Африканска трипанозомоза (сънна болест): причини, симптоми, диагноза, лечение

Африканската трипанозомоза (сънна болест) е облигатна векторно-преносима инфекция, характеризираща се с треска, кожни обриви, увеличени лимфни възли, локален оток и увреждане на централната нервна система, водещо до летаргия, кахексия и смърт.

Трипанозомозата е група от преносими тропически болести, причинени от протозои от рода Trypanosoma. Трипанозомите претърпяват сложен цикъл на развитие със смяна на гостоприемниците, по време на който се намират в морфологично различни стадии. Трипанозомите се размножават чрез надлъжно делене и се хранят с разтворени вещества.

Африканската трипанозомоза (сънна болест) е често срещана в саванната зона. Нозоареалът ѝ е ограничен от ареала на преносителя - мухата цеце. Сънната болест е ендемична в 36 страни от тропическа Африка. Годишно се регистрират до 40 хиляди нови случая. Вероятно реалният брой на случаите е много по-висок и може да достигне до 300 хиляди. Около 50 милиона души живеят в условия на риск от инфекция.

Известни са две форми на африканска трипанозомоза: гамбийска или западноафриканска и родезийска или източноафриканска. Първата се причинява от Tr. gambiense, втората от Tr. rhoresiense.

И двата причинителя на африканската трипанозомоза принадлежат към секцията Salivaria, т.е. предават се чрез слюнка. Гамбийската форма на африканска трипанозомоза е облигатно-трансмисивно заболяване, всъщност антропоноза, въпреки че селскостопанските животни също играят роля в предаването на нейния причинител.

Симптомите на африканската трипанозомоза са описани за първи път през 1734 г. от английския лекар Аткинс сред жители на крайбрежието на Гвинейския залив (Западна Африка). През 1902 г. Форде и Дътън откриват T. gabiense в човешка кръв. Брус и Набаро установяват, че мухата Glossina palpalis (цеце) е носител на патогена.

[ 1 ], [ 2 ]

Цикъл на развитие при гръбначен гостоприемник

Методът на заразяване с африканска трипаносомоза ни позволява да класифицираме патогените като саливариозни, а заболяването като слюнчена (саливарна) трипаносомоза. След проникване през кожата, трипанозомите остават в подкожната тъкан в продължение на няколко дни, след което проникват в кръвния поток, лимфата и цереброспиналната течност, където се делят чрез просто бинарно делене. Понякога се открива в съдовия сплит на мозъка в стадий на амастигота. В този случай се разграничават различни форми на трипанозоми: тънки и дълги, къси и широки, както и междинни трипаносомиготи. Инкубационният период на сънната болест продължава от няколко дни до няколко седмици.

Какво причинява африканската трипанозомоза (сънна болест)?

Африканската трипанозомоза (сънна болест) се причинява от Trypanosoma gambiense. В кръвта на гръбначните гостоприемници се развиват полиморфни стадии на трипанозомите, трипомастиготи и епимастиготи. Сред тях се откриват тънки форми на трипанозоми, дълги 14-39 (средно 27) μm, с добре очертана вълнообразна мембрана и дълга свободна част на флагелума. Задният им край е заострен, кинетопластът е разположен на разстояние около 4 μm от задния край на тялото. Съществуват и къси форми на трипанозоми, дълги 11-27 μm (средно 18 μm), със заоблен заден край и много къса свободна част на флагелума. Между тях има и различни преходни форми. При оцветяване по Романовски-Гимза ядрото, флагелумът и кинетопластът се оцветяват в розово, а протоплазмата - в синьо. Морфологичните разлики между различните причинители на трипанозомоза са незначителни.

Биология на африканската трипанозомоза (сънна болест)

Основният гостоприемник е човек, допълнителният гостоприемник е прасе. Преносителят е кръвосмучеща муха от род Glossina, главно G. palpalis. Отличителна черта на мухата цеце е силно хитинизиран стърчащ хобот, способен да пробие кожата дори на животни като носорог и слон. В тази връзка никакви човешки дрехи няма да предпазят от мухата цеце. Втората характеристика на мухата е отличната еластичност на чревните стени, която ѝ позволява да абсорбира кръв, която е десетки пъти по-голяма от теглото на гладна муха. Тези характеристики осигуряват надеждността на предаването на патогена от донора на реципиента. Мухите цеце атакуват през светлата част на денонощието, главно на открито, някои антропофилни видове могат да влетят в селата. Както мъжките, така и женските пият кръв. Инвазивният стадий за носителя е трипомастиготната форма. Трипанозомите попадат в тялото на носителя, когато се хранят с кръвта на заразено гръбначно животно или човек. Около 90% от трипанозомите, погълнати от мухата цеце, умират. Останалите се размножават в лумена на средното и задното му черво.

В първите дни след инфекцията, вътре в бучка абсорбирана кръв, заобиколена от перитрофична мембрана, се откриват различни форми на трипанозоми; те се различават малко от тези, открити в човешката кръв, но са малко по-къси и имат слабо изразена вълнообразна мембрана. След това трипанозомите излизат в лумена на червата на насекомото.

При попадане в стомаха на муха цеце след кръвосмучене, трипанозомите се променят и се трансформират в епимастиготни форми до 3-4-ия ден, като стават по-тесни и по-удължени и се делят интензивно. До 10-ия ден голям брой тесни трипанозоми проникват през перитрофичната мембрана на задния край на стомаха, мигрират към хранопровода, където отново преминават през перитрофичната мембрана в лумена на стомаха и по-нататък в хоботчето, а оттам, до 20-ия ден, в слюнчените жлези на мухата. Трипанозомите могат да проникнат и през слюнчените жлези през хемоцела. В слюнчените жлези трипанозомите претърпяват редица морфологични промени, делят се многократно и се превръщат в инвазивен стадий за хората и гръбначните животни - трипомастигот. Развитието на трипанозомите в носителя продължава средно 15-35 дни в зависимост от температурата на околната среда. Ефективното заразяване на мухите протича при температури между 24 и 37 °C. Веднъж заразена, мухата цеце е способна да предава трипанозоми през целия си живот.

Симптоми на африканска трипанозомоза (сънна болест)

Африканската трипанозомоза (сънна болест) се разделя на два етапа: хемолимфатичен и менингоенцефалитичен, или терминален (сънна болест в тесния смисъл на думата).

Хемолимфатичният стадий настъпва 1-3 седмици след инвазията и е свързан с разпространението на трипанозомите в тялото (чрез лимфната и кръвоносната система) от мястото на първичното им въвеждане.

Африканската трипанозомоза (сънна болест) се характеризира с продължително протичане. 1-3 седмици (или няколко месеца) след инвазията, на мястото на ухапване от мухата цеце понякога се развива първична лезия (първичен афект), която представлява болезнен, еластичен, червен, подобен на фурункул възел с диаметър 1-2 см. Той съдържа голямо количество лимфа с трипанозоми. Такъв възел се нарича трипанозомен шанкър. В рамките на 2-3 седмици първичната локална лезия спонтанно изчезва, оставяйки на мястото си пигментиран белег. Трипанозомният шанкър се среща главно при неместни африканци.

Едновременно с появата на първичния афект върху кожата на торса и крайниците могат да се появят така наречените трипаниди, които изглеждат като розови или лилави петна с различни форми с диаметър 5-7 см. При африканците, на фона на тъмна кожа, трипанидите са по-слабо забележими, отколкото при европейците. Отокът е забележим по лицето, ръцете, краката и на места с еритематозни обриви, а при притискане се наблюдава болка в кожата.

По време на развитието на шанкра или няколко дни след изчезването му, паразитите се появяват в кръвта и настъпва нередовна треска с повишаване на температурата до 38,5 °C (рядко до 41 °C). Трескавите периоди, редуващи се с периоди на апирексия, могат да продължат седмици.

Няколко дни след началото на треската при пациенти с гамбийска трипанозомоза, периферните и мезентериалните лимфни възли, предимно задните шийни, се уголемяват и могат да достигнат размера на гълъбово яйце. В началото възлите имат мека консистенция, по-късно стават плътни.

Хемолимфатичен стадий

Симптомите на африканска трипанозомоза (сънна болест) в хемолимфатичния стадий включват слабост, загуба на тегло, тахикардия, болки в ставите и хепатоспленомегалия. Една трета от пациентите развиват уртикариални обриви по кожата на клепачите и техния оток. Отокът обикновено е толкова тежък, че оточната тъкан понякога виси над бузата. Наблюдава се увеличение на паротидната слюнчена жлеза от съответната страна. По-късно се развиват едностранен или двустранен кератит, иридоциклит, кръвоизлив в ириса и характерна дифузна съдова непрозрачност на роговицата с увреждане на всички нейни слоеве. В тежки случаи се наблюдава персистиращо, интензивно белези на роговицата. Засилват се слабостта и апатията, които са ранни признаци на увреждане на ЦНС.

Тежестта на описаните клинични симптоми и продължителността на първия период на заболяването при различните пациенти могат да варират значително, понякога до няколко години.

Менингоенцефалитен стадий

След няколко месеца или години, по-голямата част от пациентите развиват африканска трипанозомоза (сънна болест) във втората фаза, която се характеризира с увреждане на централната нервна система. Трипанозомите преодоляват кръвно-мозъчната бариера и проникват в централната нервна система, концентрирайки се във фронталните лобове на мозъчните полукълба, моста и продълговатия мозък, което е съпроводено с уголемяване на мозъчните камери, подуване на мозъчната тъкан, удебеляване на извивките и развитие на клинични симптоми на менингоенцефалит и лептоменингит. Наблюдава се периваскуларна инфилтрация около кръвоносните съдове, подуване и дегенерация на техните стени.

Най-характерните симптоми на африканската трипанозомоза (сънна болест) във втория стадий на заболяването са: нарастваща сънливост, която се проявява предимно през деня, докато нощният сън често е прекъсващ и неспокоен. Сънливостта е толкова изразена, че пациентът може да заспи дори докато се храни. Невропсихиатричните разстройства постепенно се увеличават и прогресират. При ходене пациентът влачи краката си, изражението на лицето му е навъсено, долната устна виси надолу, от устата се отделя лигавене. Пациентът губи всякакъв интерес към обкръжаващата среда, отговаря на въпроси бавно и неохотно, оплаква се от главоболие. Нарушеното психическо състояние е съпроводено с развитие на маниакални или депресивни състояния. Появяват се тремор на езика, ръцете, краката, фибриларни потрепвания на мускулите на лицето, пръстите, неясен говор, атаксична походка. Натискът върху дланите причинява остра болка скоро след спирането му (симптом на Керандел). По-късно се появяват конвулсии, последвани от парализа.

Родезийска форма на африканска трипанозомоза

Родезийската форма е в много отношения подобна на гамбийската форма на африканската трипанозомоза, но е зооноза.

Причини и биология

Причинителят е T. rhodesiense, който е морфологично подобен на T. gambiense. Основните гостоприемници на T. rhodesiense са различни видове антилопи, както и говеда, кози, овце и по-рядко хора.

Основните носители на родезийската форма са мухите цеце от групата "морситани" (C. morsitans, G. Pallides и др.). Те живеят в савани и саванни гори, по-светлолюбиви са и по-малко влаголюбиви от вида "палпалис", по-зоофилни са и по-склонни да атакуват едри копитни животни и малки брадавичести свине, отколкото хора.

Епидемиология

Резервоарите на Tryponasoma rhodesiense в природата са различни видове антилопи и други копитни животни. В някои случаи говедата могат да бъдат допълнителен резервоар.

Зоонотичната форма на сънна болест е често срещана в равнинната савана, за разлика от антропонотичната форма, която е насочена към речните долини. В естествени условия на савана, T. rhodesiense циркулира по веригата: антилопа - муха цеце - антилопа, без човешко участие. Хората се заразяват епизодично при посещение на ензоотични огнища. Относителната рядкост на човешката инфекция в дивата природа се улеснява и от изразената зоофилия на носителя, в резултат на което мухите цеце от тези видове не са склонни да атакуват хора. В тези условия се разболяват представители на определени професии - ловци, рибари, пътешественици, военни. Мъжете се разболяват много по-често от жените и децата.

С развитието на селското стопанство на територията и появата на постоянна популация, сънната болест става ендемична и човекът се включва в цикъла. В този случай циркулацията на T. rhodesiense може да се осъществи по следната верига: антилопа - муха цеце - човек - муха цеце - човек.

Доказано е, че в някои случаи предаването на сънна болест може да се осъществи механично от мухи цеце, без да преминава през многодневен цикъл на развитие в носителя. Такива случаи са възможни при прекъснато кръвосмучене, когато носителят започне да пие кръвта на болно животно или човек, а след това прелита и ухапва здрав човек или животно.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми

Симптомите на родезийския тип сънна болест са по-остри и тежки. Инкубационният период е по-кратък от този на гамбийската форма и е 1-2 седмици.

На мястото на ухапването се появява първичен афект - "трипанозомен шанкър" - под формата на фурункул, който изчезва след няколко дни, понякога оставяйки малък белег. Трипанозомният шанкър не се наблюдава при всички пациенти, по-често при европейци, отколкото при африканци. По време на развитието на шанкра или няколко дни след появата му, паразитът се появява в кръвта и това е свързано с настъпване на фебрилен период. Треската е нередовна, съпроводена с високо повишаване на температурата, главоболие. Смъртта на пациентите при липса на лечение често настъпва след 9-12 месеца. Хемолимфатичната фаза на инвазията е слабо изразена. Трипанозоми се откриват в кръвта на всички пациенти, в цереброспиналната течност на много.

Диагностика

Диагнозата е същата като при гамбийската форма.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение

Лечението се провежда със сурамин и меларсопрол.

Мерките за превенция и контрол са същите като за гамбийската форма.

Диагноза на африканска трипанозомоза (сънна болест)

Клиничните симптоми на африканска трипанозомоза (сънна болест) са основа за предварителна диагноза „сънна болест“, но неопровержимо потвърждение на диагнозата сънна болест е откриването на T. gambiense в лабораторни паразитологични изследвания.

За откриване на трипанозоми се провеждат изследвания върху шанкърни пункции и уголемени лимфни възли (преди да се развият фиброзни промени в тях), кръв и цереброспинална течност. От получения субстрат се приготвят нативни препарати и препарати, оцветени по Романовски-Гимза.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на африканска трипанозомоза (сънна болест)

Лечението на африканската трипанозомоза (сънна болест) в първия стадий на развитие на гамбийската форма на трипанозомоза се състои в прилагането на пентамидин (пентамидин изотионат) - ароматен диамидин. Лекарството се прилага интрамускулно в доза от 4 mg/kg/ден дневно или през ден. Курсът на лечение е 7-10 дни.

Често се използва комбинирано лечение на африканска трипанозомоза (сънна болест) с пентамидин (4 mg/kg интрамускулно в продължение на 2 дни) или сурамин (2-3 дни в нарастващи дози от 5-10-20 mg/kg), последвано от приложение на меларсопрол (1,2-3,6 mg/kg на ден интравенозно капково) - 3 тридневни цикъла със седмични почивки.

Има доказателства за циркулация на меларсопрол-резистентни щамове на T. gambiense в Уганда.

Ефлорнитинът е ефективен за лечение на всички стадии на гамбийска трипанозомоза. Лекарството се прилага интравенозно капково, бавно, на всеки 6 часа в продължение на 14 дни. Единична доза за възрастни е 100 mg/kg. При лечение с ефлорнитин може да се развият анемия, левкопения, тромбоцитопения, гърчове, оток на лицето, анорексия.

Гамбийската форма на трипанозомоза е предимно антропоноза. Основният източник на инвазията са хората, а допълнителен източник са свинете. Тези видове мухи са сенчести и активни през светлата част на денонощието. Те живеят в гъсталаци от растителност по бреговете на реки и потоци в редица региони на Западна и Централна Африка. Мухите цеце са живородени, женската снася една ларва директно върху повърхността на почвата, в пукнатини, под корените на дърветата. Ларвата веднага се заравя в почвата и се превръща в какавида след 5 часа. Имагото се появява 3-4 седмици след какавидирането. Възрастната женска живее 3-6 месеца; през целия си живот тя снася 6-12 ларви.

Епидемичното значение на даден вид муха цеце се определя предимно от степента на контакта им с хората. Най-антропофилният вид е G. palpalis. Той често се концентрира близо до села и влита в тях, атакувайки хора на открито. Мухите цеце от този и други видове обаче най-често атакуват в природни пейзажи, така че ловци, рибари, строители на пътища, дървосекачи и др. са най-застрашени от инфекция с тези патогени.

Едно ухапване от заразена муха е достатъчно, за да се разболее човек от сънна болест, тъй като минималната инвазивна доза трипанозоми е 300-400 паразита, а муха със слюнка отделя около 400 хиляди от тях с едно ухапване. Пациентът се превръща в източник на инвазия от около 10-ия ден след заразяването и остава такъв през целия период на заболяването, дори по време на периода на ремисия и липсата на клинични прояви.

Теоретично, механичното въвеждане на трипанозоми в човешката кръв от кръвосмучещи членестоноги е възможно по време на допълнително многократно кръвосмучене на болен човек, тъй като патогените остават жизнеспособни в продължение на няколко часа върху хоботчето на мухи, конски мухи, комари, дървеници и други членестоноги. Заразяването може да възникне и по време на кръвопреливане или при недостатъчна стерилизация на спринцовки по време на инжекции. Гамбийската форма на трипанозомоза се среща огнищно в Западна и Централна Африка между 150° северна ширина и 180° южна ширина.

Смъртността от трипанозомоза в Конго в средата на миналия век е била около 24%, а в Габон - 27,7%, така че трипанозомозата представлява сериозен икономически и социален проблем за страните от тропическа Африка.

Честотата е сезонна. Пикът настъпва през сухия сезон на годината, когато мухите цеце се концентрират близо до останалите водоеми, които не са пресъхнали и се използват интензивно от населението за стопански нужди.

Как се предотвратява сънната болест или африканската трипанозомоза?

Комплексът от мерки за подобряване на здравето на огнищата на сънна болест включва откриване и лечение на африканска трипанозомоза (сънна болест), обществена и индивидуална профилактика на населението и борба с носителите. Серологичното изследване е важно, особено за хора, принадлежащи към рисковата група (ловци, дървосекачи, пътни строители и др.). Изследването трябва да се провежда поне два пъти годишно (преди и след сезона на най-голям риск от инфекция).