Конфликт между майката и плода Rhesus: вероятност, кога се случва, колко опасно е, какво да се прави

Част от хуморалния имунитет на организма е системата от кръвни антигени. Така, върху плазмените мембрани на еритроцитите има гликопротеинови корпускуларни антигени, сред почти петдесет от които резус-конфликтът по време на бременност най-често се причинява от аглутиноген D или резус-фактор (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Смята се, че не повече от 15% от европейското население има отрицателен Rh фактор, тоест приблизително всяка десета бъдеща майка е Rh-.

Сред баските в Испания разпространението на Rh отрицателна кръв достига 35%; сред африканците - 4%; сред жителите на Централна Азия - 2-4%; сред населението на Югоизточна Азия и Азиатско-тихоокеанския регион - по-малко от 1%.

Според официални данни, Ph- се определя при 16-17% от белите, 7-8% от афроамериканците, 2-3% от американските индианци в САЩ. В същото време, както твърдят експерти от Американската асоциация по бременност, Rh-несъвместимите бременности, водещи до изоимунизация (алоимунизация) и Rh-конфликт, съставляват почти 20% от всички бременности в страната. В 13 от сто брака деца се раждат от Rh- майки от Rh+ бащи; едно на хиляда бебета се ражда с фетална хемолитична болест.

В Европа приблизително 13% от новородените са изложени на риск от Rh несъвместимост и половината от тях имат усложнения, но с превантивно лечение този брой не надвишава 1%.

Рискът от конфликт в кръвната група ABO по време на бременност се оценява различно в различните източници: от 2% до 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини Rh конфликт

Условията за възникване на Rh несъвместимост между майката и плода, тоест причините за Rh конфликт по време на бременност, са свързани с факта, че бременната жена има отрицателна Rh кръвна група (Rh-), докато бъдещото дете, подобно на бащата, има положителна Rh кръвна група (Rh+).

Въпреки че по-голямата част от населението е Rh+, някои хора просто нямат този силно имуногенен аглутиноген D (клъстер от диференциация CD240D) в кръвта си. Това е рецесивен белег, който се наследява с d-алела на гена RHD, който кодира трансмембранния протеин RhD на червените кръвни клетки.

Наличието на D-антиген в кръвта на бъдещото дете причинява несъвместимост между плода и майката – резус конфликт. Наследяването на резус фактора на кръвта от детето и вероятността от резус конфликт са представени по-ясно в таблицата:

Rh фактор на майката	Rh фактор на бащата	Rh фактор на детето	Вероятност за резус конфликт
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) или Ph- (25%)	Отсъстващ
Ph-	Ph+	В 50% от бременностите Ph+, в 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ или Ph-	Отсъстващ
Ph-	Ph-	При 100% от бременностите Ph-	Отсъстващ

Rh факторът е един от най-важните фактори за кръвната група ABO и е от първостепенно значение не само в акушерството. Rh конфликт може да възникне по време на кръвопреливане: когато на пациент с Rh- се прелива донорска кръв с Rh+. Това води до производството на антитела към антигените на червените кръвни клетки и формира повишена реактивност на хуморалния имунитет (сенсибилизация), която при последващо преливане на кръвна плазма провокира аглутинация на червените кръвни клетки и е изпълнена с хемотрансфузионен шок.

Освен това, несъвместимостта може да възникне като конфликт в кръвната група ABO. Тази система от еритроцитни антигени отчита наличието на антитела, които са ендогенни алоаглутинини: G-глобулинови антигени А (α-аглутинин) или В (β-аглутинин). Те могат да се произвеждат по време на всяка бременност, включително първата. За разлика от образуването на Rh антитела при резус конфликт, те не се нуждаят от стимул от втора конфликтна бременност, т.е. фактор на сенсибилизация за организма.

Тази таблица с кръвни групи по системата АВО дава представа за наследяването на кръвната група на детето и комбинациите от кръвни групи на майката и бащата, които причиняват несъвместимост между майката и плода. Нека припомним, че нулевата кръвна група (0) съответства на традиционната I група, А - II, B - III и AB - IV.

Кръвната група на майката	Кръвната група на бащата	Кръвна група на детето	Вероятност за конфликт
0	0	0	Отсъстващ
А	0	А или 0	Отсъстващ
В	0	Б или 0	Отсъстващ
АБ	0	А или Б	Отсъстващ
0	А	0 или А	Не повече от 50%
А	А	0 или А	Отсъстващ
В	А	0, A, B или AB	Не повече от 50%
АБ	А	А, Б или АБ	Отсъстващ
0	В	0 или Б	Не повече от 50%
А	В	0, A, B или AB	Не повече от 50%
В	В	0 или Б	Отсъстващ
АБ	В	0, B или AB	Отсъстващ
0	АБ	А или Б	Висок
А	АБ	А, Б или АБ	Не повече от 50%
В	АБ	А, Б или АБ	Не повече от 50%
АБ	АБ	А, Б или АБ	Отсъстващ

Освен това се оказва, че до 30% от пациентите с отрицателен Rh не показват никакви признаци на изосерологична несъвместимост, дори когато в кръвния им поток попадне значителен обем Rh-положителна кръв.

Рискът от Rh сенсибилизация след първата бременност се намалява при едновременна несъвместимост на кръвната група ABO (с почти 5%), което, както предполагат хематолозите, може да е резултат от бързото утилизиране на несъвместими червени кръвни клетки и последващо отслабване на общия ефект върху D антигена.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

В допълнение към собствения отрицателен Rh фактор на майката и положителния Rh фактор на плода, както и нейната нулева кръвна група и кръвните групи А или В на бащата, акушер-гинеколозите посочват такива рискови фактори за развитие на сенсибилизация и последваща поява на Rh конфликт като предишни спонтанни аборти, извънматочна (извънматочна) или замразена бременност; Rh конфликт, развиващ се след аборт, след отлепване на плацентата; Rh конфликт след раждане, както и след раждане чрез цезарово сечение; след инвазивни пренатални диагностични процедури (пункция на околоплодния мехур и събиране на околоплодна течност за изследване и др.).

Съществува значителен риск от Rh-конфликт, ако бременната жена има анамнеза за преливане на Rh+ кръвна плазма, както и за тъпа коремна травма (тежки натъртвания).

Според клинични наблюдения, амниотични вътрематочни кръвоизливи се наблюдават при 15-50% от бременностите, като честотата им се увеличава с напредването на бременността и в повечето случаи се случват по време на раждане.

Ситуацията се усложнява от значителния обем на трансплацентарния кръвоизлив и много високата степен на имунореактивност на майката.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Кръв с Rh+ от кръвоносната система на ембриона и плода може да попадне в кръвния поток на майката, която има Rh-, което лекарите наричат трансплацентарно преминаване на ембрионални еритроцити. А патогенезата на Rh конфликта е, че липсата на D-антиген в кръвта на майката предизвиква реакция към неговото наличие в кръвта на бъдещото дете, подобна на алергична реакция - със сенсибилизация и образуване на RhD IgG антитела.

Основният имуноглобулин при Rh конфликт е IgG, който представлява почти 80% от всички изотипове на серумни антитела, осигуряващи вторичен имунен отговор. И колкото по-висока е плътността и антигенната детерминанта на D-антигена върху повърхността на феталните еритроцити, толкова по-изразена е реакцията на майчината имунна система - изоимунизация (изосерологична несъвместимост или алоимунизация). Прочетете също статията - Rh сенсибилизация по време на бременност

По време на настоящата и всички следващи бременности антителата са способни да проникнат в кръвта на плода и ако нивото им е достатъчно високо, се образуват антиген-антителни комплекси с Rh-позитивни ембрионални еритроцити и настъпва хемолиза (разрушаване) на еритроцитите в кръвта на детето. Плодът развива фетална хемолитична анемия с Rh-конфликт.

В същото време, резус конфликтът по време на първата бременност обикновено не е заплаха, а разликата в резус факторите на родителите не създава проблеми за здравето на детето. Имунолозите обясняват това с факта, че при носене на първо дете, тялото на бъдещата майка просто няма време да произведе съответните антитела (не забравяйте физиологичната имуносупресия, присъща на периода на бременността). Това обаче може да се случи само ако медицинската история на бременната жена не е включвала определени обстоятелства (които са в раздела „Рискови фактори“).

В повечето случаи се получава Rh конфликт по време на втората бременност, Rh конфликт по време на третата и т.н. Това е свързано с факта, че изоимунизацията се случва с течение на времето: кръвта на жена с Rh- вече произвежда достатъчно антитела, които могат да атакуват червените кръвни клетки на детето. И всеки път проблемите могат да бъдат по-сериозни. Рискът се увеличава при многоплодна бременност, когато Rh конфликт се развива по време на близнаци - ако Rh+ на бащата е наследен.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми Rh конфликт

Трябва веднага да се отбележи, че симптомите на Rh-конфликт при бременна жена отсъстват, т.е. изоимунизацията при бъдещата майка не се проявява по никакъв начин и нейната Rh-несъвместимост с плода не се проявява по никакъв начин. А протичането на бременността с Rh-конфликт във физиологично отношение практически не се различава от това как протича бременността при жени с Rh+. Наблюдават се и промени в хормоналния фон, характерни за периода на раждане, не се засилва токсикозата с Rh-конфликт или подуването на меките тъкани и др.

Но управлението на бременността с Rh-конфликт изисква от акушер-гинеколог не само висок професионализъм, но и максимално внимание към състоянието на бъдещата майка и стриктно спазване на всички медицински предписания от бременната жена, по-специално, навременни кръвни изследвания. Тъй като единственото обективно доказателство за назряващ проблем са повишените антитела с Rh-конфликт, които започват да се произвеждат в организма на бъдещата майка към D-антигена в кръвта на плода (вижте по-долу - раздел Диагностика на Rh-конфликт по време на бременност).

Резус конфликт в ранна бременност (започвайки от 6-8 седмици) е възможен, тъй като производството на кръв в плода започва приблизително три седмици след имплантирането на ембриона в матката, а Rh антигенът се идентифицира върху мембраните на червените кръвни клетки в ранен етап, 40 дни след зачеването.

Като правило, първоначалният отговор към RhD IgG антигена е бавен, понякога се проявява след пет до шест месеца. В този случай Rh конфликтът се диагностицира в късните етапи на бременността. Но при следващи бременности ефектът на майчините антигени върху феталните еритроцити започва 4-8 седмици по-рано.

Също така, компетентен специалист определено ще има опасения относно развитието на Rh конфликт в края на втория триместър поради полихидрамнион (увеличен обем на околоплодната течност), което е характерно за Rh сенсибилизацията на плода и развитието на фетална еритробластоза.

Обикновено раждането при Rh-конфликт (при липса на противопоказания, причинени от други патологии) протича по естествен път. Ако обаче състоянието на детето е тежко, се предписва планирано цезарово сечение при Rh-конфликт (на 37-та седмица). Но и в двата случая кърменето при Rh-конфликт е забранено.

Първите признаци за развитие на Rh-конфликт при плода могат да се определят чрез ултразвуково изследване на състоянието на вътрешни органи като далак, черен дроб, сърце (те ще бъдат уголемени). Плацентата може също да е по-дебела, а на ултразвук се визуализира натрупване на течност в коремната кухина на плода.

Усложнения и последствия

Разбира се, най-негативните и животозастрашаващи последици и усложнения от Rh-конфликта по време на бременност изпитва детският организъм.

Последиците за детето (както по време на вътрематочно развитие, неонатално и в ранна детска възраст) се проявяват в IgG-медиирани хематологични нарушения:

• хемолитична болест на новороденото или фетална еритробластоза (P55 съгласно МКБ-10);
• Rh изоимунизация на плода и новороденото (P55.0 съгласно МКБ-10);
• ABO изоимунизация на плода и новороденото (P55.1 съгласно МКБ-10).

Анемията се развива при Rh-конфликт, сърдечна недостатъчност и водянка - с оток на подкожните тъкани на главата на плода, меките тъкани на тялото, с плеврални и перикардни изливи и асцит. В тежки случаи хемолизата може да доведе до екстрамедуларна хематопоеза и ретикулоендотелен клирънс на ембрионални еритроцити - с хепатоспленомегалия и намалена чернодробна функция (намалено производство на кръвни протеини).

Леко повишено ниво на билирубин в серума се проявява с развитието на жълтеница при новородени с Rh-конфликт, но нивата на билирубин (пигмент на червените кръвни клетки, продукт на тяхната хемолиза) трябва постоянно да се следят.

Значително повишеният билирубин при новородени с Rh-конфликт може да доведе до ядрена жълтеница (P57.0 според МКБ-10), която се проявява не само като пожълтяване на кожата и склерата, мускулна ригидност, конвулсии, затруднения при хранене и др.

Неконюгираната хипербилирубинемия по време на неонаталния период може да доведе до мозъчно увреждане и частична дисфункция. Това се дължи на невротоксичния ефект на високите концентрации на билирубин в кръвта върху сивото вещество на мозъка. Увреждането може да бъде както незначително, така и фатално, водещо до летален изход.

Резус конфликтът по време на бременност има последствия за майката. Първо, производството на RhD IgG антитела продължава през целия живот и има отрицателен ефект върху всички следващи бременности - ако бъдещото дете има положителен резус фактор. А това заплашва с по-тежко протичане на феталната еритробластоза на плода и новороденото.

Второ, поради фетален оток през първите месеци на бременността, често се случва спонтанен аборт поради Rh-конфликт. А вътрематочна смърт на плода - замразена бременност поради Rh-конфликт - се отбелязва от акушер-гинеколозите в 8-10% от случаите.

Между другото, възможно е да се извърши ин витро оплождане и при резус-конфликт, но при настъпване на бременност могат да възникнат същите проблеми, както при естественото зачеване.

[ 17 ], [ 18 ]

Диагностика Rh конфликт

Изследването за кръвна група и резус фактор се прави еднократно – при първото посещение в женската консултация относно бременността. Ако резус факторът на жената е отрицателен, бащата на детето също трябва да направи кръвен тест и да определи точно резус фактора.

Диагнозата на резус-конфликт по време на бременност се извършва въз основа на множество лабораторни изследвания на кръвта на бъдещата майка.

Кръвните изследвания за Rh несъвместимост са антиглобулиновият тест на Кумбс, който се провежда върху венозната кръв на бременната жена; този тест открива серумните антитела на майката срещу феталния D-антиген и положителният му резултат е признак за тяхната Rh несъвместимост. А при новородени с Rh несъвместимост този тест се провежда веднага след раждането, за да се открие хемолитична анемия.

В коя седмица се правят тестове за Rh-конфликт? При първото посещение при акушер-гинеколог, бременните жени с Rh- се записват в специален картон и получават направление за кръвен тест за антитела в случай на Rh-конфликт. Предполага се, че той се прави в 7-8 седмица.

Чрез редовно определяне на титрите в случай на Rh конфликт, лекарят следи развитието на Rh сенсибилизация и нейната интензивност. Ако първоначалният резултат е отрицателен (анализът не е показал наличие на IgG-анти-D антитела), тогава трябва да се направи повторен тест на 20-та седмица от бременността. През следващите 10 седмици титрите се определят на всеки четири седмици; от 30-та до 36-та седмица – веднъж на всеки две седмици; през последния месец – седмично.

По-долу е дадена таблица с титри на RhD IgG антитела за резус конфликт (със стандартна интерпретация на индикаторите):

1:4	Определя се резус-сенсибилизация на бременната жена.
Над 1:8	Повишаване на нивото на Rh сенсибилизация без необходимост от инвазивна диагностична интервенция
1:16	Повишен риск за живота на плода; необходимо е изследване на околоплодната течност (амниоцентеза)
1:32	Развитие на вътрематочна хемолиза и фетален хидропс, висок риск от фетална смърт; необходими са амниоцентеза и анализ на кръв от пъпната връв за билирубин
1:64 и нагоре	Необходимо е доплерово наблюдение на кръвообращението на феталната средна вътречерепна артерия; може да се наложи прекъсване на бременността или преждевременно раждане.

Анализът на кръв от пъпна връв се извършва, за да се определи кръвната група и резус факторът на плода; хематокритът; нивата на хемоглобин, билирубин и феритин в кръвта му, както и количеството албумин, ретикулоцити, тромбоцити и неутрофили. Може да се наложи анализ на околоплодната течност за съдържание на билирубин.

Инструменталната диагностика включва доплерография, доплерово измерване на скоростта на кръвния поток (в сърцето, пъпната връв и вътречерепните артерии на плода); КТГ (кардиотокография) се извършва за оценка на работата на сърцето на плода.

От 18-та седмица започват да се правят ултразвукови изследвания за Rh-конфликт - поне пет до шест пъти, а при необходимост и повече, за да се следи състоянието на плода, да не се пропусне влошаването му (засилено подуване) и да се избегне такава мярка като преждевременно прекъсване на бременността - аборт за Rh-конфликт.

Повече информация в материала - Резус конфликт по време на бременност - Диагностика

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение Rh конфликт

Какво означава лечение на Rh-конфликт по време на бременност? Това са мерки, насочени към предотвратяване на последиците от Rh-несъвместимост при майката и развитието на хемолитична болест при плода.

Сенсибилизацията у майката и производството на антитела, дължащи се на Rh конфликт, могат да бъдат спрени чрез въвеждането на човешки Rh имуноглобулин – RhO(D). Това е специално създаден имуноглобулин за предотвратяване на Rh конфликт, състоящ се от IgG антитела от човешка кръвна плазма и способен да проникне през плацентата. Механизмът на действие е да блокира разпознаването на този Rh антиген от човешката имунна система.

Търговските наименования на това лекарство са: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D и др. Прилага се интрамускулно – 300 мкг; продължителността на действие на единична доза е 2-4 седмици. Лекарството обикновено се предписва от 26-та до 28-та седмица на равни интервали през втората половина на бременността, както и през първите три дни след раждането. Възможните странични ефекти включват болка на мястото на инжектиране, алергични реакции, треска, главоболие, понижени нива на червените кръвни клетки в кръвта.

Превенцията на резус-конфликта по време на бременност в болница се извършва в случаите, когато изследването е показало повишаване на титрите на антитела и е необходимо да се почисти кръвта на майката от тях, т.е. да се извърши плазмафереза за резус-конфликт.

Освен това, в клиниката се извършва вътрематочно кръвопреливане на плода при Rh конфликт, което представлява заместителна хемотрансфузия през пъпната вена и се счита за метод на избор в акушерската практика през последните три десетилетия. Периодът на прилагане е от 22-ра до 34-та седмица от бременността.

Лечението на хемолитична болест при новородени започва веднага след раждането. Прочетете повече за това - Хемолитична болест на новороденото

Предотвратяване

Днес превенцията на Rh конфликта, който възниква по време на бременност, се състои в използването на същия имуноглобулин RhO(D).

Някои може да си помислят, че това е ваксинация или инжекция срещу Rh-конфликт по време на бременност. Но това не е така. Този имуноглобулин се предписва за предотвратяване на имунен отговор към Rh-положителна кръв при хора с Rh-отрицателна кръв. Лекарството може да се използва и за лечение на имунна тромбоцитопенична пурпура.

Имуноглобулинът се прилага на жени с Rh- фактор веднага след аборт, спонтанен аборт, извънматочна бременност и всякакви други манипулации, свързани по един или друг начин със зачеването и заплахата от изоимунизация. Ефектът му е ограничен до 4-6 седмици.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Въпреки всички постижения на съвременната медицина, 100% положителна прогноза за раждане на здрави деца при двойки, в които жената е с отрицателен Rh фактор, а мъжът - с положителен Rh фактор, е невъзможна. В крайна сметка, Rh конфликтът е следствие от реакцията на имунната система на кръвта, а еритроцитите не само пренасят кислород до тъканите, отстраняват въглероден диоксид от тях, осигуряват аденозин трифосфат (АТФ) за всички биохимични процеси в организма, но и проявяват имуномодулираща активност.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]