Причини и патогенеза на остър poststreptococcal гломерулонефрит

Първо остра пост-стрептококов гломерулонефрит е описан Шик през 1907 г. Той отбеляза, че е имало латентен период между скарлатина и развитието на гломерулонефрит и предложи обща патогенеза на нефрит след скарлатина и експериментална серумна болест. След идентифициране на причините стрептококов скарлатина развива й нефрит се разглежда като "алергичен" реакция на въвеждането на бактерии. Въпреки че са били идентифицирани и охарактеризирани nefritogennye видове стрептококи, последователността от реакции, водещи до образуването на имунни отлагания и възпаление в гломерулите, все още не напълно проучени. Много изследователи са се фокусирали върху характеристиките на тези видове nefritogennyh стрептококи и техните продукти, което води до като три основни теории за патогенезата на остра пост-стрептококов гломерулонефрит.

Първо, нефритогенните видове стрептококи произвеждат протеини - ендостпрецини - с уникални антигенни детерминанти, които имат подчертан афинитет към структурите на нормалните бъбречни гломерули. След влизането в кръвообращението те се свързват с тези части на гломерулите и стават "имплантирани" антигени, които могат директно да активират комплемента и с които се свързват антистрептококови антитела, образувайки имунни комплекси.

Втората хипотеза предполага възможността за увреждане на невраминидаза, секретирана от стрептококи, нормални IgG молекули, които поради това стават имуногенни и се отлагат в непроменени гломерули. Тези катионни IgG, които нямат сиалова киселина, стават "имплантирани" антигени и чрез свързване с анти-IgG-AT (които са ревматоиден фактор), образуват имунни комплекси. Наскоро се обсъжда възможността за антигенна мимикрия между нефритогенни стрептококи и антигени на нормален бъбречен гломерул. Тази хипотеза включва разработването на антистресококови антитела, които кръстосано реагират с антигенни детерминанти, които обикновено се намират в основната гломерулна мембрана. Смята се, че тя може да бъде антитела срещу М-протеини, тъй като тези протеини отличават нефритогенните форми на стрептококи от нереновини.

При пациенти с остра пост-стрептококов гломерулонефрит открити антитела реагират с антигени мембраната на Streptococcus М тип 12, а от тези антитела не се наблюдава при пациенти с стрептококов фарингит без нефрит, се чувстват отговорни за развитието на гломерулонефрит. Nefritogennye приема свойства и повърхностни протеини от Streptococcus М тип 6, които селективно се свързват към протеогликани богати порции гломеруларна базална мембрана. От nefritogennyh стрептококи изолира антиген с MB 40-50000. Da и пи 4,7, наречен endostreptozinom preabsorbiruyuschim или разтворим антиген (поради неговата способност да абсорбира антитела от възстановяващ серум). Повишени титри на антитела към този антиген са открити при 70% от пациентите с остър poststreptococcal гломерулонефрит.

Накрая, изолиран Streptococcus катионен протеаза, която е общи епитопи за човешкото гломеруларна базална мембранна и резултатът беше стрептококов пирогенен (еритрогенен) ендотоксин D. Катионни антигени най-вероятно като nefritogeny тъй като те могат лесно да проникне през отрицателно зареден филтруване бариера и са локализирани в субепителната пространство. Отговор на антитяло към катионен протеаза стрептококи на (често насочено към своя предшественик -. Зимоген с MB 44 000 Da и пи 8,3) се открива в 83% от пациенти с остра пост-стрептококов гломерулонефрит, и е много по-добър маркер за заболяване от антитела на ДНК в AZE , хиалуронидаза или стрептокиназа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Морфологични промени при остър poststreptococcal гломерулонефрит

В тези случаи, когато диагнозата остава неясна, за да се изясни причината за остър poststreptococcal гломерулонефрит, се извършва бъбречна биопсия. При пациенти с нефротично ниво на протеинурия при бъбречна биопсия, мезангиокапиларията може да бъде по-често открита от острия следстрептококов гломерулонефрит. Ранното разграничаване на тези две заболявания е изключително необходимо, тъй като при меангиокапиларния гломерулонефрит, особено при децата, се използва напълно различен терапевтичен подход - "агресивна" имуносупресивна терапия.

Морфологична картина на остър дифузен пролиферативен пост-стрептококов гломерулонефрит

Възпаление	Пролиферация	Имунни отлагания
При появата на заболяването - гломерулите инфилтрират полиморфонуклеарни неутрофили, еозинофили, макрофаги ("фаза на ексудация") Височината на заболяването - макрофаги	Вътре-Камино: често Половин луна: по-често фокална, по-рядка	IgG, С3, пропердин, дифузни отлагания гранулиран тип ( "звездно небе" в ранните етапи; "венец" - по-късно), субепителни "гърбици", субендотелните и мезангиални депозити

Най-често се наблюдават промени в материала на биопсии извършени в началото на заболяването: хиперцелуларност гломерулите с различна степен на инфилтрация на капилярните примки и мезангиални площ от полиядрени левкоцити, моноцити и еозинофили. В случаите на преобладаване на пролиферацията на мезангиални и ендотелни клетки, се използва терминът "пролиферативен нефрит". В случаите, когато разпространението на полинуклеонова левкоцитна инфилтрация се използва терминът "ексудативен гломерулонефрит". Когато се експресира париетална епителна пролиферация и натрупване на моноцити в извънкапилярното пространство диагностицирани извънкапилярното гломерулонефрит (с гломерулонефрит "сърповиден"). В този случай обикновено се наблюдават фокални и сегментни полулуни; извънкапилярното дифузно гломерулонефрит с полумесеци образуват повече от 50% от гломерулите редки и вещае лоша прогноза.