на предмишницата - супинатори и екстензори, провокира остър болков симптом в епикондила, след което - тягостна болка в мускулите, която не отшумява в покой.
• Възпаление на мускулната тъкан – миозит. Възпалителният процес може да бъде провокиран от инфекциозно заболяване, банална хипотермия или нараняване, съществува и форма на „професионален“ миозит, когато патологичното увреждане на мускула е причинено от постоянно статично-динамично натоварване на предмишницата.

Причините за болка в мускулите на предмишницата често се коренят в мускулно-тонични синдроми, като например:

• Синдром на скаленус (синдром на предната скалена мускулатура).
• Пекталгичен синдром или синдром на гръдния мускул.
• Исхемична контрактура или синдром на Фолкман, синдром на мускулното легло. Заболяването се причинява от продължително носене на твърде стегната превръзка, шина, гипс, което причинява значително компресиране на мускулното легло и едновременно с това кръвоизлив, оток, хеморагична диатеза на леглото. Нарушаването на кръвоснабдяването, микроциркулацията, застоя на венозна кръв водят до засилване на болката, загуба на подвижност на ръката и пръстите.

Причините за болка в мускулната тъкан на предмишницата могат да бъдат и следните:

• Спонтанен мускулен хематом.
• Дифузен фасциит.
• Ставни заболявания – артрит, артроза, включително ревматични.
• Остеомиелит, остеопороза, остеоартрит.
• Съдова недостатъчност, тромбоза.
• Остеохондроза, включително изпъкналости и хернии (радикуларни синдроми).
• Нарушаване на метаболизма, водно-солевия баланс.
• Възпалителен процес в подкожната тъкан.
• Подагра.
• Сърдечно-съдови заболявания. В допълнение към горепосочените причини и фактори, симптом на болка в предмишницата може да бъде отразен сигнал, чийто източник е във вътрешните органи. Пример за това е пристъп на ангина пекторис, когато облъчването на болката се усеща в лявата ръка, често в областта на предмишницата.

Най-общо може да се каже, че болката в мускулите на предмишницата (антебахиума) възниква в резултат на травматични, неврологични, вертеброгенни, неврорефлексни, съдови, инфекциозни заболявания и разстройства.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на мускулна болка в предмишницата

Признаците на болка в тялото могат да бъдат от различно естество, всичко зависи от локализацията на болката, нейните причини и съпътстващите усложнения. Симптомите на болка в мускулите на предмишницата не са изключение, които могат да бъдат независими, например при миофасциален синдром, но могат да бъдат и вторични признаци на основната патология.

1. Мускулно напрежение (тренировка, физическа работа). Болката започва в кръглия мускул (пронатор), тя е болезнена, усилва се при всяко натоварване на ръката, при вдигане на тежести и дори при стискане на пръстите в юмрук. Симптомът на болката често отшумява сам без усложнения, ако на мускулите се даде почивка.
2. Паратеноит (тендинит) на предмишницата. В първия етап крепитацията се изразява в незабележими, преходни болезнени болки, които отшумяват. Вторият етап се развива бързо, тендинитът практически протича в остра форма. Интензивната мускулна болка е съпроводена с болезнен оток в проекцията на абдукторния мускул. Най-характерният симптом на тендинит е специфичен звук, подобен на слабо скърцане, пукане (образно сравнение - сняг, хрущящ под краката).
3. Инфекциозният, гноен тендовагинит, освен миалгия, е съпроводен с повишена телесна температура, подуване на предмишницата на мястото на флегмон или абсцес и ограничена подвижност на ръката и пръстите.
4. Неврогенните синдроми, подобно на другите радикулоалгии, се характеризират с пронизваща, остра болка, ирадиираща над предмишницата - към рамото, врата. След известно време болката преминава в болезнени усещания, които се усилват при движение. Епикондилитът се характеризира с болкови симптоми, които не отшумяват в покой, като същевременно няма парестезия и изтръпване. Болката е локализирана в епикондила, палпацията му е много болезнена, така че човек се опитва да ограничи движението на ръката, особено екстензията. Ръката постепенно отслабва, понякога до такава степен, че хващането и задържането на малък предмет се превръща в голям проблем.
5. Ревматичните ставни лезии обикновено се характеризират с болезнена, „усукваща“ болка, която идва от периоста, засегнат от възпаление. Мускулната болка се проявява като вторичен сигнал с тъп характер, най-често тъканите около оточната става са увредени.
6. Дизестезия - усещане за парене, изтръпване е по-характерно за съдови нарушения, мускулите на предмишницата болят в определено положение, в покой или при промяна на позицията на ръката, симптомът най-често отшумява.

Като цяло, симптомите на болка в мускулите на предмишницата са много типични за миогенните усещания. Мускулът се уплътнява от пренапрежение, по-често това се проявява като болезнена болка, но симптомът не се усеща самостоятелно. Той може да се засили при палпация, стискане на ръката, при флексия или екстензия, работа на ръката, от допълнително натоварване върху нея. Ако мускулите не се отпуснат, се развива хронична тъпчеща болка и може да се развие възпалителен процес - миозит. Освен това, при миалгия, провокирана от вертеброгенен фактор, може да има усещания за изтръпване, студ, слабост в пръстите на увредената ръка. Трябва да се отбележи, че сред всички видове болка мускулната болка е най-слабо проучена, следователно, за да се диференцират симптомите и да се постави точна диагноза, от лекаря се изискват не само знания, но и практически опит, както и владеене на всички съвременни методи и диагностични методи.

Диагностика на болка в мускулите на предмишницата

Поради неспецифичността на симптомите, диагнозата на болката в мускулите на предмишницата трябва преди всичко да бъде диференциална. Най-лесно е да се определи травматично увреждане на ръката - изкълчване, фрактура, тъй като техните признаци са очевидни, освен това травмата се потвърждава чрез рентгенова снимка.

За съжаление, диагностичен стандарт - система от „червени флагове за болка“ за предмишницата - не е разработен; лекарят трябва да разчита на собствения си опит и да използва всички възможни методи, за да определи първопричината за симптома.

На първо място се изключват сърдечно-съдови заболявания - ангина, инфаркт, особено ако пациентът се оплаква от болка в лявата ръка. Необходимо е също така да се изключи или потвърди радикуларен синдром, при който болката в предмишницата може да бъде вторична, отразена.

Основните методи на изследване, които се използват за диагностициране на болка в предмишницата, са:

• Разпитване на пациента, включително идентифициране на провокиращите професионални фактори за определяне на евентуален синдром на мускулно разтежение. Също така се идентифицират характеристиките на болката - интензивност, усещания, локализация, продължителност и зависимост от промените в стойката на тялото, движенията на ръцете, които пациентът забелязва.
• Визуален преглед на горната част на тялото на пациента, като се изследва не само болната предмишница, но и другата ръка.
• Оценка и изследване на неврологичния статус, палпация на засегнатата ръка, сегментирани области на гръбначния стълб.
• Изследване на ротационни движения - в лакътната и китковата става.
• Рентгенова снимка на гръбначния стълб. Шийната област се изследва с функционални тестове.
• За изясняване на диагнозата е възможно да се предпише компютърна томография или ЯМР, за да се уточни естеството на компресионните наранявания (изпъкналости, хернии).
• Електромиография, която осигурява оценка на биоелектричния потенциал на мускулната тъкан, нейното ниво на проводимост (скоростта на провеждане на болковия сигнал).

Диагнозата на болката в мускулите на предмишницата зависи пряко от клиничните признаци, тяхната специфичност, така че лекарят често провежда различни двигателни тестове, които са особено ефективни за идентифициране на тунелен синдром, епикондилит, тендовагинит, ревматични ставни лезии.

Слабо проучените мускулни синдроми, твърде променливата терминология, описваща симптома на болка в мускулите, липсата на стандарти за проверка в клиничната диагноза на мускулните заболявания правят изключително трудно действието на лекаря. Ето защо диагностичните мерки за миалгия, засягаща предмишницата, се извършват по схеми, подобни на диагностиката на периартикуларните патологии в областта на рамото. За щастие, медицината на 21-ви век разполага с отличен арсенал от различни съвременни диагностични технологии, които ни позволяват да дадем триизмерен образ на всяка структура на човешкото тяло, да определим почти всички нейни характеристики. Ако всички признаци са изяснени, идентифицирането на първопричината за болката помага да се определи тактиката на ефективна терапия, според добре позната медицинска поговорка.

„Qui bene diagnoscit – bene curat“ – който поставя правилната диагноза, лекува правилно.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на мускулна болка в предмишницата

Като правило, болката в предмишницата, причинена от просто пренапрежение след тренировка или еднократна физическа активност, отшумява сама, без намесата на лекар. По-сериозните състояния обаче често остават недиагностицирани за дълго време и следователно без адекватна терапия. Това значително усложнява лечението на мускулните болки, тъй като симптомите се изглаждат, болката става нискоинтензивна и заболяването става хронично.

Като правило, пациентът идва в медицинско заведение, когато симптомът се влоши, така че основната задача на лекаря е да облекчи болката.

Лечение на мускулна болка в предмишницата, стандартни стъпки:

• Облекчаване на болката с помощта на различни опции - от прилагане на локален анестетик до локална инжекционна анестезия.
• Възможни са локални инжекции с кортикостероиди в тригерните зони (при MFBS – миофасциален синдром).
• Обездвижване на ръката. Предмишницата се оставя в покой, по-рядко се прилагат ортези, превръзки, шини и опори. Шиниране се извършва само при наличие на показания.
• Предписването на нестероидни противовъзпалителни лекарства може да се извършва само при наличие на признаци на възпалителен процес - гноен тендовагинит, миозит, флегмон и т.н.
• Предписване на мускулни релаксанти за облекчаване на спазмите.
• Масаж с помощта на затоплящи или анестетични лекарства.
• Приложна терапия.
• Предписване на локални физиотерапевтични процедури, най-често електрофореза.
• Кинезиотерапия.
• Хирургичните операции се извършват рядко, само в случаи на туморни процеси, разместени фрактури, разкъсване на сухожилия и мускулна тъкан.

Рехабилитационни мерки като физиотерапия не са от значение за предмишницата; по-скоро нейните наранявания се лекуват с обездвижване и действия, насочени към елиминиране на етиологичната причина за болката.

Предотвратяване на мускулни болки в предмишницата

Невъзможно е да се предвидят буквално всички провокиращи фактори, но превенцията на болката в мускулите на предмишницата, за разлика от класификацията на мускулните заболявания и диагностичните критерии, е разработена от доста дълго време.

Това се дължи на факта, че значителна част от причините за болка в ръката са свързани с професионални рискове. Стереотипните, монотонни движения на ръцете са типични за много професии, както и за някои спортове. За да се гарантира, че производителността на труда и спортните постижения не намаляват, от времето на Съветския съюз са разработени мерки за предотвратяване на тунелен синдром, тендовагинит, скаленусен синдром и други характерни болки в предмишницата и ръката. По-долу са предоставени общи препоръки и откъси от насоки за превенция на професионални заболявания:

1. В работата, в процеса на дейност, е необходимо да се спазват законите на ергономията, тоест да се следи правилната стойка, удобното положение на ръката, предмишницата 2.
2. За да се намали рискът от мускулно претоварване, е необходимо правилно да се организира работното място.
3. Редовните упражнения за релаксация, които трябва да се правят на всеки 45 минути или най-много на всеки час, ще помогнат за избягване на мускулни болки. Необходимо е систематично да се променя мускулният стереотип, да се придадат на ръката други видове движения.
4. Ако се появи първият дискомфорт в предмишницата, ръката трябва да се обездвижи поне 12 часа, а на мускулите да се даде почивка. Масажът е допустим след 24 часа, по-рано може да активира болката, да провокира подуване.

Болката в мускулите на предмишницата е сложен полиетиологичен симптом. Навременното идентифициране на причината за усещането за болка, точната диагностика и правилните тактики на лечение помагат на човек да поддържа работоспособност и пълен обхват на движенията на ръцете. В този смисъл човек може да създаде здравето на предмишницата и ръцете си „със собствените си ръце“ и отговорно отношение към тях, спазвайки всички възможни правила за превенция на заболяванията.