Стомашен грип: какво е това и как протича

Терминът „стомашен грип“ е погрешно наименование: това не е грип, а остър вирусен гастроентерит – възпаление на стомаха и червата, най-често причинено от норовирус или ротавирус. Заболяването се предава по фекално-орален път чрез замърсени ръце, храна, вода и повърхности. Характеризира се с внезапно начало, повръщане, водниста диария и риск от дехидратация, особено при малки деца, възрастни хора и имунокомпрометирани пациенти. [1]

Норовирусът е водеща причина за огнища на зараза във всички възрастови групи, особено в организирани условия. Инкубационният период обикновено е 12-48 часа, като заболяването продължава приблизително 1-3 дни при повечето пациенти. [2]

Ротавирусът най-често засяга малки деца, но възрастните също могат да се разболеят. Симптомите започват приблизително 2 дни след заразяването, като повръщане и водниста диария обикновено продължават 3-8 дни; ваксинацията значително намалява тежестта на заболяването. [3]

Основните опасности от вирусния гастроентерит са дехидратация и електролитен дисбаланс. Ранната оценка на степента на дехидратация и навременната рехидратация определят изхода на заболяването. [4]

Как се случва инфекцията и колко дълго трае?

Норовирусът и ротавирусът се предават чрез контакт с микроскопични количества вирус в повръщано или изпражнения, включително чрез ръце, повърхности и храна. Норовирусът се характеризира с изключително ниска инфекциозна доза и висока устойчивост в околната среда. [5]

Инкубацията на норовируса е 12-48 часа, като симптомите продължават 1-3 дни; началото на ротавируса е приблизително 2 дни, като симптомите продължават 3-8 дни. Уязвимите групи е по-вероятно да се нуждаят от медицинска помощ поради дехидратация. [6]

Вирусът се разпространява преди появата на симптомите и продължава да се разпространява и след като те отшумят. Това обяснява огнищата в семейства, детски групи, на кораби и в старчески домове. Следователно, предпазните мерки са важни поне 48 часа след възстановяване. [7]

Дезинфектантите за ръце на алкохолна основа са по-малко ефективни срещу норовирус, така че миенето на ръцете със сапун и вода остава основният метод за превенция. [8]

Клинични прояви: какво да търсите

Ключовите симптоми включват внезапно гадене, многократно повръщане, честа водниста диария, спазматични коремни болки, често нискотемпературна температура, главоболие и миалгия. При децата симптомите често започват с повръщане, докато при възрастните започват с диария. [9]

Признаците на дехидратация включват сухота в устата, рядко уриниране, замаяност при изправяне, а при деца - хлътнали очи, летаргия или раздразнителност и плач без сълзи. Тези признаци изискват незабавна рехидратация и оценка на тежестта. [10]

Кръв или слуз в изпражненията, висока температура, силна коремна болка, признаци на сепсис, упорито повръщане с невъзможност за пиене - това са „червени флагове“, които изискват лична медицинска помощ и лабораторна диагностика. [11]

При кърмачета, възрастни хора и хора с хронични заболявания дехидратацията се развива по-бързо; планът за действие трябва да бъде по-агресивен, с ранно започване на орална рехидратация и по-нисък праг за търсене на медицинска помощ.[12]

Как да се оцени дехидратацията: Практическа скала

Клиничната оценка се основава на комбинация от симптоми. По-долу са дадени насоки за възрастни и деца; ако имате съмнения, преминете към по-тежката категория и започнете рехидратация незабавно. [13]

Таблица 1. Клинични признаци на дехидратация

Категория	Общ вид	Очи	Жажда и прием на течности	Кожна гънка	Освен това
Без дехидратация	Норма	Норма	Той пие нормално.	Връща се веднага	Уринирането е нормално
Умерена дехидратация	Безпокойство или раздразнителност	Леко хлътнал	Той пие охотно, лакомо.	Връща се бавно	Малко урина, сух език
Тежка дехидратация	Летаргия или ступор	Потънал	Пие лошо или не може да пие	Връща се много бавно	Студени крайници, тахикардия

Таблицата е базирана на международни материали за интегрирано управление на детските заболявания и практически препоръки за оценка на дехидратацията. [14]

Кога са необходими тестове и визуализации?

При типични леки до умерени вирусни инфекции при имунокомпетентни пациенти, изследването обикновено не се изисква: лечението е симптоматично. [15]

Показанията за изследване на изпражненията включват висока температура, кръв или слуз в изпражненията, силна коремна болка, признаци на сепсис, при кърмачета и имунокомпрометирани пациенти, както и по време на огнища и рискове за общественото здраве. В такива случаи е подходящо изследване за Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli, продуцираща токсин от Shiga, и клостридиален токсин. [16]

Панелите с мултиплексна полимеразна верижна реакция (PCR) позволяват бързо откриване на широк спектър от чревни патогени, но те трябва да се използват според указанията, като се вземе предвид клиничният и епидемиологичният контекст. Положителните резултати изискват контекстуална интерпретация, тъй като са възможни колонизация и продължително отделяне. [17]

В случаи на тежка дехидратация може да са необходими кръвна химия и газов анализ, за да се оценят електролитите, бъбречната функция и киселинно-алкалния баланс. Решението за хоспитализация се взема въз основа на комбинация от клинични и лабораторни данни. [18]

Лечение

Основата на лечението е рехидратацията. При лека до умерена дехидратация се предписва перорален рехидратиращ разтвор на малки, чести глътки, като обемът се увеличава според поносимостта. Тежката дехидратация изисква интравенозно приложение на течности и наблюдение. [19]

Какво да пием. Разтворът за перорална рехидратация трябва да съдържа оптимални концентрации на натрий и глюкоза; Световната здравна организация е доказала, че форматът с намалена осмоларност намалява нуждата от инфузии и продължителността на диарията. [20]

Диета. Постенето не се препоръчва. След като многократното повръщане спре, възобновете нормалната, щадяща диета: овесена каша, ориз, препечен хляб и супи; кърменето трябва да продължи. Избягвайте мазни и силно пикантни храни до пълно възстановяване. [21]

Антиеметични и симптоматични средства. При медицински грижи за деца с тежко повръщане, ондансетрон е показан за улесняване на оралната рехидратация; това намалява необходимостта от интравенозна терапия и хоспитализация. Антиеметичните лекарства се използват за кратко време при възрастни и само при липса на кръв в изпражненията и висока температура; те не се препоръчват за деца. [22]

Таблица 2. Рехидратация при остър вирусен гастроентерит

Ситуация	Тактики	Приблизителен обем през първите 4 часа	Цел
Лека дехидратация	Разтвор за перорална рехидратация 5-10 мл на всеки 1-2 минути	За деца, приблизително 50 мл на кг телесно тегло; за възрастни, според жаждата.	Възстановяване на обема на циркулиращата течност
Умерена дехидратация	Разтвор за перорална рехидратация в разделени дози; в случай на повръщане, антиеметик в болница	За деца 75 мл на кг телесно тегло в рамките на 4 часа	Стабилизиране на хемодинамиката и диурезата
Тежка дехидратация	Интравенозна рехидратация с изотонични разтвори, последвана от перорален рехидратиращ разтвор	Съгласно протокола за извънредни ситуации	Бързо възстановяване на обема и електролитите

Препоръките за обема и приоритета на оралната рехидратация се основават на международните насоки за лечение на диария.[23]

Таблица 3. Лекарства: какво помага и какво е нежелателно

Група	Когато е уместно	Коментари
Антиеметици (ондансетрон)	Деца и възрастни със силно повръщане трябва да се подложат на орална рехидратираща терапия, решението трябва да се вземе от медицински специалист.	Намалява повръщането и нуждата от инфузии; оценява риска от странични ефекти
Лекарства против мотилитет (лоперамид при възрастни)	Краткосрочна употреба при водниста диария без температура и без кръв	Не използвайте, ако има съмнение за инвазивна диария; не давайте на деца.
Продукти, съдържащи бисмут	Симптоматично при възрастни, особено когато антимотилитетните лекарства са противопоказани	Възможни взаимодействия и ограничения със салицилати
Антибиотици	Обикновено не е показано при вирусна етиология.	Разглежда се при доказана бактериална инфекция, според показанията
Пробиотици	Не се препоръчва рутинно при възрастни	Доказателствената база е хетерогенна, решението е индивидуално

Позициите относно предназначението на ондансетрон и ограниченията на лоперамид се основават на систематични прегледи и препоръки от специализирани общества. [24]

Специални групи: деца, възрастни хора, бременни жени

За деца с всеки епизод на диария, Световната здравна организация и Детският фонд на ООН препоръчват допълнителен цинк за 10-14 дни: 10 mg на ден до 6 месеца и 20 mg на ден след 6 месеца. Това скъсява продължителността и тежестта на епизода и намалява риска от повтаряща се диария през следващите месеци. [25]

При възрастни хора и пациенти с хронични сърдечно-съдови и бъбречни заболявания рехидратацията се провежда особено внимателно, за предпочитане под лекарско наблюдение, поради риска от електролитни нарушения и декомпенсация. [26]

За бременни жени режимът на лечение остава същият: перорална рехидратация, щадяща диета и наблюдение за признаци на дехидратация. Антиеметиците и всички други лекарства се избират от лекар, като се вземат предвид гестационната възраст и профилът на безопасност. [27]

Имунокомпрометираните лица имат нисък праг за лабораторна диагноза и хоспитализация, тъй като имат по-висок риск от тежко заболяване и продължително вирусно отделяне. [28]

Какво да не правите

Всеки епизод на диария при възрастни не трябва да се спира на всяка цена: ако се подозира инвазивен процес, антимотилитетните средства са противопоказани. Антимотилитетните средства не се предписват на деца. [29]

Не разчитайте единствено на дезинфектанти за ръце: те са по-малко ефективни срещу норовирус, отколкото миенето на ръцете със сапун и вода. [30]

Няма нужда да се „държа пауза на гладуване“ повече от няколко часа: веднага щом повръщането отшуми, храненето се възобновява на малки порции. [31]

Антибиотиците не са показани за типичен вирусен гастроентерит и могат да бъдат вредни. Те се използват само при строги показания, когато е потвърден бактериалният характер на заболяването. [32]

Превенция: Какво наистина работи

Най-добрият начин за предотвратяване на предаването на норовирус е старателното измиване на ръцете със сапун в продължение на поне 20 секунди; освен това трябва да се използва дезинфектант за ръце. [33]

При почистване на зони, които може да са замърсени с повръщано или изпражнения, използвайте разтвори, съдържащи хлор, с концентрация на активен хлор от 1000-5000 части на милион с време на експозиция около 10 минути или други дезинфектанти, регистрирани като ефективни срещу норовирус. [34]

На работниците в хранителните услуги, преподавателите и болногледачите е забранено да работят, докато са болни, и поне 48 часа след отшумяване на симптомите; това правило важи и за домашните грижи за деца и възрастни хора. [35]

Ротавирусната ваксинация при кърмачета значително намалява риска от тежка диария и хоспитализация; международните документи показват, че курсът трябва да започне на 6-8 седмична възраст и че има ограничение за възрастта за завършване на конкретна ваксина. [36]

Таблица 4. Хигиена и дезинфекция за норовирус

Ситуация	Действие	Коментар
Ръце	Измийте със сапун за поне 20 секунди	Антисептик само като добавка
Замърсени повърхности	Предварително почистване, след това хлор 1000-5000 ppm, експозиция около 10 минути	Или използвайте регистриран дезинфектант, който е ефективен срещу норовирус.
Пране на дрехи	Бързо изпиране на замърсени предмети, внимателно боравене, ръкавици	Минимизиране на аерозолизацията на замърсителите
Връщане към работата с храна	Само след поне 48 часа без симптоми	Изискване за обществено здравно обслужване

Параметрите бяха избрани въз основа на насоките на Центровете за контрол и превенция на заболяванията и материалите за контрол на инфекциите. [37]

Често задавани въпроси

Мога ли да пия „спортни напитки“ вместо разтвор за перорална рехидратация? Не. Те не са предназначени за лечение на диария и може да не възстановят натрия; ако нямате аптечен разтвор, най-добре е да си направите сами у дома, като стриктно следвате рецептата, и след това да замените с аптечния разтвор възможно най-скоро. [38]

Необходими ли са пробиотиците? Рутинно не, поне при възрастни: доказателствената база е смесена и ползите са ограничени. Решението е индивидуално. [39]

Кога да отидете в болница? Веднага, ако има признаци на тежка дехидратация, кръв в изпражненията, висока температура, неконтролируемо повръщане, силна слабост, при кърмачета и възрастни хора, и ако пиенето не е възможно. [40]

Трябва ли всички да бъдат тествани? Не. Тестването не е необходимо за типични случаи; показанията включват тежки или нетипични симптоми, имунодефицит, огнища и епидемиологични рискове. [41]

Диференциална диагноза: какво е важно да не се пропуска

Таблица 5. Диференциална диагноза на остра диария и повръщане

Щат	Указания за диагнозата	Какво да направите
Вирусен гастроентерит	Водниста диария, повръщане, ниска температура, контактни лица, огнища	Рехидратация, симптоматична терапия
Бактериална инвазивна диария	Кръв и слуз в изпражненията, висока температура, силна болка	Лабораторна диагностика, избягване на антимотилитетни средства, обмисляне на антибактериална терапия
Хранително отравяне с токсини	Много бързо начало след хранене, силно повръщане, кратка продължителност	Симптоматична терапия
Синдром на острия корем	Силна локална болка, перитонеални симптоми	Спешна оценка от хирург
Чревна инфекция при кърмачета	Бърза загуба на течности, летаргия, отказ от пиене	Нисък праг на хоспитализация

Критериите за подбор на тестове и „червени флагове“ съответстват на препоръките за профила. [42]

Епидемиология и водещи патогени

Таблица 6. Сравнение на норовирус и ротавирус

Параметър	Норовирус	Ротавирус
Инкубация	12-48 часа	Около 2 дни
Продължителност	1-3 дни	3-8 дни
Рискови групи	Всички възрасти, огнища в групи	Предимно малки деца
Превенция	Миене на ръце, дезинфекция на повърхности	Ваксинация при кърмачета

Данните за инкубацията и продължителността са взети от актуални данни от центрове за превенция и контрол.[43]

Ваксинация срещу ротавирус

Таблица 7. Ключови моменти от ваксинацията срещу ротавирус

Параграф	Съдържание
На кого	Всички бебета съгласно националния календар за ваксинация
Кога да започнете	От 6-8 седмици от живота
Схеми	В зависимост от конкретната ваксина, 2 или 3 дози с възрастови ограничения за завършване на курса
Ефект	Намаляване на тежестта на заболяването и хоспитализациите

Параметрите и възрастовите ограничения за дозите съответстват на позицията на Световната здравна организация и Европейския имунизационен календар. Конкретният режим се определя от ваксината и националните препоръки. [44]

План за действие у дома: Контролен списък

Стъпка 1. Често пиене на готов разтвор за перорална рехидратация на части; в случай на повръщане - по една чаена лъжичка на всеки 1-2 минути. Продължете с кърменето. [45]

Стъпка 2. Щадящо хранене, базирано на това как се чувствате, без продължително гладуване. [46]

Стъпка 3: Следете признаците на дехидратация и количеството отделена урина; потърсете медицинска помощ, ако симптомите се влошат. [47]

Стъпка 4: Строга хигиена на ръцете със сапун и правилна дезинфекция на повърхностите. [48]

Стъпка 5: Върнете се към дейностите по боравене с храна и грижи не по-рано от 48 часа след отшумяване на симптомите. [49]

Още две полезни таблици за практика

Таблица 8. Обем на перорална рехидратация при деца през първите 4 часа

Телесно тегло	Препоръчителен обем
5 кг	Около 250-375 мл
10 кг	Около 500-750 мл
15 кг	Около 750-1125 мл
20 кг	Около 1000-1500 мл

Насоките се основават на подходите за орална рехидратираща терапия за диария при деца. Индивидуалната поносимост и клиничната оценка са по-важни от всякакви изчисления. [50]

Таблица 9. Кога да потърсите незабавна медицинска помощ

Знак	Защо това е важно?
Признаци на тежка дехидратация	Висок риск от усложнения, необходима е инфузионна терапия
Кръв в изпражненията или висока температура	Възможна е инвазивна инфекция, необходими са изследвания
Постоянно повръщане, невъзможност за пиене	Невъзможност за извършване на орална рехидратация
Детска възраст, старост, имунодефицит	Висок риск от неблагоприятен резултат

Списъкът е съставен съгласно клиничните насоки за инфекциозна диария при деца и възрастни. [51]

Резултат

„Стомашен грип“ е остър вирусен гастроентерит, който в повечето случаи е самоограничаващ се. Ключовите инструменти за намаляване на риска от усложнения са ранната и правилна рехидратация, хигиената на ръцете и повърхностите, информираното използване на симптоматично лечение и ваксинацията срещу ротавирус при кърмачета. Ако са налице признаци на усложнения или уязвимо състояние, е необходима ранна медицинска помощ. [52]