Възпалителни заболявания на гръбначния стълб и болки в гърба

Спешността на проблема с възпаление, предимно инфекциозни заболявания на гръбначния стълб, се определя не само от факта, че когато тези заболявания са нарушени две основни функции на гръбначния стълб - да се осигури стабилна вертикално положение на тялото и защита на гръбначния нервни структури.

На настоящия етап вниманието към проблема със спондилита се дължи на редица обективни причини. На фона на общото "застаряване" на населението на света, броят на пациентите с пиогенни (гнойни) заболявания, характерни за по-възрастната група, включително спондилита, се увеличава. Инфекциозни лезии на гръбнака често се наблюдават при пациенти, които преди няколко десетилетия представляват редки изолирани случаи: наркомани с интравенозно употребяващи наркотици; при пациенти с рискови групи с хронична ендокринна патология, преди всичко - със захарен диабет; при пациенти с различни заболявания, изискващи дългосрочно прилагане на хормонална и цитостатична терапия. Трябва да се има предвид, че на фона на все по-нарастващия брой пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност, броят на пациентите с инфекции, свързани със СПИН, постоянно се увеличава. Според SS Moon et al. (1997), при пациенти с туберкулозен спондилит в редица страни, СПИН се наблюдава в 30% от случаите. Официални вътрешните статистика по този въпрос е, обаче, не на личния опит на един от авторите на книгата в клиниката при пациенти с костно-ставния туберкулоза нас, че убеждава в последно време, такива пациенти се намират по-често.

Всички анатомични зони на гръбначния стълб и съседни тъкани могат потенциално да бъдат включени в възпалителния процес.

За да опишат и опишат възпалителни заболявания на гръбначния стълб, различни автори използват различни термини, чиято същност в голяма степен се определя от локализацията (зоната) на лезията.

Терминът "инфекциозен" в това изделие не се използва за означаване на лезии на гръбнака при инфекциозни заболявания, а за индикация на локалните му бактериални или вирусни лезии

Клинична терминология, използвана при възпалителни заболявания на гръбначния стълб (Calderone RR, Larsen М., CapenDA., 1996)

Засегнати части на гръбначния стълб	Засегнати структури	Използвани имена на заболявания
Предната част на гръбнака	Гръбначни тела	Остеомиелит на гръбначния стълб Спондилодисцит Спондилит Туберкулозен спондилит или болест на Pott
	Интервертебрални дискове	Дисцит Paravertebral абсцес
	Паравертебрални пространства
		Psoas абсцес Ретрофарингеален абсцес Медиастинит, эмпиема
Задна част на гръбначния стълб	Подкожен про-ва	Повърхностна инфекция на рани Инфектирана серома (при наличие на чужди тела, включително импланти) Инфекция с дълбоки рани
	Подфашиален pr-va	Парспинален абсцес Остеомиелит, спондилоартрит
	Задни гръбначни елементи	Инфекция с дълбоки рани
Гръбначен канал	Епидурално производство	Епидурален абсцес, епидурит
	Гърби на гръбначния мозък	Менингит
	Субдурален Prospect в	Субстурен абсцес
	Гърбът на гръбнака	Миелит, интрамедуларен абсцес

Етиологичният фактор е от първостепенно значение при определяне на патогенезата на възпалителните заболявания на гръбначния стълб и тактиката на тяхното лечение. В зависимост от етиологията, се разграничават следните видове възпалителни заболявания на гръбначния стълб:

• инфекциозни заболявания на гръбначния стълб или остеомиелит. Сред тях трябва да се отбележи:
  • Първичен остеомиелит, който настъпва при отсъствие на други видими огнища на инфекция;
  • вторичен хематогенен или септичен (метастатичен) остеомиелит;
  • вторичен посттравматичен остеомиелит - рана (изстрел и не-пожар);
  • - контактен остеомиелит в присъствието на първичен възпалителен фокус в паравертебралните меки тъкани и
  • иатрогенен остеомиелит, развиващ се след диагностични процедури и хирургични интервенции;
• Инфекциозно-алергични възпалителни заболявания на гръбначния стълб - ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и др .;
• паразитни лезии на гръбнака с шистозомиаза, ехинококоза и др.

Остеомиелитът на гръбначния стълб от естеството на предпочтително унищожаване на костни структури прешлен или междупрешленните дискове да се свърже с отдели на гръбначния органи са разделени в спондилит и spondylodiscitis. В зависимост от морфологичните особености на инфекциозния процес, се разграничават две групи от остеомиелит на гръбнака:

• пиогенен или гноен остеомиелит, който поради естеството на хода на заболяването може да бъде остър и хроничен. Трябва да се отбележи, че понятието за хронично възпаление предполага, на първо място, не продължителността на заболяването, а морфологичната структура на патологичния фокус. Стил секретиран бактериална микрофлора остеомиелит може да бъде неспецифично (стафилококова, стрептококов причинени Coli-флора) или специфични (коремен, gonorreynye и др.);
• грануломатозен остеомиелит, включително етиологията са три клинични варианти: микобактерии (ТВ), микотичен (гъбични) и spirohetnye (сифилитичен) спондилит.

Туберкулозен спондилит или болест на Поп (клиниката на болестта в края на 17-ти век описва Персивит Пот). Характерна особеност на заболяването е неговото бавно и стабилно прогресия в естествения ход, което води до сериозни козметични и неврологични усложнения: брутна деформация на гръбначния стълб, пареза, парализа, нарушаване на тазовите функции. PG Корнев (1964, 1971) идентифицира следните фази и етапи в клиничния курс на туберкулозен спондилит:

1. пре-епизодична фаза, характеризираща се с появата на основен фокус в тялото на гръбначния стълб, като по правило се процедира без местни клинични симптоми и изключително рядко се диагностицира своевременно;
2. фаза на спондилит, която се характеризира с прогресивно развитие на заболяването с ярки клинични симптоми, което на свой ред преминава през няколко клинични етапа:
   • етапът на началото се характеризира с появата на болка в гърба и ограничаване на мобилността на гръбначния стълб;
   • височината на етапа съответства на възникването на усложнения на патологичния процес в гръбначния стълб: абсцеси, кифотични деформации (гърбица) и гръбначни нарушения;
   • степента на ремисия съответства на подобрение на състоянието и благосъстоянието на пациента, а радиологичните промени под формата на възможно блокиране на гръбначните органи показват стабилизиране на процеса. Независимо от това, този етап се характеризира със запазване на остатъчните каверни в гръбначните прешлени и остатъчните, включително калцифицирани, нелечими абсцеси.
3. Фазата след разтварянето се характеризира с две характеристики:
   • наличието на вторични анатомични и функционални нарушения, свързани с ортопедични и неврологични усложнения на спондилита, и
   • възможността от екзацербации и рецидиви на заболяването с активиране на нерешени разграничени огнища и абсцеси.

Типични усложнения на туберкулозен спондилит са абсцеси, фистули, кифотична деформация и неврологични нарушения (миело / радикулопатия).

Локализация и разпространение на абсцеси с туберкулозен спондилит от степента на разрушаване на гръбначния стълб и анатомични характеристики на околните тъкани. Благодарение на разположението на източника на възпаление на гръбначния тяло може да се разпространи извън абсцес в двете посоки: предна (prevertebral), страните (паравертебрално) и задната на гръбначния тяло в посока на гръбначния канал (епидурална.

Като се имат предвид анатомичните особености на паравертебралните тъкани и интерфасиалните пространства на различни нива, абсцесите могат да бъдат открити не само близо до гръбначния стълб, но и в отдалечени райони.

Локализиране на абсцеси в туберкулозен спондилит

Ниво на нараняване на гръбначния мозък	Локализиране на абсцеси
1. Тръбови прешлени	а) ретрофарингеален, б) целулоза, в) абсцес на задния медиастинум (типичен за лезията на долните долни прешлени).
2. Гръбначни прешлени	а) интрахоракална паравертебрална; б) субдиадиаграма (типичен за лезията на прешлените Т1-Т12).
3. Лумбални прешлени	а) абсцеси на psoas, с евентуално разпространение под лигаментния лигамент по дължината на мускулната тъкан на предното вътрешно бедро и на полюсната област; б) локализирани почти вертебрални абсцеси (рядко); в) задните абсцеси, простиращи се през лумбалния триъгълник в лумбалния участък.
4. Лумбоакрални и сакрални прешлени	А) прескачащ, б) реректектален, в) глутеален, простиращ се по дължината на крушовидните мускули към външната повърхност на тазобедрената става.

Едно от типичните усложнения на туберкулозния спондилит е кифотовата деформация на гръбначния стълб. В зависимост от появата на деформацията се различават няколко варианта на кифозата:

• цилиндрична кифоза е характерна за локално унищожаване на един или два прешлени. Подобни деформации са по-чести при пациенти, които се разболяват в зряла възраст;
• леко трапецоидната кифоза е типична за обикновените лезии, обикновено не е съпроводена с пълно унищожаване на гръбначните тела;
• ъгловата кифоза е типична за общи лезии, придружени от пълно унищожаване на телата на един или повече прешлени. Подобно унищожаване по правило се развива при хора, които са болни в ранна детска възраст. Деформацията неизбежно прогресира с растежа на детето при отсъствие на адекватно хирургично лечение. Определянето на ъгловата кифоза означава, че комитетът по терминологията на Обществото за изследване на сцилозата (1973) препоръчва използването на термина gibbus или самата гърбица.

Неврологичните усложнения на туберкулозния спондилит могат да бъдат свързани както с директно компресиране на гръбначния мозък, така и с вторично исхемично увреждане. Той реши да се диференцират заболявания на гръбначния мозък (миелопатия), гръбначни корени (радикулопатия), и смесени заболявания (mieloradikulo-patii).

Въпросите на качествената оценка на миело / радикулопатия при туберкулозен спондилит са широко обсъдени в литературата. Най-практичните приложения са тези класификации на параплегия (парапареза) при болестта на Pott, които са много сходни с подробната скала на Франкел. Трябва да се отбележи обаче, че автор на една от класификациите К. Кумар (1991) счита, че е необходимо да се направят промени в скалата Франкел, прилагани към туберкулозен спондилит с мотива, че "..for заболяването се характеризира с постепенно свиване на развитието и широко разпространена в дължина."

Класификация на ваната. (1985) на неврологични разстройства при туберкулозен спондилит

Степен на парапареза	Клинични характеристики
аз	Нормална походка без моторна слабост. Възможно е да се идентифицира клонът на краката и тяхната плантарна флексия. Рефлексите на червата са нормални или анимирани.
II	Оплаквания за дискоординация, спастичност или трудности при ходене. Способността да ходиш самостоятелно с или без външна подкрепа е запазена. Клинично, спастична пареза.
III	Тежка мускулна слабост, пациентът е легнал. Спастична параплегия с преобладаване на огъване на екстензор се разкрива.
IV	Спастична параплегия или параплегия с принудителни спастични контракции на флексорите; параплегия с преобладаване на екстензорния тон, спонтанни спазматични контракции на флексорите, загуба на чувствителност с повече от 50% и тежки сфинктерни разстройства; бавна параплегия.

Класификация на Патисон (1986) неврологични нарушения при туберкулозен спондилит

Степен на парапареза	Клинични характеристики
0	Липса на неврологични нарушения.
аз	Наличие на пирамидални признаци без нарушаване на чувствителността и двигателни нарушения със запазената възможност за ходене.
II (A)	Непълна загуба на движение, липса на чувствителност, има възможност за самостоятелно ходене или ходене с външна помощ (подкрепа).
II (В)	Непълна загуба на движение, липса на чувствителност, загуба на ходене.
III	Пълна загуба на движение. Няма сензорни аномалии, ходенето е невъзможно.
IV	Пълна загуба на движение, чувствителността е нарушена или загубена, ходенето е невъзможно.
V	Пълна загуба на движение, тежко или общо сензорно увреждане, загуба на контрол върху сфинктери и / или спастични неволни мускулни контракции.

Предвид тези класификации, ние отбелязваме, че в нашата работа предпочитаме да използваме модифицираната скала "Франкел" за детството, която е дадена в Глава 7, посветена на травма на гръбначно-гръбначния стълб.

Сред възпалителни заболявания на гръбначния стълб-оригиналната и поне проучен е анкилозиращ спондилит или болестта-Marie-Adolph Strümpell спондилит. Във вътрешната литература болестта първо е описана от V.M. Бехтерев (1892), озаглавен "Стягане на гръбначния стълб с кривина". Възможността да се съчетаят анкилозиращ спондилит с участието на голям (така наречената "корен") на крайниците стави - на бедрото и рамото, бе съобщено за първи път от чужди автори, които са се обаждали на патологията "Rizomelicheskaya спондилоза." Патогенезата на анкилозиращ спондилит не е точно известна, като понастоящем се признават инфекциозни алергични и автоимунни механизми за развитие на патологията.

Клинични форми на болестта на Бехтерев

Клинична форма	Клинични характеристики
Централна (с изолирана лезия на гръбначния стълб и сакроилиак)	Кфиоидният вид е кифозата на гръбначния стълб с хиперлордоза на цервикалната област (описана от В. М. Бехтеров като позицията на "молителя"), Неподвижна форма е липсата на лумбална лордоза и гръдна кифоза ("гръбначен" гръб)
Rizomelicheskaya	Поражението на гръбначния стълб, кръвоносните снопове и "кореновите" стави (раменни и бедрени).
скандинавски	Ревматоиден подобен, течащ с лезия на малки стави. Диагнозата се установява чрез типичните промени в сакроилиакия и гръбначния стълб.
периферен	Поражението на сакроилиачните стави, гръбначния стълб и периферните стави: лакти, колене, глезени.
Висцеральная	Независимо от стадия на лезията на гръбначния стълб, той продължава с поражението на вътрешните органи (сърце, аорта, бъбреците, очите)
Младежта	Началото на моно-тип или олигоартрит често - персистираща coxitis с края на развиващите рентгенографски промени: субхондралната остеопороза, костни кисти, граница uzuratsiey

Към днешна дата са описани шест клинични форми на болестта на Мари-Струментел-Бехтерев.

Оригиналността на гръбначния синдром на туберкулозен спондилит се дължи на имобилизация на гръбначния стълб, и рентгенова картина - комбинация от остеопороза прешлени за запечатване на кортикални плочи и ankilozirovaniya фасетни стави, което води до образуването на типични рентгенографски признаци "бамбукови пръчки" и "трамвайни линии".

Особеността на клинични форми, замъглено началото на клиничните прояви и неизбежното развитието на анкилозиращ спондилит е довело много автори на повтарящи се опити за идентифициране на знаците, при наличието на които би дало възможност да се установи диагнозата с началните прояви на заболяването. В литературата тези знаци се описват като "диагностични критерии", посочвайки в името на местата, където се провеждат конференциите, на които са се провеждали.

Диагностични критерии на Бектерев

критерии	Клинични признаци
"Римски" диагностични критерии (1961 г.)	Болка и скованост в района на свещениците, с продължителност повече от 3 месеца и не намалява в покой; болка и скованост в гръдния кош; ограничаване на движенията в лумбалния гръбначен стълб; ограничаване на двигателната екскурзия на гръдния кош; в анамнезата - ирит, иридоциклит и техните последици; Рентгенови признаци на двустранен сакроилит.
Нюйоркските диагностични критерии (1966 г.)	Ограничаване на мобилността на лумбалния гръбнак в три посоки (флексия, разширение, странични наклони); болка в гръдния кош и в гръбначния стълб при анамнеза или по време на изследване; ограничаване на гръдните екскурзии по време на дишането, по-малко от 2,5 cm (измерено в района на 4 интеркостални пространства).
"Прага" диагностични критерии (1969 г.)	Болка и скованост в района на сакроилите; болка и скованост в гръдния кош; ограничаване на движенията в лумбалния гръбначен стълб; ограничаване на гръдната екскурзия; ирит в анамнезата или сега.
Допълнителни признаци на първоначални прояви (Chepy VM, Astapenko MG)	Болка при палпиране на областта на симфизата; поражение на sternoclavicular joints; уретрит в анамнезата.

[1], [2], [3], [4], [5]