Болка в гръбначния стълб: причини, диагноза, лечение

Терминът „вертебрална болка“ не е точна медицинска диагноза. В клиничната практика той може да обхваща болка в шийния, гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, болка в нервните коренчета, фрактури на прешлените, инфекции на прешлените, метастатично заболяване, възпалително заболяване на гръбначния стълб или дори отразена болка от гърдите, корема и таза. Следователно, първата задача на лекаря не е да избере „най-доброто обезболяващо“, а да изясни какво точно пациентът има предвид под „прешлени“.

От гледна точка на кодирането, това оплакване също няма единен универсален код. В Международната класификация на болестите, 10-та редакция, болката в гърба е класифицирана в група M54, която включва, наред с други неща, болка във врата, ишиас, болка в кръста и болка в гръдния отдел на гръбначния стълб. Това отразява важен практически факт: местоположението и механизмът на болката трябва да бъдат изяснени, а не заменени с общ, ежедневен термин. [1]

В реалната амбулаторна практика повечето хора с болки в гърба не могат надеждно да идентифицират една-единствена, специфична анатомична структура като единствен източник на своите симптоми. Последните прегледи подчертават, че за по-голямата част от пациентите това е неспецифична мускулно-скелетна болка, чийто ход се влияе не само от гръбначните тъкани, но и от физическата активност, съня, стреса, очакванията на пациента, съпътстващите заболявания и социалните фактори. [2]

Това не прави болката „несериозна“. Напротив, болките в гърба остават водещата причина за инвалидност в световен мащаб. Според Световната здравна организация, болките в кръста са засегнали 619 милиона души през 2020 г. и се очаква този брой да нарасне до 843 милиона до 2050 г. Макар че не всички „болки в гръбначния стълб“ са ограничени до долната част на гърба, именно лумбалната област генерира по-голямата част от оплакванията и доказателствената база. [3]

Следователно, съвременният клиничен подход е най-добре да се изгради не около фразата „прешлените болят“, а около пет въпроса: има ли признаци на опасна причина? Има ли неврологичен дефицит? Дали картината показва фрактура, инфекция или тумор? Прилича ли болката на възпаление? Дали е неспецифична мускулно-скелетна болка, която изисква предимно компетентно консервативно лечение? Тази логика е в основата на съвременните препоръки за болки в гърба и спондилоартрит. [4]

Таблица 1. Какво може да се крие зад оплакването за „гръбначна болка“

Клинична група	Какво обикновено се има предвид
Неспецифична болка в гърба	Синдром на мускулно-скелетна и фасетна болка, без опасна структурна причина
Радикуларна болка	Компресия или дразнене на нервно коренче с облъчване към ръката или крака
Фрактура на прешлена	Най-често това е остеопоротична или травматична компресионна фрактура.
Инфекция на гръбначния стълб	Вертебрален остеомиелит, спондилодисцит, епидурален абсцес
Туморна лезия	Метастази в гръбначния стълб, компресия на гръбначния мозък
Възпалително заболяване	Аксиален спондилоартрит
Пренасочена болка	Източник извън гръбначния стълб

Източници за таблицата. [5]

Основните причини и как обикновено се проявяват

Най-често срещаният сценарий е неспецифична болка в гърба. Тя може да се засили след неудобни пози, продължително седене, навеждане, вдигане на тежки предмети или необичайна физическа активност, но пациентът няма убедителни признаци за фрактура, инфекция, рак или значителен неврологичен дефицит. Съвременните прегледи подчертават, че в този сценарий опитът да се открие един „счупен прешлен“ на рентгенова снимка обикновено е безполезен и често води до свръхдиагностика. [6]

Втората често срещана причина е радикуларна болка. В този случай пациентът може да опише не само локализирана болка в гърба, но и пронизваща болка, изтръпване, мравучкане или слабост надолу по ръката или крака. Насоките, базирани на доказателства, за болки в долната част на гърба разглеждат тези случаи поотделно, тъй като подчертават важността на неврологичен преглед, а образната диагностика става подходяща, ако симптомите продължават, прогресират или се обмисля инвазивно лечение. [7]

Ако говорим за истинска „вертебрална“ болка, една от ключовите причини е компресионна фрактура на прешлените. Това е особено вярно при възрастни хора, при пациенти с остеопороза, с продължителна употреба на глюкокортикостероиди и дори след лека травма. Настоящите насоки на Националната група по остеопороза на Обединеното кралство подчертават, че такива фрактури могат да причинят остра и хронична болка, намален ръст, деформация на гръбначния стълб, нарушена функция и намалено качество на живот. [8]

Спиналната инфекция е по-рядка, но клинично по-сериозна. Американското дружество по инфекциозни болести препоръчва да се подозира вертебрален остеомиелит при пациенти с нова или влошаваща се болка в гърба или врата, придружена от треска, повишена скорост на утаяване на еритроцитите или С-реактивен протеин, бактериемия или инфекциозен ендокардит. Важно е да се отбележи, че треската не винаги е налице и забавянето на диагнозата може да доведе до сепсис или необратимо увреждане на гръбначния мозък. [9]

Друга критична причина е метастатичното заболяване на гръбначния стълб и метастатичното притискане на гръбначния мозък. Националният институт за високи постижения в здравеопазването и грижите на Обединеното кралство класифицира като предупредителни признаци силната, персистираща болка в гърба, прогресивната болка, болката, която се влошава при кашляне, кихане или напъване, нощната болка, локализираната чувствителност, както и нарушенията в походката, слабостта, изтръпването, радикуларната болка и дисфункцията на пикочния мехур или червата. При пациент с настоящ или предишен рак, това състояние изисква спешно онкологично насочване. [10]

Накрая, възпалителната болка в гърба, свързана с аксиален спондилит, представлява отделна група. Националният институт за здравеопазване и високи постижения в грижите препоръчва да се има предвид тази причина, ако болката е започнала преди 45-годишна възраст, продължава повече от 3 месеца и е съпроводена с характеристики на възпалителен фенотип: събуждане посред нощ, болка в седалището, подобрение при движение, добър отговор на нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и наличие на псориазис, ентезит, артрит или фамилна анамнеза. Важно е да се помни, че това състояние се среща и при жени и при пациенти с отрицателен резултат от тест за човешки левкоцитен антиген B27. [11]

Таблица 2. Чести причини за болка в прешлените и клинични признаци

Причина	За какво да внимавате
Неспецифична болка	Връзка с натоварването, движението, стойката, без тежки системни симптоми
Радикуларна болка	Облъчване, изтръпване, мравучкане, слабост
Остеопоротична фрактура	Възраст, остеопороза, стероиди, болка след леко натоварване
Инфекция на гръбначния стълб	Треска не винаги е налице, но възпалителните маркери, бактериемията и имунните рискови фактори са важни.
Метастази	Анамнеза за рак, нощна болка, прогресия, локална чувствителност
Компресия на гръбначния мозък	Слабост, нарушения на походката, тазови нарушения, сензорни нарушения
Аксиален спондилоартрит	Ранна възраст, сутрешна скованост, облекчаваща се от движение, нощни събуждания

Източници за таблицата. [12]

Червени знаци и кога е необходима спешна помощ

Не всички болки в гърба са опасни, но лекарят винаги трябва първо да изключи малка група от наистина заплашителни състояния. Съвременните препоръки за болки в гърба са структурирани точно по следния начин: първо се извършва оценка на риска, след което се обсъждат облекчаване на болката, упражнения и ограничения в начина на живот. За потребителя това означава едно просто правило: силната болка сама по себе си не винаги е признак на бедствие, но комбинацията от болка с определени допълнителни симптоми изисква бърза или спешна оценка. [13]

Една от най-опасните ситуации е синдромът на cauda equina. При съмнение, болката в долната част на гърба е съпроводена с уринарна дисфункция, тазови нарушения, изтръпване на перинеума, двустранни радикуларни симптоми или прогресивна слабост на краката. Американският колеж по радиология определя този сценарий като отделна опция за спешно образно изследване, а настоящите национални пътища за здравни грижи в Обединеното кралство изискват спешното ЯМР да се извърши възможно най-бързо, в идеалния случай в рамките на 4 часа от заявката. [14]

Ако човек има настоящ или предишен рак, нововъзникналата болка в гърба трябва да бъде оценена особено внимателно. Националният институт за високи постижения в здравеопазването и грижите класифицира признаците на възможни метастази в гръбначния мозък или компресия като продължителна или прогресираща болка, нощна болка, чувствителност при палпация, болка, която се влошава при кашляне и напъване, както и слабост, изтръпване, нарушения на походката и дисфункция на пикочния мехур или червата. Ако са налице симптоми на компресия, това се счита за онкологична спешност. [15]

Инфекцията на гръбначния стълб също не бива да се пренебрегва. Треска, захарен диабет, имуносупресия, вътресъдови катетри, скорошни инфекции, употреба на инжекционни наркотици, повишени възпалителни маркери и бактериемия повишават съмнението. Според Американското дружество по инфекциозни болести, новата или влошаваща се болка в гърба в тази ситуация налага целенасочено търсене на вертебрален остеомиелит. [16]

Признаците на фрактура включват напреднала възраст, остеопороза, намален ръст, кифоза, употреба на глюкокортикостероиди и внезапна болка след минимално натоварване. Признаците на възпалително заболяване на гръбначния стълб включват ранна възраст на начало, продължителност повече от 3 месеца, нощни събуждания, болка в седалището и подобрение при движение. И в двата случая грешка при първоначалния триаж води до продължително и неподходящо лечение. [17]

Таблица 3. Основни „червени флагове“ за болки в гърба

Знак	За какво да помислим
Задържане на урина, инконтиненция, изтръпване на перинеума	Синдром на Cauda equina
Слабост в краката, нарушена походка	Компресия на нервни структури или гръбначен мозък
Постоянна болка през нощта поради рак	Метастази в гръбначния стълб
Треска, бактериемия, висок С-реактивен протеин	Инфекция на гръбначния стълб
Старост, остеопороза, стероиди, минимална травма	Компресионна фрактура
Начало преди 45-годишна възраст, облекчава се от движение, нощни събуждания	Аксиален спондилоартрит
Локализирана остра болка с прогресия на симптомите	Специфична лезия на гръбначния стълб

Източници за таблицата. [18]

Диагностика

Диагнозата започва с анамнеза и физикален преглед, а не с рентгенова снимка. Лекарят уточнява специфичния регион на гръбначния стълб, продължителността на болката, връзката с движението, наличието на нощни събуждания, ирадиираща болка към крайниците, изтръпване, слабост, травма, рак, треска, загуба на тегло, псориазис, възпалително заболяване на червата, очни симптоми и лекарства, особено глюкокортикостероиди. Дори на този етап често става ясно дали болката е неспецифична или пациентът се нуждае от по-бърз и задълбочен преглед. [19]

При типична неусложнена болка в долната част на гърба, рутинната ранна образна диагностика обикновено не е необходима. Националният институт за здравеопазване и грижи за високи постижения изрично препоръчва да не се прави рутинна образна диагностика при неспециализирани грижи, а Американският колеж по радиология счита острата болка без „червени флагове“ за ситуация, при която първоначалната образна диагностика обикновено не е показана. Това е един от най-важните моменти в съвременната медицина, базирана на доказателства, за болки в гърба. [20]

Ако симптомите продължават или прогресират, логиката се променя. Американският колеж по радиология идентифицира отделен сценарий за пациент със субакутна или хронична болка, който остава кандидат за интервенция след приблизително 6 седмици оптимално консервативно лечение. В тази ситуация магнитно-резонансната томография става оправдана, тъй като резултатите от нея могат да променят стратегията на лечение. [21]

Ако се подозира гръбначна инфекция, Американското дружество по инфекциозни болести препоръчва неврологичен преглед, два комплекта кръвни култури, скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и ниво на С-реактивен протеин (CRP), както и магнитно-резонансна томография (ЯМР) на гръбначния стълб. Ако ЯМР не е наличен или е противопоказан, се разглеждат други методи, но той остава основният образен тест. [22]

Ако се подозира аксиален спондилоартрит, е необходимо и отделно изследване. Националният институт за здравеопазване и грижи за високи постижения препоръчва първо да се направи рентгенова снимка на сакроилиачната става. Ако това не потвърди сакроилеит или пациентът е скелетно незрял, се извършва магнитно-резонансна томография, използвайки протокола за възпалителна болка в гърба. Отрицателен тест за човешки левкоцитен антиген B27 и нормални възпалителни маркери сами по себе си не изключват диагнозата. [23]

Таблица 4. Какви прегледи са необходими в различни ситуации

Сценарий	Обикновено най-подходящата стъпка
Неусложнена болка без червени флагове	Преглед, оценка на риска, без ранна образна диагностика
Персистиращи или прогресиращи радикуларни симптоми	Магнитно-резонансна томография при промяна на тактиката
Съмнение за синдром на cauda equina	Спешна магнитно-резонансна томография
Подозирана инфекция	Хемокултури, възпалителни маркери, магнитно-резонансна томография
Подозирани метастази или компресия на гръбначния мозък	Спешна магнитно-резонансна томография
Подозирана възпалителна болка	Рентгенова снимка на сакроилиачните стави, след това магнитно-резонансна томография, ако е необходимо
Подозирана фрактура	Рентгенова снимка, компютърна томография, ако е необходимо

Източници за таблицата. [24]

Лечение

Лечението на болки в гърба не е универсално. При неспецифична мускулно-скелетна болка, основата на съвременните грижи остава обяснението на диагнозата, поддържането на активност, избягването на продължително почиване на легло и постепенната консервативна терапия. За хронична първична болка в долната част на гърба, Световната здравна организация препоръчва образователни програми, упражнения, определени физически методи, психологически подходи като когнитивно-поведенческа терапия и, ако е необходимо, лекарства, включително нестероидни противовъзпалителни средства, като част от холистичен план за лечение. [25]

Ако е необходимо медикаментозно лечение за неспецифична болка в долната част на гърба, Националният институт за здравеопазване и грижи предлага да се обмислят перорални нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) въз основа на стомашно-чревните, чернодробните, сърдечно-съдовите и бъбречните рискове, като се предписват в най-ниската ефективна доза и за най-кратък период. Не се препоръчва само парацетамол. Слабите опиоиди са приемливи само за остра болка, ако НСПВС са противопоказани, не се понасят или са били неефективни, а опиоидите не се препоръчват за хронична болка. [26]

Съществува и дълъг списък с неща, които не трябва да се правят рутинно. Националният институт за здравеопазване и грижи за високи постижения препоръчва да не се използват корсети и колани, тракция, акупунктура, ултразвук, транскутанна електрическа нервна стимулация, интерферентна терапия, габапентиноиди и антиепилептични лекарства при рутинна болка в долната част на гърба. Световната здравна организация специално предупреждава срещу рутинната употреба на опиоиди, лумбални ортези и някои пасивни техники при повечето пациенти с хронична първична болка. [27]

Ако причината е остеопоротична фрактура на прешлена, подходът се променя. Националната група по остеопороза в Обединеното кралство препоръчва употребата на обезболяващи средства за уста, редовен преглед на тяхната ефективност и странични ефекти, избягване на нестероидни противовъзпалителни лекарства при възрастни хора, когато е възможно, добавяне на лаксативи към опиоидната терапия, ранно въвеждане на упражнения за укрепване на екстензорите на гърба и задължителна вторична профилактика на рецидивиращи фрактури. Рутинното използване на вертебропластика и кифопластика за болезнени остеопоротични фрактури не се подкрепя като стандартна грижа. [28]

При вертебрален остеомиелит ключът не е облекчаването на болката, а навременната микробиологична проверка и антибактериалната терапия. Американското дружество по инфекциозни болести препоръчва, ако е възможно, да не се започва емпирична антибиотична терапия, докато не се потвърди микробиологична диагноза, освен ако пациентът не е със сепсис или неврологично влошаване. При повечето бактериални случаи общата продължителност на лечението обикновено е 6 седмици, а при бруцелоза - по-често 3 месеца. [29]

В случаи на спинални метастази и компресия на гръбначния мозък, времето е от съществено значение. Националният институт за високи постижения в здравеопазването и грижите (NIH) препоръчва спешно насочване към специализирана служба, спешно магнитно-резонансно изображение (MRI) и бързо вземане на решения относно кортикостероиди, лъчетерапия и хирургична декомпресия или стабилизация, както е показано. Подозрение за компресия с неврологични признаци се счита за онкологична спешност и хирургичната интервенция, ако е показана, трябва да е насочена към спиране или обръщане на неврологичното влошаване възможно най-рано. [30]

Ако болката е с възпалителен характер и се потвърди аксиален спондилоартрит, лечението отново е различно. Международните и британските насоки разглеждат упражненията и нестероидните противовъзпалителни лекарства като основна първа стъпка, а в случаи на висока активност и недостатъчен отговор се преминава към биологична терапия под наблюдението на ревматолог. Следователно, за такива пациенти основната цел на първичната медицинска помощ не е безкрайно приемане на обезболяващи, а навременно насочване към ревматолог. [31]

Таблица 5. Лечение в зависимост от причината

Ситуация	Основният подход
Неспецифична болка	Обяснение, активност, упражнения, краткосрочно симптоматично лечение
Радикуларна болка	Консервативна терапия; в случаи на тежък ишиас са възможни епидурални инжекции; ако са неуспешни и изображенията съответстват на клиничната картина, се обсъжда декомпресия.
Остеопоротична фрактура	Облекчаване на болката, ранна мобилизация, упражнения, предотвратяване на нови фрактури
Инфекция на гръбначния стълб	Култури, магнитно-резонансна томография, антибиотична терапия, понякога хирургическа намеса
Метастази и компресия	Спешна магнитно-резонансна томография, онкологично и неврохирургично насочване
Аксиален спондилоартрит	Физически упражнения, нестероидни противовъзпалителни лекарства, ревматологично лечение

Източници за таблицата. [32]

Таблица 6. Какво не трябва да се прави рутинно при често срещани неспецифични болки в гърба

Подход	Защо това не се счита за добра рутинна тактика
Ранна визуализация без предупредителни знаци	Не подобрява резултатите и често води до ненужни открития
Парацетамол като единствено лекарство	Липса на ефективност
Дългодействащи опиоиди	Рискът от вреда и зависимост надвишава очакваната полза
Габапентиноиди и антиепилептични лекарства	Не се препоръчва при обща болка в долната част на гърба
Корсети и колани	Не се препоръчва рутинно
Тракция, акупунктура, ултразвук, електрическа нервна стимулация	Не се поддържа като стандартна помощ
Дългосрочна почивка на легло	Затруднява възстановяването и поддържа хроничността

Източници за таблицата. [33]

Превенция и прогноза

Прогнозата зависи предимно от причината за болката. Много пациенти с неспецифична болка в гърба се подобряват с продължаваща активност и подходящо консервативно лечение, но рецидивите са чести. Последните прегледи подчертават, че основната грешка не е началото на болката, а по-скоро прекалено агресивните и неефективни лечения от страна на пациента и здравната система. [34]

Най-добрата превенция на повтарящи се епизоди на често срещана болка в кръста включва поддържане на физическа активност, контрол на теглото, спиране на тютюнопушенето, поддържане на съня и постепенно връщане към нормални дейности след обостряне. Световната здравна организация счита обучението за самообслужване и упражненията за важна част от дългосрочното лечение на хронична първична болка в кръста. [35]

Ако вече е настъпила фрактура на прешлен, превенцията трябва да бъде вторична и активна. Националната група по остеопороза на Обединеното кралство подчертава, че скорошната фрактура на прешлен означава висок непосредствен риск от по-нататъшни фрактури, така че пациентът не трябва да бъде оставян само на болкоуспокояващи. Необходими са оценка на риска, антиостеопорозна терапия, както е показано, и последващи грижи с услуги за превенция на фрактури. [36]

При инфекции и метастатични лезии прогнозата зависи от скоростта на разпознаване. Американското дружество по инфекциозни болести ясно заявява, че забавената диагноза на вертебралния остеомиелит може да доведе до сепсис и необратимо увреждане на гръбначния мозък. Националният институт за високи постижения в здравеопазването и грижите също така подчертава, че ранната диагностика на метастатичното компресиране на гръбначния мозък е от съществено значение за предотвратяване на неврологични увреждания и подобряване на резултатите. [37]

При хронична болка, съвременната прогноза се определя не само от образната диагностика, но и от целостта на грижите. Световната здравна организация подчертава, че грижите трябва да бъдат персонализирани, нестигматизиращи, координирани и да отчитат физически, психологически и социални фактори. За пациента това означава, че добър дългосрочен резултат често се постига не с еднократна инжекция или процедура, а с добре разработена програма за грижи. [38]

Често задавани въпроси

„Болката в прешлените“ винаги ли означава, че боли костта?
Не. Най-често пациентите описват неспецифичната болка в гърба по този начин, при който е невъзможно надеждно да се докаже, че източникът е локализиран конкретно в прешленната кост. Въпреки това, при фрактура, инфекция или метастатичен процес, болката наистина може да е свързана с прешлена като структура.

Трябва ли да се извърши ЯМР незабавно?
Обикновено не, освен ако няма предупредителни знаци. Рутинното ранно образно изследване за необичайна болка в долната част на гърба без предупредителни признаци не се препоръчва. Изключенията включват предполагаем синдром на cauda equina, инфекция, метастатично заболяване, компресия на гръбначния мозък и някои други специфични ситуации. [39]

Кои симптоми са особено опасни?
Най-тревожните са дисфункция на уринирането или червата, изтръпване на перинеума, слабост на краката, нарушена походка, висока температура, анамнеза за рак, постоянна болка през нощта и бързо прогресиране на симптомите. Тази комбинация изисква спешен преглед. [40]

Могат ли болкоуспокояващите да се използват само за лечение?
При често срещана, неспецифична болка, лекарствата сами по себе си рядко решават проблема напълно. Настоящите препоръки наблягат на активност, упражнения и обучение и едва след това на ограничената употреба на лекарства. В случай на фрактура, инфекция, тумор или възпалително заболяване, болкоуспокояващите сами по себе си са още по-недостатъчни. [41]

Помагат ли корсетите, акупунктурата и електротерапията на всички?
Не. За обикновена болка в кръста, подобни методи не се препоръчват рутинно от настоящите насоки. Възможни са изключения в определени индивидуални случаи, но те не се считат за стандарт от първа линия. [42]

Кога трябва да се има предвид възпалително заболяване на гръбначния стълб?
Когато болката започва в ранна възраст, продължава повече от 3 месеца, събужда ви през нощта, облекчава се при движение и реагира добре на нестероидни противовъзпалителни лекарства, особено ако имате псориазис, увеит, ентезит или фамилна анамнеза. В тази ситуация е необходим ревматологичен подход, а не само лечение на болката. [43]

Ключови моменти от експертите

Кристофър Махер, професор в Училището по обществено здраве към Университета в Сидни и директор на Института за мускулно-скелетно здраве, постоянно подчертава ключова съвременна тема при болките в гърба: на пациентите твърде често се предписват неподходящи грижи, включително прекомерна образна диагностика, опиоиди, инжекции и хирургическа намеса, докато при неспецифична болка трябва да се даде приоритет на активната рехабилитация и интервенциите с доказана полза. Неговата позиция съвпада добре с прегледа на The Lancet за нискобюджетните грижи при болки в кръста. [44]

Рейчъл Бухбиндер, ревматолог, клиничен епидемиолог, старши главен изследовател и професор в университета Монаш, подчертава, че ключовият проблем в съвременното лечение на болки в гърба е не само разпространението на симптома, но и епидемията от свръхдиагностициране и прекомерно лечение. Нейната работа и позиция в международните прегледи наблягат на намаляването на нискостойностните грижи и преминаването към основани на доказателства, поетапни и рентабилни подходи. [45]

Д-р Ели Бербари, специалист по инфекциозни болести, председател на отделението по инфекциозни болести в клиниката Майо в Минесота и един от ключовите автори на насоките на Американското дружество по инфекциозни болести относно вертебралния остеомиелит, обръща внимание на важен момент относно болката в гръбначния стълб: постоянната или влошаваща се болка в гърба, придружена от треска, повишени възпалителни маркери или бактериемия, не трябва автоматично да се отхвърля като обикновена болка в гърба. В тази област цената на забавената диагноза е особено висока. [46]

София Рамиро, ревматолог, съавтор на актуализираните международни насоки за аксиален спондилоартрит и гостуващ професор в Медицинския факултет „Нова“ в Лисабон, представя друг ключов момент: възпалителната болка в гърба трябва да бъде разпозната рано, защото „обикновената болка в гърба“ понякога маскира хронично възпалително заболяване, което изисква напълно различни диагностични и терапевтични решения от механичната болка. [47]

Заключение

„Болката в гръбначния стълб“ не е самостоятелно заболяване, а оплакване, което най-често маскира неспецифична мускулно-скелетна болка, но може да бъде причинено и от фрактура, инфекция, метастатична лезия, компресия на гръбначния мозък или възпалително заболяване на гръбначния стълб. Съвременният, подходящ подход започва с клиничен триаж на риска, а не с автоматично назначаване на образна диагностика или процедури. Рутинната образна диагностика без предупредителни признаци обикновено е ненужна, докато неврологичните дефицити, ракът, треската, тазовите нарушения и прогресиращата нощна болка изискват бърза оценка. Лечението трябва да се определя от причината: при неспецифична болка акцентът е върху активността и консервативните грижи; при фрактури е важна вторичната превенция; при инфекция е необходима микробиологична проверка и антибиотици; при метастази е необходимо спешно онкологично насочване; а при възпалителна болка - ревматологична оценка. [48]