Конфликт на резус между майката и плода: вероятност, когато се случи, какво е опасно, какво да правиш

Част от хуморалния имунитет на тялото е системата от кръвни антигени. Така, в плазмените мембрани на еритроцитите се гликопротеинови корпускулярни антигени, от които почти петдесет Rh конфликт по време на бременност често могат да индуцира или аглутиноген D Rh (Rh).

[1], [2]

Епидемиология

Смята се, че негативният Rh фактор има не повече от 15% от европейското население, т.е. Около една на десета бъдеща майка - Rh-.

В баските в Испания разпространението на Rh кръв от отрицателен тип достига 35%; Африканци - 4%; за жителите на Близкия Изток - 2-4%; населението на Югоизточна Азия и Азиатско-тихоокеанския регион - под 1%.

Според официални данни в САЩ Ph- се определя в 16-17% от белите, 7-8% от афро-американците, 2-3% от американските индианци. В същото време, тъй като американската Бременност експерти асоциация казват Rh несъвместима бременност, което води до изоимунизация (alloimmunization) и резус конфликт, представляват почти 20% от бременността в страната. В 13 брака от сто деца са родени от майки с Rh - от бащи с Rh +; един от хиляда бебета се ражда с фетална хемолитична болест.

В Европа около 13% от новородените са изложени на риск от несъвместимост с резус и половината от тях имат усложнения, но при превантивно лечение този брой не надвишава 1%.

Рискът от конфликти в кръвната група ABO по време на бременност се оценява в различни източници по различни начини: от 2% до 16%.

[3], [4], [5]

Причини конфликт на резус

Условия за поява на резус несъвместимост между майката и плода, има причина Резус конфликт по време на бременността, се дължи на факта, че една бременна жена кръв Rh отрицателен (Rh-), и по това на нероденото дете, като баща си, а положителният (Rh +).

Въпреки че по-голямата част от населението има Rh +, в кръвта на някои хора този аглутиноген D (клъстер на диференциация на CD240D), който има висока степен на имуногенност, просто липсва. Това е рецесивна черта, наследена с d-алела на RHD гена, който кодира трансмембранния протеин на червените кръвни клетки RhD.

Наличието на D-антиген в кръвта на нероденото дете и причинява несъвместимостта на фетуса и конфликта на майката-Rh. Наследствеността на Rh фактора на детето и вероятността от резус конфликт са представени по-графично в таблицата:

Фактор на резус на майката	Фактор на резус на бащата	Рефузионен фактор на детето	Вероятност за конфликт на резус
Ph +	Ph +	Ph + (75%) или Ph- (25%)	Липсващ
Ph-	Ph +	В 50% от бременностите Ph +, в 50% от Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + или Ph-	Липсващ
Ph-	Ph-	При 100% от бременностите Ph-	Липсващ

Rh факторът на кръвта е един от най-важните за ABO кръвната група и е от първостепенно значение не само в акушерството. Възможно е да има конфликт на резус в кръвопреливането: когато пациент с Rh- се трансферира с донорна кръв с Rh +. Това води до производството на антитела срещу антигени на червените кръвни клетки и образува хиперактивност хуморален имунитет (чувствителност), който по време на последващото преливане на кръв и плазма еритроцитите аглутинация провокира изпълнен преливане шок.

Освен това, несъвместимост може да възникне като конфликт на ABO кръвна група. Тази система дава възможност за антителата еритроцити антиген, които са ендогенни alloagglyutininy: G-глобулин антигени А (α-аглутинин) или В (β-аглутинин). Те могат да се получават по време на всяка бременност, включително и на първата. За разлика от образуването на Rh антитела в конфликта Rh rhesus, те не се нуждаят от стимула на втората конфликтна бременност, т.е. Фактор за сенсибилизация на тялото.

Тази таблица за ABO кръвните групи дава представа за наследството на кръвна група от дете и комбинациите от кръвни групи на майката и бащата, които причиняват несъвместимост между майката и плода. Спомнете си, че нулевата кръвна група (0) съответства на традиционната I група, A - II, B - III и AB - IV.

Кръвната група на майката	Кръвната група на бащата	Кръвна група на дете	Вероятността от конфликт
0	0	0	Липсващ
А	0	А или 0	Липсващ
В	0	B или 0	Липсващ
AB	0	А или В	Липсващ
0	А	0 или А	Не повече от 50%
А	А	0 или А	Липсващ
В	А	0, А, В или АВ	Не повече от 50%
AB	А	A, B или AB	Липсващ
0	В	0 или B	Не повече от 50%
А	В	0, А, В или АВ	Не повече от 50%
В	В	0 или B	Липсващ
AB	В	0, B или AB	Липсващ
0	AB	А или В	Високо
А	AB	A, B или AB	Не повече от 50%
В	AB	A, B или AB	Не повече от 50%
AB	AB	A, B или AB	Липсващ

Обаче, както се оказа, до 30% от пациентите с отрицателен Rh не показват признаци на изосерологична несъвместимост, дори когато значително количество Rh-позитивна кръв навлезе в кръвообращението им.

Риска Rh-сенсибилизация след първата бременност намалява едновременно ABO несъвместимост на кръвна група (около 5%), което се смята, хематолози, може да бъде резултат на бързото използване на несъвместими червени кръвни клетки, и следователно намаляване на цялостния ефект на D-антиген.

[6], [7], [8]

Рискови фактори

В допълнение към действителното отрицателен резус фактор на кръв между майката и Rh-положителен кръв на плода, както и неговата група и кръвна група нулева кръвна група А или Б, баща на бебето, акушер-гинеколози се отнасят към тези рискови фактори за повишаване на чувствителността и последващото развитие на резус-конфликт, тъй като предходните аборти, извънматочна (ектопична) или замразена бременност; развиват резус-конфликт след аборт, след отделяне на плацентата; Конфликт на резус след раждане, както и след раждане с цезарово сечение; след инвазивни пренатални диагностични процедури (амниоцентеза и околоплодната течност ограда за научни изследвания и др.).

Значителен риск от конфликт с Rh при наличие на анамнеза за бременна трансфузия на кръвна плазма с Rh +, както и получаване на зачервени коремни наранявания (тежки синини).

Според клиничните наблюдения, амниотичен вътрематочен кръвоизлив се наблюдава при 15-50% от бременностите и честотата им се увеличава с развитието на бременността и в повечето случаи се наблюдава при раждане.

Ситуацията се усложнява от значимото количество трансплацентарен кръвоизлив и много висока имунореактивност на майката.

[9], [10], [11], [12], [13]

Патогенеза

Rh + кръв от кръвоносната система на ембриона и плода може да влезе в майчината циркулация, като Rh-, че лекарите наричат трансплацентарен преминаване на фетални еритроцити. И патогенеза Rh конфликт е, че липсата на D-антиген в кръвта на майката предизвиква реакция в присъствието плода алергичен подобен кръв - и до сенсибилизация образуват RhD IgG антитела.

Основният имуноглобулин в Rh фактора е IgG, който представлява почти 80% от всички изотипове на серумни антитела, които осигуряват вторичен имунен отговор. Колкото по-висока плътност и антигенна детерминанта D-антиген на повърхността на плода еритроцитите, по-изразен майчината имунна реакция - изоимунизация (isoserological несъвместимост или alloimmunization). Също така прочетете статията -  Резус-сенсибилизация по време на бременност

През настоящата и всички последващи бременности антитела са способни да проникнат в кръвта на плода, и ако тяхното ниво е достатъчно висока, образуват антиген-антитяло комплекси с Rh-позитивни фетални червени кръвни клетки, и хемолиза се случва (унищожаване) бебе еритроцити в кръвта. Феталната фетална хемолитична анемия се развива с Rh-конфликт.

В същото време конфликтът на резус по време на първата бременност обикновено не е застрашен, а разликата Rh-факторите на родителите не създава проблеми със здравето на детето. Имуннолозите обясняват това с факта, че когато първото дете се роди в организма на бъдещата майка, съответните антитела просто нямат време за развитие (припомнят физиологичната имуносупресия характерна за периода на бременността). Това обаче може да бъде само ако няма конкретни обстоятелства в историята на бременността (които са в раздел "Рискови фактори").

В повечето случаи има конфликт на резус във втората бременност, Rh-конфликт при трета бременност и др. Свържете това с факта, че с течение на времето има изоимунизация: в кръвта на жена с Rh - вече има достатъчно антитела, които могат да атакуват червените кръвни клетки на дете. И всеки път проблемите могат да бъдат по-сериозни. Рискът се увеличава с многообразието, когато конфликтът на резус се развива в бременността на близнаците - ако е наследен Rh + баща.

[14], [15], [16],

Симптоми конфликт на резус

Незабавно трябва да се отбележи, че липсват симптоми на синдрома на Rh при бременна жена, т.е. Изоимунизацията в бъдещата майка не се проявява и нейната Rh несъвместимост с плода не се предава. И ходът на бременността в случай на конфликт на резус във физиологично отношение практически не се различава от този на бременността при жени с Rh +. По същия начин има промяна в хормоналния фон, характерен за периода на бременността, токсикозата на Rh-конфликт или подуване на меките тъкани не става все по-силна и т.н.

Но управлението на бременност с резус-конфликт изисква акушер-гинеколог, не само професионализъм, но и максимално внимание към състоянието на бременната жена и стриктното прилагане на бременната всички медицински рецепти, по-специално, навременна доставка на кръвни тестове. Тъй като само обективни доказателства възникващите въпроси - повишени антитела с резус-конфликт, които започват да се произвеждат в организма на бъдещата майка на D-антиген в кръвта на плода (виж по-долу. - раздел Диагностика на резус-конфликт на бременност).

Резус конфликт в ранна бременност (започвайки от 6-8 седмици) е възможно, тъй като кръвта на плода започва да се развива около три седмици след имплантиране на ембриона в утробата и на Rh-антиген, посочен на мембраните на червените кръвни клетки в ранен етап 40 дни след зачеването.

Обикновено първоначалният отговор към RhD IgG антигена е бавен, понякога се случва след пет до шест месеца. В този случай конфликтът на резус се диагностицира в края на бременността. Но в следващите бременности ефектът на майчините антигени върху еритроциса на плода започва 4-8 седмици по-рано.

Също така, компетентните експертни отнася за развитието на Rh-конфликт в края на второто тримесечие е обвързана да причини Polyhydramnios (увеличен обем на околоплодна течност), характерна за Rh сенсибилизация и развитието на плода  фетален еритробластоза.

Обикновено ражданията с Rh-конфликт (при липса на противопоказания поради други патологии) са естествени. Въпреки това, когато детето е в сериозно състояние, се планира цезарово сечение за Rh-конфликт (на 37 седмица). Но и в двата случая кърменето с Rh-конфликт е забранено.

Първите признаци за развитието на Rh-конфликта в плода могат да бъдат определени чрез ултразвуково изследване на състоянието на такива вътрешни органи като далака, черния дроб, сърцето (те ще бъдат увеличени). Може да има и по-дебела плацента, а в коремната кухина на плода на ултразвука се визуализира натрупването на течност.

Усложнения и последствия

Несъмнено най-негативните и животозастрашаващи последици и усложнения от конфликта с резус по време на бременност се подлагат на организма на детето.

Последиците за детето (както при развитието на плода, новороденото и детския период) се проявяват при IgG-медиирани хематологични нарушения:

• хемолитично заболяване на новороденото или феталното еритробластоза (P55 в ICD-10);
• Rh-изоимунизация на плода и новороденото (P55.0 съгласно ICD-10);
• AB0-изоимунизация на плода и новороденото (P55.1 съгласно ICD-10).

Анемия с резус конфликт, липса на сърцето и хидроцефалия - подуване на подкожните тъкани на плода главата, тялото на меките тъкани, плеврален излив и перикардни и асцит. При тежки случаи, може да доведе до хемолиза екстрамедуларна хематопоеза и ретикулоендотелната клирънс на фетални еритроцити - с хепатоспленомегалия и намалена функция на черния дроб (намаляват производството на кръвни протеини).

Малко повишени нива на билирубин в серума е показано от факта, че жълтеница при новородени с Rh-конфликт, но нивата на билирубин (пигмент на червените кръвни клетки, продуктът на хемолиза) трябва да се следи непрекъснато.

Значително по-висок билирубин при новородени Rh конфликт може да причини керниктер (P57.0 ICD-10), което се проявява не само кожата пожълтяване и склерата, мускулна скованост, гърчове, хранене трудности и др.

Неконюгираната хипербилирубинемия по време на новородения период може да доведе до увреждане на мозъка и частична дисфункция. Това се дължи на невротоксичния ефект на високите концентрации на билирубин в кръвта върху сивата мозъчна субстанция. Повредите могат да бъдат незначителни или фатални, което води до фатален изход.

Рефузният конфликт по време на бременност има последици за майката. Първо, развитието на антитела RhD IgG продължава през целия живот и има негативен ефект върху всички следващи бременности - ако бъдещото дете има Rh положителен фактор. И това застрашава по-тежкия ход на феталната еритробластоза на плода и новороденото.

На второ място, поради едема на плода през първите месеци на бременността, спонтанните спонтанни аборти често възникват при конфликта с Rh. Една плодова смърт на плода - застояла бременност, дължаща се на резус конфликт - се отбелязва от акушерките в 8-10% от случаите.

Между другото, IVF може да се извърши с Rh-конфликт, обаче, когато настъпи бременност, същите проблеми могат да възникнат както при естествената концепция.

[17], [18]

Диагностика конфликт на резус

Анализът за кръвната група и Rh фактора се разглежда веднъж - при първото посещение в предината клиника за бременност. Ако Rh жени са отрицателни, бащата на бебето трябва също да направи кръвен тест и да установи точно Rh.

Диагнозата на резус конфликт по време на бременност се извършва въз основа на многобройни лабораторни тестове на кръвта на бъдещата майка.

Кръв тест за Rh-конфликт е антиглобулинов тест от Coombs, за който се изследва венозна кръв на бременна жена; този анализ позволява да се открият серумни антитела на майката върху феталния D-антиген и неговият положителен резултат е знак за тяхната несъвместимост с резус. И при новородени с Rh-конфликт този анализ се извършва веднага след раждането, за да се разкрие хемолитична анемия.

В каква седмица са тестовете за Rh-конфликт? При първото посещение на акушер-гинеколог бременни жени с Rh са поставени на специално внимание и получават сезиране за анализ на кръвта за антитела в конфликта с Резус. Предполага се, че ще бъде предаден за период от 7-8 седмици.

Редовно определяне на титрите за Rh-конфликт, лекарят наблюдава развитието на Rh-сенсибилизация и неговата интензивност. Ако първоначалният резултат е отрицателен (анализът не показва наличие на антитела IgG-anti-D), тогава повтарянето трябва да се направи на 20-тата седмица от бременността. През следващите 10 седмици титрите се определят на всеки четири седмици; от 30-та до 36-та седмица - веднъж на всеки две седмици; през последния месец - седмично.

По-долу е дадена таблица с титрите на антитела RhD IgG при конфликт с Rh (със стандартна интерпретация на показателите):

1: 4	Изчислява се чувствителността на резус на бременна жена.
Над 1: 8	Увеличаване на нивото на Rh-сенсибилизация, което не изисква инвазивна диагностична интервенция
01:16	Повишен риск за живота на фетуса; е необходимо да се изследва амниотична течност (амниоцентеза)
01:32	Развитие на вътрематочната хемолиза и хидроцефалия на плода, висок риск от смъртта му; Необходим е анализ на амниоцентезата и кръвната картина за билирубина.
1:64 и по-горе	Изисква доплерометрия на кръвния поток в средната вътречерепна артерия на плода; може да има нужда от прекъсване на бременността или ранно раждане

Анализът на кръвта от пъпна връв се извършва, за да се определи кръвната група и резусът на плода; хематокрит; нивото на хемоглобина, билирубин и феритин в кръвта му, както и количеството албумин, ретикулоцити, тромбоцити и неутрофили. Може да е необходимо да се анализира амниотичната течност за съдържанието на билирубин в нея.

Инструменталната диагностика включва доплерография, доплерометрия на скоростта на кръвния поток (в сърцето, пъпната връв и вътречерепните артерии на плода); KTG (кардиотокография) се извършва, за да се оцени работата на плода на сърцето.

На 18-ти седмица от започнете да правите ултразвук с резус конфликт - най-малко пет или шест пъти, и ако е необходимо, и повече, за да следите състоянието на плода, не пропускайте му се влошава (увеличаване оток) и да се избегнат такива мерки като преждевременно прекъсване на бременността - аборт в случай на конфликт с Rh.

Повече информация в материала -  Конфликт на резус по време на бременност - Диагноза

[19], [20], [21]

Лечение конфликт на резус

Какво означава лечението на Rh-конфликта по време на бременност? Това са мерки, насочени към предотвратяване на последствията от Rh-несъвместимост в майката и развитие на хемолитична болест в плода.

Стимулирането в майката и производството на антитела, дължащо се на Rh rhesus, може да бъде спряно чрез въвеждане на Rh човешки имуноглобулин Rho (D). Това е специално създаден имуноглобулин за предотвратяване на Rh-конфликт, състоящ се от IgG-антитела от човешка кръвна плазма и способен да проникне в плацентата. Механизмът на действие е да блокира човешката имунна система от разпознаването на този резус антиген.

. Търговско наименование на лекарството: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, резонатор, Gamulin Rh, HypRho-D, и т.н., се въвежда в / м - 300 гр; продължителността на еднократната доза е 2-4 седмици. Лекарството обикновено се предписва от 26-28 седмици на редовни интервали през втората половина на бременността, както и през първите три дни след раждането. Възможните нежелани реакции включват болка на мястото на инжектиране, алергични реакции, повишена температура, главоболие, намаляване на нивото на еритроцитите в кръвта.

Превенция на Rh-конфликт бременност в болницата се извършва в случаите, когато изследването показват увеличение на титрите на антителата и искат да ги изчистите от кръвта на майката, която е да държи плазмафереза с резус конфликт.

В допълнение, в клинични условия се извършва плода в утробата кръвопреливания с Rh конфликт, който е gematransfuziyu заместване чрез пъпната вена и се счита за акушерска практика методът на избор за последните три десетилетия. Периодът е от 22-ра до 34-та седмица на бременността.

Лечението на хемолитична болест при новородено започва веднага след раждането. Прочетете повече за това -  хемолитична болест на новородените

Предотвратяване

Към днешна дата предотвратяването на резус конфликт, възникващ по време на бременност, е използването на същия имуноглобулин RhO (D).

Някои може да мислят, че това е ваксинация или инокулация срещу Rh-конфликт по време на бременност. Но това не е така. Този имуноглобулин се предписва за предотвратяване на имунен отговор на Rh-позитивна кръв при хора с Rh-отрицателен кръвен тип. Лекарството може също да се използва за лечение на имунна тромбоцитопенична пурпура.

Имуноглобулинът се прилага при жени с Rh - непосредствено след аборт, спонтанен аборт, извънматочна бременност и всякакви други манипулации, свързани по някакъв начин с концепцията и заплахата от изоимунизация. Действието му е ограничено до 4-6 седмици.

[22], [23], [24], [25]

Прогноза

Въпреки всички постижения на съвременната медицина, 100% положителна прогноза за раждането на здрави деца в двойки, в които една жена има негативна Rh кръв, а човек - положителен, е невъзможно. След конфликт Rh е следствие от реакцията на имунната система на кръвта и червените кръвни клетки не само транспортира кислород към тъканите, което е подадено от изхода на въглероден диоксид, осигуряват аденозин трифосфат (АТР) всички биохимични процеси в организма, но също проявяват имуномодулаторна активност.

[26], [27], [28]