Ендометриоза и бременност

Сред медицинските проблеми на репродуктивното здраве на жените, ендометриозата и бременността заемат специално място. Тоест, вероятността от бременност при ендометриоза - гинекологична патология, която се проявява при анормално разпространение на клетки от жлезистия вътрешен слой на матката (ендометриум) извън нейната кухина.

Този проблем е актуален, тъй като ендометриозата се счита не само за една от основните причини за гинекологични операции, но и за водеща причина за женско безплодие и хронична тазова болка.

Но въпреки факта, че до 30-35% от жените с ендометриоза имат проблеми със зачеването, гинеколозите дават утвърдителен отговор на въпроса – възможна ли е бременност с ендометриоза?

Защо не настъпва бременност при ендометриоза?

Експертите не препоръчват приравняването на ендометриозата с безплодието: при жени с това заболяване тестът за бременност за ендометриоза може да е положителен, тъй като способността за забременяване зависи от вида и локализацията на дисхормоналната ендометриоидна хетеропия, както и от степента на белезниковия адхезивен процес, характерен за ендометриозата. Не бива обаче да се пренебрегва и отрицателното въздействие на това заболяване върху фертилитета.

Трябва да се отбележи, че видовете патология под формата на генитална и екстрагенитална ендометриоза се различават по локализация: или върху органите на репродуктивната система, или върху структурите и органите на таза и коремната кухина. Но във всеки случай, тяхното изместване спрямо нормалното положение се случва при различни функционални нарушения. Клиничните разновидности на гениталната ендометриоза са увреждане на яйчниците, фалопиевите тръби, маточните връзки, а след това възниква проблем - външна ендометриоза и бременност, с ниво на вторичен инфертилитет до 25% от случаите.

В случай на ендометриоидна хетеропия на шийката на матката, цервикалния канал и миометриума (мускулната мембрана), проблемът се формулира като вътрешна ендометриоза на матката и бременност. Тъй като ендометриозата на миометриума – аденомиоза на матката – може да се появи паралелно с миома на матката, жените се сблъскват с такъв двоен проблем като бременност с миом и ендометриоза, когато шансовете за майчинство са минимални. Освен това, ако бременността настъпи, миомните възли започват да растат, което увеличава риска от нейното прекъсване.

При екстрагенитално разпространение на тъкани, подобни на вътрешната лигавица на маточната кухина, най-често се засягат пикочният мехур и уретрата, пъпната област и предната коремна стена, особено при наличие на следоперативни белези.

Но защо не настъпва бременност при ендометриоза? Ето няколко примера.

Ендометриоза на шийката на матката и бременност: проблеми със зачеването възникват поради образуването на киста (една или повече) в цервикалния канал, което води до неговата деформация и стесняване.

Ретроцервикална ендометриоза и бременност: при този сравнително рядък вид патология ендометриалната тъкан се открива на задната част на шийката на матката с разпространение в задния вагинален форникс, преградата между влагалището и ректума, червата, пикочните пътища, а също и в мускулните стени на матката. Според експерти това усложнява зачеването, а лечението на този клиничен проблем може да се използва за решаването му в изолирани случаи.

Ендометриоза на яйчниците и бременност: поради близостта на яйчниците до матката, това е едно от най-честите места за развитие на ендометриоза. В резултат на появата на ендометриоидни кисти на яйчниците се наблюдават нарушения във функциите на фоликуларния им апарат, т.е. способността им да образуват яйцеклетки и да синтезират хормони. Вижте още - Ендометриоидна киста. Ендометриозата на яйчниците е най-вероятната причина за безплодие.

Ендометриоза на фалопиевите тръби и бременност: образуването на външни (перитубални) сраствания може да доведе до стеноза или пълно запушване на фалопиевите тръби. В такива случаи оплодената яйцеклетка просто не може да влезе в маточната кухина и при тази локализация на патологията често настъпва извънматочна (извънматочна) бременност.

Епидемиология

Броят на жените с тази патология се оценява от експерти на Американското списание по акушерство и гинекология на 6-10% (т.е. до 145-180 милиона) – независимо от възрастта и наличието на деца. На първо място, това е заболяване в репродуктивна възраст: типичната възраст при поставяне на диагнозата е от 25 до 29 години. Ендометриозата е по-често срещана при жени с безплодие и хронична тазова болка (35-50%). Расовата тенденция е по-високо ниво на ендометриоза при белите жени.

Според някои проучвания, ендометриозата е причина за 27-45% от случаите на безплодие при жени в детеродна възраст. По отношение на видовете, пациентите с генитална ендометриоза представляват малко повече от 90% от клиничните диагнози, а диагностицираната екстрагенитална ендометриоза е не повече от 7-8%.

Вероятността за възстановяване на способността за зачеване и раждане на дете след цялостно лечение на ендометриоза зависи от характеристиките на тялото на жената и тежестта на заболяването и може да достигне до 50% при леки случаи и до 10% при тежки случаи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рискови фактори

Ендометриозата се развива при жени от различни възрасти, а гинеколозите и ендокринолозите посочват следните фактори, които допринасят за развитието на патологията:

• остри и хронични форми на гинекологични възпалителни заболявания;
• анамнеза за аборти, усложнени раждания или цезарово сечение;
• гинекологични операции (лапароскопски и лапаротомични), каутеризация на шийката на матката, коремни операции на коремни органи;
• дисбаланс на ендогенните полови хормони с повишени нива на естриол и естрадиол ( хиперестрогенизъм ), който е свързан с промени в регулацията в хипоталамусно-хипофизно-яйчниковата система;
• имунни нарушения;
• генетична предразположеност;
• вродени или придобити лезии на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречната кора (водещи до нарушаване на синтеза на редица хормони).

[ 6 ]

Симптоми ендометриоза при бременност

Ендометриозата е хронично заболяване, съпроводено с интензивно менструално течение и силна болка, както и с определени анатомични промени в тазовата област, въпреки че при 20-25% от жените тази патология не се проявява по никакъв начин.

Бременността не лекува заболяването, а симптомите на ендометриоза по време на бременност могат да варират от леки до тежки. За повечето пациенти с ендометриоза бременността – особено след първите няколко седмици – е период на облекчение от симптомите. Това се дължи главно на повишените нива на прогестерон, свързани с бременността: докато здравата жена произвежда до 20 мг прогестерон на ден по време на менструалния си цикъл, бременната жена може да произвежда до 400 мг прогестерон на ден (поради синтеза на този хормон от плацентата).

Първите признаци на бременност с ендометриоза са липсата на менструация, тъй като прогестеронът предотвратява овулацията. Освен това, този хормон предотвратява отлепването на лигавицата на матката, забавяйки растежа на нейните клетки, така че липсата на менструация по време на бременност може също да намали симптомите, наблюдавани при ендометриоза, тъй като анормално разположените области на ендометриума спират кървенето.

Въпреки това, както показват проучвания, някои жени с ендометриоза имат намален или липсващ отговор към прогестерон, което може да се обясни с общата ниска чувствителност на рецепторите, които взаимодействат с този хормон. Именно в такива случаи може да се появи ендометриоза по време на бременност и течение (зацапване, кафяво).

Симптомите на ендометриоза могат да се засилят по време на бременността. Това са главно болки, свързани с факта, че бързо нарастващата матка разтяга кистозни образувания и сраствания. А в по-късните етапи на бременността синтезът на естроген отново се увеличава (също поради производството му от плацентата), което провокира засилен растеж на ендометриалните клетки и по-изразени симптоми на патологията.

Как протича бременността с ендометриоза?

И така, първо, как ендометриозата влияе на бременността? И второ, лекува ли бременността ендометриозата?

Да започнем с второто. Преди бременността се е смятала за „лек за ендометриоза“, но многобройни проучвания показват, че това не е така. Дори ако симптомите на заболяването отшумят по време на бременност (а причините за това бяха посочени в предишния раздел), то при повечето жени след раждане или след края на лактацията те се връщат, понякога с двойна сила.

Бременността с ендометриоза може да протече по различни начини. Акушер-гинеколозите наричат първите два месеца (8 седмици) най-трудния период: според статистиката именно през тези периоди – докато се образува плацентата – се случва спонтанен аборт.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

Също така в гинекологията има четири степени на ендометриоза, което до голяма степен определя възможността за бременност.

Ендометриозата в първи стадий и бременността „съжителстват мирно“ доста добре: огнищата на патологията са малки и единични, разположени плитко; те засягат, както е общоприето, само вагиналната част на шийката на матката и анатомичните структури на малкия таз. Експертите оценяват шансовете за бременност на 75-80%.

Ендометриоза, стадий 2 и бременност: има повече огнища на ендометриален растеж и те са разположени по-дълбоко в тазовите тъкани, обграждащи пикочния мехур; в вдлъбнатината на париеталния перитонеум може да има кърваво натрупване; има адхезивен процес в областта на фалопиевите тръби (с тяхното стесняване) и яйчниците. Вероятността за бременност е около 50%.

Ендометриоза, стадий 3 и бременност: хетеротопични огнища в матката и фалопиевите тръби са множествени и дълбоки; наличие на перитонеални сраствания и малки едностранни или двустранни ендометриоидни кисти на яйчниците. Вероятността за бременност е не повече от 30-40%.

Етап 4 ендометриоза и бременност: множествени и дълбоки огнища на ендометриална пролиферация в пикочния мехур и тазовия перитонеум; множествени плътни сраствания на коремните органи; двустранни ендометриоидни кисти на яйчниците със значителен размер. Шансовете за забременяване не надвишават 15%, тъй като промените в тазовата и маточната област влияят негативно върху имплантацията на яйцеклетката и развитието на плацентата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Усложнения и последствия

Освен това, най-вероятните последици и усложнения включват:

• кървене след 24-та седмица от бременността, което обикновено се дължи на плацентарно предлежание или отлепване на плацентата;
• смърт на плода около 20-та седмица;
• прееклампсия през втория и третия триместър на бременността;
• преждевременно раждане;
• ниско тегло при раждане;
• слабост на раждането и раждане чрез цезарово сечение.

Усложненията на бременността при наличие на вътрешна ендометриоза, по-специално миометриална ендометриоза, са свързани с повишено натоварване на мускулната лигавица на матката с увеличаване на срока, което е изпълнено с руптура на матката през втората половина на бременността.

Рядко, но тежко и животозастрашаващо усложнение на ендометриозата по време на бременност е интраабдоминалното кървене (хемоперитонеум), свързано или с руптура на маточните или яйчниковите съдове, или с кървене от области на ендометриотична хетеропия.

[ 15 ]

Диагностика ендометриоза при бременност

Лекарите няма да установят причините за ендометриоза по време на бременност, тъй като има няколко версии на етиологията на това заболяване, включително: ембрионалната теория за развитието на патологията от жлезистите елементи на мюлеровите канали и волфовите телца; ретроградна менструация; мутации на гени, които регулират естроген-индуцирания клетъчен цикъл на ендометриума в пролиферативната и менструалната фаза и др. Повече информация в статията - Ендометриоза

Ендометриозата е трудна за диагностициране. Единственият окончателен начин за поставяне на точна диагноза е извършването на лапароскопия и изследване на тъканна проба (биопсия), получена по време на това изследване. Но ендометриозата не се диагностицира по време на бременност по този начин поради потенциални рискове, свързани с перфорация на матката, намален маточно-плацентарен кръвоток и развитие на фетална хипоксия, както и заплахата от вътрематочно увреждане на плода.

Инструменталната диагностика под формата на хистероскопия също е невъзможна. Затова се извършва рутинен преглед, ултразвук (който, както твърдят ултразвуковите диагностици, не дава картина на ендометриоидна хетеропия), вземат се всички необходими кръвни изследвания, включително нивата на хормоните.

Събирането на анамнеза (с задължително отчитане на фамилната анамнеза от женска страна) играе специална диагностична роля. Въз основа на оплакванията на пациентката - болка по време на менструация (нейната продължителност и интензивност), болка по време или след полов акт, кърваво течение извън менструация, хронична болка в долната част на корема и в тазовата и лумбалната област, несвързана с менструация, проблеми с червата - опитен лекар може да предположи наличието на ендометриоза.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение ендометриоза при бременност

Ендометриозата не се лекува по време на бременност, но бъдещите жени с ендометриоза са под специално наблюдение в женски консултации - с повишено внимание към тяхното състояние, развитието на плода и допълнително наблюдение на бременността. Същевременно бременните жени с тази патология трябва да бъдат предупредени за пълния обхват на рисковете от подобна бременност.

При небременни жени ключовият компонент на консервативното лечение на ендометриоза са хормоналните лекарства. Хормоналното лекарство Визан, използвано извън гестационния период, е противопоказано при ендометриоза по време на бременност.

Хормоналното лекарство, съдържащо госерелин (аналог на GnRH – гонадотропин-освобождаващ хормон), Золадекс за ендометриоза по време на бременност, също е противопоказано поради ембриотоксични ефекти и повишен риск от спонтанен аборт. По същата причина подобни лекарства са забранени по време на бременност: Трипторелин, Диферелин (Декапептил), Буселерин, Леупрорелин.

Бременните жени с ендометриоза не трябва да използват лекарството Даназол (Данол, Дановал и др.), което инхибира синтеза на хипофизни хормони.

Но аналогът на естествения прогестерон Duphaston за ендометриоза по време на бременност (до 12-20 седмици) може да бъде предписан от гинеколог само в случаи на привични спонтанни аборти или заплашващ аборт и само ако тестовете потвърдят дефицит на прогестерон. Повече подробности в статията - Duphaston по време на бременност

При ендометриоза бременността е свързана с определени проблеми, например рискът от спонтанен аборт при това заболяване се увеличава със 76% (в сравнение със здрави жени), така че не могат да се използват нито народни средства, нито билкови лечения, и особено хомеопатия!

Планиране на бременност с ендометриоза

Жените като цяло имат много по-голям шанс да забременеят, когато са на 20 години (т.е. 20-30 години), отколкото когато са на 30. Така че, ако ви е поставена диагноза ендометриоза, започнете да планирате бременността си с ендометриоза рано.

Няма лек за това заболяване, но има лечение, което може да помогне на жените да се борят със симптомите му и в случай на проблеми с бременността, да създадат най-благоприятните условия за осъществяване на мечтата да станат майки.

Днес гинеколозите използват хормонални терапии, включително орални контрацептиви, прогестеронови лекарства и аналози на GnRH. Но повечето от тези лекарства могат да се използват само за ограничен период от време и страничните ефекти могат да причинят проблеми на някои жени.

Експертите казват, че най-добрият начин за планиране на бременност с ендометриоза е пълно изследване и, ако е необходимо, хирургично лечение – отстраняване на ендометриозни лезии и изрязване на кисти, възли и сраствания чрез лапароскопска или друга интервенция.

Ако лечението е неуспешно, репродуктивните специалисти предлагат ин витро оплождане (IVF). Преди да се прибегне до този метод обаче, е необходимо правилно да се лекува ендометриозата, тъй като подготовката за IVF включва повишаване на нивото на естроген, което ще стимулира развитието на тази патология.

Предотвратяване

Превенцията на ендометриозата не е разработена. Въпреки това, навременната медицинска помощ при здравословни проблеми на жените може да помогне за идентифициране на развиващата се патология и нейното лечение.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноза

Прогнозата за протичането на бременността и нейния изход в случай на диагностицирана ендометриоза до голяма степен зависи от фенотипните характеристики на ендометриума, вида, локализацията и степента на развитие на тази патология.

[ 22 ], [ 23 ]