Диагностика на хранопровода на Барет

Диагностични методи

1. Един от основните диагностични методи, които помагат за подозрението на хранопровода на Барет, е фиброезофагкуродуктодескопията ( FEGDS ). Този метод ни позволява да дадем визуална оценка на хранопровода и зоната на езофагеалния-стомашен преход и да вземем биопсичен материал за извършване на хистологично и, ако е необходимо, имунохистохимично изследване.

Задължителна биопсия по време на ендоскопското изследване в педиатричната практика е показана:

1. пациенти на всяка възраст с ендоскопска картина на хранопровода на Барет;
2. пациенти с радиологично или ендоскопски потвърдено стеснение на хранопровода;
3. пациенти с папиломи, разположени на разстояние 2 cm и над Z-линия;
4. пациенти с "къс" хранопровод,
5. пациенти с радикално потвърден гастроезофагеален рефлукс в голяма степен;
6. пациенти, които имат анамнеза за хирургична интервенция на хранопровода и стомаха, ако клиниката на ГЕРБ се запази или се появи.

Ендоскопските маркери за възможна ектопия на епитела включват:

• "острови" с чужд цилиндричен епител,
• така наречените висока надлъжна срязваща ерозия,
• различни папиломи, разположени на разстояние от 2 или повече см близо до Z-линията.

П. Спинели и съавторите дават следните ендоскопски варианти на хранопровода на Барет:

• "езици на пламъка" като разширение на стомашната лигавица в долната част на хранопровода,
• кръгъл маншет с Z-линеен отместване,
• размазан маншет с "малпегийски островчета".

Голямо значение е дадена дължина емулирана части, като е известно, че в дълги сегменти (дължина 3 см), рискът от аденокарцином на хранопровода 10 пъти по-висока, отколкото в краткосрочен (дължина по-малка от 3 см). Кратките сегменти на хранопровода на Барет се срещат 10 пъти по-често от дългите сегменти.

За диагностицирането на епитела на барета може да се използва хромо-езофаггастастроскопия. Толуидиново синьо, индиго кармин или метиленово синьо селективно оцветяват метапластичната лигавица, оставяйки епитела на езофагуса небоядисан. Разтворът на Lugol селективно оцветява многослойния плосък епител на хранопровода, оставяйки непокътнат цилиндричния епител.

Много обещаващо трябва да се счита въвеждането в практиката на видеоинформационните ендоскопични системи с цифрова регистрация и анализ на изображението, които правят възможно откриването на минимални патологични промени. По-специално, използването на флуоресцентна ендоскопия ще позволи ранна диагностика на хранопровода на Барет и аденокарцинома на хранопровода.

2. "Златният стандарт" при диагностицирането на езофагуса на Барет е хистологичното изследване на екзогенен образец на биопсия. Изключително важно е да се спазват Sample biopsionnogo материал заподозрян Барет на хранопровода: биопсии, взети от четири квадранта, като се започне от съединението на гастроезофагеалната допълнително близо до центъра на всеки 1-2 см, както и всяко от подозрителния района.

Съществуват препоръки, според които е необходимо да се извърши биопсия на целия сегмент от лигавицата на хранопровода на Барет с интервал от 2 секунди. Или 1 см по цялата дължина на видимия сегмент, както и всички подозрителни зони.

В същото време трябва да се помни, че анатомичната зона на езофагеалния-стомашен преход не съвпада с тази, която се намира ендоскопски. Във връзка с това, за надеждна диагноза на състоянието на хранопровода е необходимо да се вземат биопсични образци 2 и повече см проксимално към Z-линията.

Има различни класификации на променения епител. Чуждестранните автори отличават три вида епителиум на Барет:

1. фундусна;
2. преходен или нардиален;
3. цилиндровата клетка.

Възможно е също така да се изолира четвъртият вариант, междинен тип епител.

Съществува и класификация, която осигурява четири хистологични форми на метапластичен епител с морфологични параметри, дефинирани във всяка форма:

1. характерна форма, която е присъща на мукозната повърхност влакнеста-ров, наличието в покритието tsilindrotsitov епител с гоблетните клетки и слуз и епителни жлези - париетални (непостоянен) и всички невроендокринни клетки (НЕК);
2. сърдечна форма се характеризира с липсата на гоблетните клетки в епитела на повърхността, както и основен, париетална и чаша клетки в епитела на жлезите, като се поддържа всички видове невроендокринни клетки;
3. основната форма се различава от сърдечната главно чрез присъствието в епитела на жлезите на главните и париетните клетки;
4. Безразличната форма или "пъстрата" включва фокални характеристики на всички форми, споменати по-горе.

Според данните от изследванията, при възрастни честотата (65%) и безразличните (25%) форми са най-чести, значително по-рядко сърдечни (6,5%) и фонети (3,5%

При децата най-често се срещат сърдечни (50% от случаите) и характерни (38%) форми на хранопровода на Барет, по-рядко фотон (3,5%) и безразлични (2,5%

Особено внимание се обръща на откриването на дисплазия в метапластичната тителия и определяне на нейната степен, тъй като е известно, че дисплазията, особено на "висока" степен, е морфологичен маркер на възможно злокачествено заболяване. Понастоящем има критерии за проверка на степента на дисплазия, известна на морфолозите. Обикновено се разграничават три степени на дисплазия. Понякога има две възможности: висока и ниска дисплазия. Честотата на откриване на дисплазия в езофагуса на Барет, според различни автори, варира от 12,9% до 45% от случаите. Най-честата злокачествена диагноза на диспластичния епител на хранопровода на Барет се наблюдава при индивиди с предишна безразлична форма - 77.2%.

Изхождайки от гореизложеното, не е трудно да си представим рисковата ситуация за развитието на злокачествени заболявания в езофагуса на Барет: безразлична форма с дисплазия от трета (висока) степен.

Анализ на морфологични данни, трябва да се помни за възможно overdiagnosis на хранопровод на Барет и преувеличава риска от развитие на рак на хранопровода. Така че в едно от проучванията е установено, че при 95% от пациентите с гастроезофагеален рефлукс цилиндричният епител се определя на разстояние от 3 cm или повече над Z-линията. Тези данни ни позволяват да зададем логически въпрос: винаги ли е откриването в езофага на стомашния епител на фондала (и особено на сърдечния) тип, предсказващ за нас в аспекта на канцерогенезата?

Според редица автори цилиндрично-клетъчният тип на лигавицата е най-малко чувствителен към злокачественост, а вероятността за последната е най-висока за непълна чревна метаплазия, т.е. Когато клетките на хранопровода се появяват в епитела на хранопровода. Тази гледна точка в момента е доминираща сред специалистите, занимаващи се с езофагуса на Барет.

3. Освен това имунохистохимичните и хистохимичните методи за изследване, които се извършват в редица случаи, също помагат при диагностицирането, като прогностични маркери за възможно злокачествено заболяване. Така при паренхима при 86,3% от пациентите с аденокарцином на хранопровода са открити сулфоуцини, чието производство е фиксирано и при трета степен на дисплазия при ретроспективно изследване. В допълнение, доказано е, че злокачествеността води до изместване (или потискане) на невроендокринни клетъчни линии от туморни клетки.

За специфични маркери на епитела, Barrett се нарича също Saccharra-isomaltase.

В работата на MacLennan AJ.etal. Известно е 100% експресиране на вилцин при пациенти с езофагус на Барет. Уилин е маркер на клетъчната диференциация в тънките черва и изследванията му са много обещаващи по отношение на диагностицирането на чревната метаплазия в езофагуса на Барет.

Използване хистохимични и имунохистохимични методи право да се отбележи значително увеличение на съотношението на жлезите пролиферация / апоптоза в метаплаза прогресия - аденокарцином, които също могат да служат като туморен маркер.

4. Рентгеново изследване позволява да се уверено диагностицира "класически" версия на Баретовия хранопровод, което предполага наличието на стриктури в средната част на хранопровода, язви и голяма хиатална херния на Барет. Вариантът на "късата" хранопровод има свои ясни радиографски критерии. При двойното контрастиране се различават два вида лигавичен релеф: меки и гладки. Все пак редица автори показват ниска чувствителност и специфичност на това откритие и отбелязват, че всеки трети пациент с езофагус на Барет няма отклонения в рогенгенограмата.

Рентгеново изследване е един от основните техники в диагнозата на гастроезофагеална рефлуксна болест и ГЕРБ, тъй като позволява достатъчно уверен, за да се диагностицира рефлукс по себе си, eeofagit рефлукс и хиатална херния. Индиректни признаци на гастроезофагеален рефлукс могат да служат като намаляване на размера на стомаха газовия балон и изправяне ъгъл клон блок. В номинални случаи се препоръчва използването на тест за вода-сифон.

5. Дневният рН мониторинг понастоящем се счита за един от най-надеждните методи за диагностициране на ГЕР. С тази техника е възможно не само да се определи изменение на хранопровода (рН падне под 4.0), но също така да се определи тежестта на ГЕРБ, за да се установи влиянието на различни фактори, провокиращи външния му вид. Въпреки факта, че този метод не позволява "директно" да подозира хранопровода на Барет, тя правилно остава един от компонентите на алгоритъма за изследване на дете с ГЕРБ, чието усложнение е езофагусът на Барет.
6. Методите на радиоизотоп се използват в клиничната практика много по-рядко, отколкото по-горе.
7. Генетичен скрининг. През последните две десетилетия в чуждестранни литературни творби са се появявали в които спекулират на възможно същност на семейството на хранопровод на Барет, по-специално, описани много семейства, в които хранопровод на Барет се среща повече от едно поколение на няколко души. Така V.Jochem et al. Баретовият хранопровод е наблюдаван в 6 члена на едно и също семейство от три поколения. Авторите излагат теорията за генетичното предразположение на хранопровода на Барет. Предполага се, че механизмът на наследствено предаване е съвместим с автозомалния доминантен модел.

Има методи за генетичен скрининг за развитието на аденокарцином на хранопровода. Карциногенезата в епитела на Барет е свързана със серия от генетични нарушения, които активират онкогени и правят некомпетентни туморни супресорни гени. Маркерът на развитието на тази патология в езофагуса на Барет е загубата на хетеро-еутогенност на редица гени, предимно туморно-потискащи гени p53, р21 и erbB-2. Нарушаването на структурата на ДНК (анеуплоидията) на клетките на епитела на хранопровода е вторият най-важен маркер за възможна карциногенеза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]