Остеопороза и болки в гърба

Остеопорозата е системно метаболитно заболяване на скелета, характеризиращо се с намалена костна маса и микроархитектурни промени в костната тъкан, което от своя страна води до чупливост на костите и склонност към фрактури (СЗО, 1994).

Патогенетична класификация на остеопорозата

• Първична остеопороза
  • постменопаузална остеопороза (тип 1)
  • старческа остеопороза (тип 2)
  • ювенилна остеопороза
  • идиопатична остеопороза
• Вторична остеопороза
  • заболявания на ендокринната система
  • ревматични заболявания
  • заболявания на храносмилателната система
  • бъбречно заболяване
  • кръвни заболявания
  • генетични нарушения
  • други състояния (оофоректомия, ХОББ, алкохолизъм, анорексия, хранителни разстройства)
  • лекарства (кортикостероиди, антиконвулсанти, имуносупресори, антиациди, съдържащи алуминий, тироидни хормони)

Рискови фактори за остеопороза: генетични

• Раса (бяла, азиатска)
• Старост
• Наследственост
• Ниско телесно тегло (<56 кг) поради хормонални причини
• Женски пол
• Късно начало на менструацията
• Аменорея
• Безплодие
• Начин на живот в ранна менопауза
• Пушене
• Алкохол
• Кофеин
• Физическа активност:
  • ниско
  • прекомерен
• Дефицит на калций и витамин D в храната
• Лекарства
  • Глюкокортикоиди
  • Хепарин
  • Антиконвулсанти
  • Тироидни хормони
• Други заболявания
  • Ендокринна
  • Ревматични
  • Тумори
  • Хематологични
  • Черен дроб
  • Бъбреци
• Лъчетерапия
• Оофоректомия

Рискови фактори за фрактури:

• вътрешни фактори (различни заболявания или свързано с възрастта намаляване на невромоторната регулация, намалена стабилност, мускулна слабост, загуба на слуха, сенилна деменция, употреба на барбитурати, транквиланти, антидепресанти);
• фактори на околната среда (лед, хлабави килими, хлъзгави подове, лошо осветление на обществени места, липса на парапети по стълбите).

Инструментална диагностика на остеопороза:

• Рентгенова снимка на гръбначния стълб:
  • - късна диагноза (диагностицирана е загуба на повече от 30% от костната маса)
  • - откриване на фрактури (рентгенова морфометрия)

Количествена компютърна томография

• Ултразвукова денситометрия (скринингов метод)
• Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия, стандартен метод: ранна диагноза (1-2% костна загуба)

Основният симптом на остеопорозата е намаляване на костната минерална плътност (КМП), което се развива във всички области на опорно-двигателния апарат, но в по-голяма степен и на по-ранни етапи на развитие патологичните промени засягат гръбначния стълб, което ни позволява да го разглеждаме като диагностичен „обект“, с който можем да идентифицираме най-ранните прояви на остеопороза.

Един от характерните клинични признаци на остеопороза са фрактурите на прешлените. Клиничните признаци на фрактури на прешлените (болки в гърба и намален растеж) се наблюдават само при 1/3 от пациентите, докато останалите показват остеопоротична деформация на прешлените без клинични прояви. Реформацията може да бъде най-точно идентифицирана чрез оценка на странични рентгенографии на ниво Th1V-ThXII, LII-LIV.

Рентгеноморфометричното изследване се състои в промяна на височината на телата на прешлените от ThIV до LIV на странична рентгенография в три от техните секции: предна (стойност A), средна (стойност M) и задна (стойност P). Като се има предвид фактът, че размерите на телата на прешлените могат да се променят в зависимост от пола, възрастта, размера на тялото и ръста на пациента, е препоръчително да се анализират не абсолютните стойности на получените размери, а техните съотношения - индекси на телата на прешлените, за по-голяма надеждност. Според трите абсолютни размера се разграничават следните индекси:

• A/P индекс - преден/заден индекс (съотношение на височината на предния ръб на тялото на прешлена към височината на задния)
• M/R индекс - среден/заден индекс (съотношение на височината на средната част на прешлена към височината на задния ръб на прешлена)
• индекс P/P1 - заден/задно разположен индекс (съотношението на височината на задния ръб на прешлена към височината на задния ръб на двата горни и двата подлежащи прешлена).

Степента на деформация се определя по метода на Фелзенберг - чрез съотношението на височината на отделните части на телата на прешлените в проценти. Обикновено индексът е 100%, т.е. всички измерения на тялото на прешлена имат равни стойности. Минималната остеопоротична деформация се характеризира с индекс 99-85% (при условие че няма възпалителни и невъзпалителни заболявания на гръбначния стълб).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптомите на остеопороза се състоят от три основни групи признаци:

• Неболезнени прояви, свързани със структурни промени в прешлените и скелетните кости (промени в стойката, намален ръст и др.)
• Неспецифичен, но почти винаги срещащ се болков синдром, от лек до интензивен, с различна локализация и тежест.
• Промени в психоемоционалната сфера

Клинично значими неболезнени признаци на остеопороза са гръдна кифоза, често причиняваща скъсяване, компресия на торса на пациента, ниско положение на ребрата, почти върху илиачните гребени. Лумбалната лордоза се увеличава или сплесква. Промените във физиологичните извивки и стойката водят до скъсяване на гръбначните мускули, поява на болка от мускулно напрежение (преобладаващата локализация на такава болка е паравертебралната, засилване на болката при продължително вертикално положение, намаляване на интензивността при ходене). Важен диагностичен критерий е намаляването на ръста на пациента с повече от 2,5 см годишно или 4 см през живота. Разстоянията глава-симфиза и симфиза-стъпало обикновено са еднакви, намаляването на първото разстояние спрямо второто с повече от 5 см показва остеопороза. При точно измерване на ръста, намаляването му с 6 мм може да показва компресионна фрактура на тялото на прешлена.

Болката в гърба е най-честото оплакване, с което пациенти с остеопороза се обръщат към лекар. Разграничават се остра и хронична болка. Синдромът на острата болка обикновено се свързва с развитието на компресионна фрактура на прешлена поради минимална травма (възникваща спонтанно или при падане от височина не по-висока от (собствения ръст на човека), причинена от кашлица, кихане или внезапно движение). Болката може да се разпространява по радикуларен тип към гърдите, корема, бедрото и рязко да ограничава двигателната активност. Интензивната болка намалява след 1-2 седмици, докато спре в рамките на 3-6 месеца на фона на повишена лумбална лордоза или гръдна кифоза, или става хронична.

Хроничната болка може да бъде епизодична, свързана с вдигане на тежести, некоординирани движения, или постоянна, болезнена, придружена от чувство на умора, тежест в гърба, в междулопатковата област. В този случай болката се усилва при продължително ходене, след принудително престой в едно положение. Интензивността намалява след почивка в легнало положение. НСПВС в повечето случаи не облекчават болката или намаляват леко интензивността ѝ. Степента на болка варира от незначителна до силна при един и същ пациент.

В допълнение към компресионната фрактура, болката може да бъде причинена от частична фрактура с периостален кръвоизлив, скъсяване на паравертебралните мускули, компресия на мускули и връзки. Нарушаването на разположението на ребрата, гръдната кифоза, може да доведе до натиск върху илиачните гребени, междупрешленните стави с поява на болка в гърба, ребрата, тазовите кости, псевдорадикуларна болка в гърдите. По-рядко при остеопороза се наблюдават болки в ставите, нарушения в походката и куцота.

Често болката се появява при притискане на гръдния кош, по-рядко се наблюдава дифузна болка в костите. Прави се тест за индиректно натоварване на гръбначния стълб: лекарят натиска отгоре върху протегнатите ръце на пациента. При остеопороза пациентът усеща силна болка в гръбначния стълб. Понякога пациентите се оплакват от болка в тораколумбалния отдел на гръбначния стълб при рязко спускане от положение „на пръсти“.

Чести са оплакванията за намалена работоспособност, повишена умора, раздразнителност, възбуда, а понякога и оплаквания от депресивен характер.

Характерна особеност на протичането на остеопорозата е липсата на характерна клинична картина до развитието на значителни промени в плътността и архитектурата на костната тъкан, провокиращи развитието на остеопоротични фрактури.

Лечение на остеопороза

Лечението на остеопорозата зависи от стойността на t-критерия, определен чрез двуенергийна денситометрия, отразяващ броя на стандартните отклонения (SD) над и под средната стойност на пиковата костна маса при млади жени на възраст 30-35 години и наличието на остеопоротични фрактури.

Лечението на остеопорозата се разделя на три аспекта:

• етиотропен
• симптоматичен
• патогенетичен.

Етиотропното лечение на остеопорозата включва лечение на основното заболяване при вторична остеопороза и коригиране или спиране на ятрогенните лекарства за остеопороза. Методите на симптоматична терапия са задължителни при лечението и профилактиката на остеопорозата. Те включват различни училища, образователни програми, максимално въздействие върху модифицируеми рискови фактори, отказване от лоши навици, физически упражнения по специална програма, разработена за пациенти с остеопороза. При необходимост се обмисля възможността за носене на протектори за тазобедрени стави при хора с висок риск от развитие на фрактури на тазобедрената става (слаби хора, хора, които вече са имали фрактури на тазобедрената става в анамнезата си, които имат висока склонност към падания), дори ако тази група хора няма надеждно потвърдена диагноза остеопороза. Към тази група се включват и употребата на болкоуспокояващи в периоди на обостряне на болката, масаж, хирургични методи за лечение на тереломи. Редица автори приписват калциевата терапия на симптоматична терапия, без да отричат нейната безспорна превантивна стойност, особено в юношеска възраст, в периода на пиково формиране на костна маса.

Целта на патогенетичното лечение е възстановяване на нормалния процес на костно ремоделиране, включително потискане на повишената костна резорбция и стимулиране на намаленото костно образуване. Терапията на остеопорозата се провежда както като моно-, така и като комбинирана терапия, в зависимост от етиологията, тежестта на остеопорозата, соматичния статус.

Патогенетичната терапия включва приемане на следните лекарства:

• забавяне на костната резорбция: бифосфонати (алендронат, алендронат и витамин D, золедронова киселина), калцитонин, селективни модулатори на естрогенните рецептори, естрогени, естроген-прогестогенни лекарства, стронциев ранелат.
• предимно тези, които подобряват образуването на костна тъкан: паратиреоиден хормон, флуориди, анаболни стероиди, андрогени, растежен хормон, стронциев ранелат.
• с многостранен ефект върху костната тъкан: витамин D и неговите активни метаболити, остеогенон, осеин-хидроксиапатитен комплекс
• Калциеви соли: използват се като част от комбинирана терапия или за първична профилактика на остеопороза.