Удавяне и потапяне във вода без летален изход

Нефаталното потапяне (частично удавяне) е асфиксия във вода, която не води до смърт; частичното удавяне причинява хипоксия поради аспирация или ларингоспазъм. Последиците от хипоксията могат да включват мозъчно увреждане и полиорганна недостатъчност. Пациентите се оценяват с рентгенография на гръдния кош, оксиметрия или измервания на кръвните газове. Лечението е поддържащо, включително обръщане на сърдечния блок, възстановяване на дишането и овладяване на хипоксията, хиповентилацията и хипотермията.

Удавянето, или фаталната водна асфиксия, е 7-мата водеща причина за смърт от злополука в Съединените щати и втората водеща причина сред деца на възраст от 1 до 14 години. Удавянето се среща най-често при деца под 4-годишна възраст, както и при деца в неравностойно положение и деца имигранти. Рисковите фактори за хора от всички възрасти включват употребата на алкохол или наркотици и състояния, които причиняват временна неработоспособност (напр. гърчове, хипогликемия, инсулт, инфаркт на миокарда). Близките удавяния се срещат най-често в плувни басейни, джакузита, естествени водни басейни, а сред кърмачета и малки деца - в тоалетни, вани, кофи с вода или почистващи разтвори. За всеки смъртен случай от удавяне, приблизително 4 близки удавяния водят до хоспитализация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патофизиология на удавянето и нефаталното потапяне

Хипоксията е основен фактор за частично удавяне, причинявайки увреждане на мозъка, сърцето и други тъкани. Сърдечният арест може да последва спиране на дишането. Церебралната хипоксия може да причини мозъчен оток и често трайни неврологични последици. Генерализираната тъканна хипоксия може да причини метаболитна ацидоза. Първоначалната хипоксия е резултат от аспирация на вода или стомашно съдържимо и остър рефлекторен ларингоспазъм, или и двете. Увреждането на белия дроб от аспирация или хипоксия може само по себе си да причини последваща вторична хипоксия. Аспирацията, особено на твърди частици или химикали, може да доведе до аспирационен пневмонит (понякога първичен или вторичен на бактериална пневмония) и може да наруши алвеоларната секреция на сърфактант, което обикновено води до фокална белодробна ателектаза. Обширната ателектаза може да направи увредените области на белия дроб твърди и лошо вентилирани, което потенциално може да причини дихателна недостатъчност с хиперкапния и респираторна ацидоза. Перфузията на лошо вентилирани области на белия дроб (дисбаланс между вентилацията/перфузията) влошава хипоксията. Алвеоларната хипоксия може да причини некардиогенен белодробен оток.

Ларингоспазмът често ограничава обема на аспирираната течност; но в някои случаи големи обеми аспирирана течност по време на частично удавяне могат да променят концентрациите на електролити и обема на кръвта. Морската вода може леко да повиши Na ⁺ и Cl. За разлика от това, големи количества прясна вода могат значително да намалят концентрациите на електролити, да увеличат обема на циркулиращата кръв и да причинят хемолиза. Могат да възникнат наранявания на костите, меките тъкани, главата и висцералните органи. При водолази, работещи в плитки води, могат да се появят фрактури на шийните прешлени и други гръбначни фрактури (които могат да доведат до удавяне). Излагането на студена вода причинява системна хипотермия, която може да бъде сериозен проблем. Хипотермията обаче може да бъде и защитна, като стимулира гмуркателния рефлекс, забавя сърдечната честота, свива периферните артерии и по този начин преразпределя оксигенираната кръв от крайниците и червата към сърцето и мозъка. Хипотермията също така намалява нуждите от кислород в тъканите _, удължавайки оцеляването и забавяйки началото на хипоксично тъканно увреждане. Гмуркателният рефлекс и защитните клинични ефекти на студената вода обикновено са по-силни при малки деца.

Симптоми на удавяне и нефатално потапяне

Децата, които не могат да плуват, могат да се потопят за по-малко от минута, много по-бързо от възрастните. След спасяване, типични са възбуда, повръщане, хрипове и нарушено съзнание. Пациентът може да има дихателна недостатъчност с тахипнея и цианоза. Понякога симптомите на дихателна недостатъчност се развиват няколко часа след потапянето.

Диагнозата при повечето хора, открити във вода или близо до нея, се основава на очевидни клинични находки. Първата стъпка е да се съживи лицето, след което да се проведат диагностични тестове. Ако се подозира травма на шийните прешлени, тя трябва да се обездвижи, включително жертви в безсъзнание и хора, чийто механизъм на нараняване вероятно е свързан с гмуркане. Опитите за отстраняване на вода от белите дробове са от малка полза. Необходимо е да се обмисли възможността за вторично черепно-мозъчно увреждане и състояния, които може да са допринесли за удавяне (напр. хипогликемия, инсулт, остър миокарден инфаркт).

При всички пациенти трябва да се оцени оксигенацията на кръвта чрез оксиметрия; ако са налице респираторни симптоми, трябва да се направи рентгенография на гръдния кош и анализ на кръвните газове. Тъй като развитието на респираторните симптоми може да отнеме известно време, пациентите, които нямат такива, въпреки това се транспортират до болницата за наблюдение в продължение на няколко часа. Пациентите със симптоми или анамнеза за продължително прекарване на време под вода трябва да им се измери температурата, да им се направи ЕКГ, да се определят плазмените електролити и да се започне непрекъсната оксиметрия и сърдечно наблюдение. Пациентите с евентуално увреждане на шийните прешлени трябва да се подложат на образни изследвания. Пациентите с нарушено съзнание трябва да се подложат на компютърна томография на главата. Ако се подозират други патологични състояния, трябва да се извършат подходящи изследвания (напр. концентрация на кръвна захар, ЕКГ и др.). Пациентите с белодробни инфилтрати, бактериална пневмония трябва да се диференцират от аспирационен пневмонит чрез кръвна култура, култура на храчки и оцветяване по Грам.

Прогноза и лечение на удавяне и нефатално потапяне

Факторите, които увеличават шансовете на давещ се човек да оцелее без трайни последици, включват:

• кратка продължителност на потапяне;
• по-студена температура на водата;
• по-млада възраст;
• липса на съпътстващи заболявания, вторична травма и аспирация на твърди примеси или химикали;
• и най-важното - започване на реанимация възможно най-бързо.

В студена вода оцеляването е възможно дори след повече от час, особено при деца. Следователно, пациентът трябва да бъде активно реанимиран дори след дълъг престой под вода.

Лечението е насочено към коригиране на сърдечен арест, хипоксия, хиповентилация, хипотермия и други патологични състояния. Ако пациентът не диша, дишането трябва да се възстанови незабавно, ако е необходимо, докато е все още във водата. Ако е необходимо обездвижване на гръбначния стълб, то се извършва в неутрално положение, като същевременно се прави изкуствено дишане, като долната челюст се избутва напред, без да се отмята главата назад или да се повдига долната челюст. При необходимост се започва затворен сърдечен масаж, последван от преход към разширена сърдечна ресусцитация; осигурява се оксигенация, като трахеята се интубира възможно най-скоро. Пациентите с хипотермия трябва да се затоплят възможно най-бързо.

Пациенти с признаци на хипоксия или умерени симптоми се хоспитализират. В болницата лечението продължава до постигане на приемливи нива на артериален O2 и CO2. Може да се наложи изкуствена вентилация. Прилага се 100% O2; концентрацията се намалява в зависимост от резултатите от анализа на кръвните газове. Може да се наложи положително крайно експираторно налягане или вентилация с положително променливо налягане, за да се разшири и поддържа алвеоларната проходимост, което от своя страна поддържа оксигенацията; дихателна подкрепа може да е необходима в продължение на много часове или дни. Инхалаторните бета-адренергични агонисти, прилагани чрез небулизатор, облекчават бронхоспазма и намаляват хриповете. На пациенти с бактериална пневмония се дават антибиотици, насочени към микроорганизми, идентифицирани или предполагаеми въз основа на резултатите от бактериологично изследване на храчки или кръв. Глюкокортикоиди не се използват.

Заместване на течности или електролити за коригиране на електролитния дисбаланс рядко е необходимо. Ограничаването на течностите обикновено не е показано, дори при наличие на белодробен или мозъчен оток. Лечението на продължителна хипоксия е същото като това след спиране на сърдечната дейност.

Пациенти с умерени симптоми и нормална оксигенация могат да бъдат наблюдавани в спешното отделение в продължение на няколко часа. Ако симптомите отшумят и оксигенацията остане нормална, те могат да бъдат изписани с инструкции да се върнат, ако симптомите се появят отново.

[ 5 ]

Предотвратяване на удавяне и нефатално потапяне

Консумацията на алкохол или лекарства, основни рискови фактори, трябва да се избягва преди плуване, разходка с лодка или наблюдение на деца близо до вода.

По-малко опитните плувци винаги трябва да бъдат придружени от някой, който може да плува добре, или зоната за плуване трябва да е безопасна. Плуването трябва да се спре, ако човек почувства студ, защото хипотермията може да доведе до лошо самочувствие по-късно. Когато плувате в океана, е важно да се научите да избягвате разбиващите се вълни, като плувате успоредно на брега, а не към него.

Децата трябва да носят спасителни жилетки както по време на плуване, така и близо до вода. Децата трябва да бъдат наблюдавани от възрастен близо до вода, независимо от местоположението - плаж, басейн или езерце. Бебетата и малките деца също трябва да бъдат наблюдавани, в идеалния случай на една ръка разстояние, близо до тоалетни или контейнери (кофи, легени) с вода, която е най-добре да се излее веднага след употреба. Басейните трябва да бъдат оградени с ограда с височина поне 1,5 м.

В лодките е най-добре всички да носят спасителни жилетки, особено тези, които не могат да плуват, и малките деца. Изтощените, възрастните хора и тези с гърчове или други заболявания, които биха могли да причинят загуба на съзнание във водата или по време на разходка с лодка, изискват специално внимание.

На обществените зони за плуване трябва да има обучени спасители. Цялостните програми за обществена превенция трябва да са насочени към рисковите групи, да учат децата да плуват възможно най-рано и, където е възможно, да запознават подрастващите и възрастните с основната кардиопулмонална реанимация (CPR).